盧層層,石 晶,馬 欣,季 玲

(1.石河子大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院,新疆 石河子 832000；2.石河子大學醫(yī)學院，新疆 石河子 832010)

氣管插管是救治嚴重呼吸衰竭患者的一種呼吸支持療法，為呼吸道通暢、通氣供氧、呼吸道吸引等提供最佳條件，是搶救呼吸功能障礙患者的重要措施。氣管插管非計劃性拔管(UEE)一旦發(fā)生可引起窒息、支氣管痙攣、吸入性肺炎等多種嚴重并發(fā)癥[1]，且延長住院時間及增加患者死亡率[2]。國外UEE發(fā)生率為3.0%～16.0%[3]，國內(nèi)為4.5%～22.1%[4]，而UEE發(fā)生率是護理質(zhì)量的敏感指標之一，如何有效保障患者安全是臨床護理工作的重點。失效模式與效應分析(FMEA)是通過設置假定、分析原因、制定應對措施，對可能發(fā)生的臨床風險進行預防的前瞻性的風險管理模式，能夠提高臨床治療和護理質(zhì)量[5]。目前，大部分研究是針對UEE發(fā)生原因制定措施的防范管理，是在事件發(fā)生后的一種防范管理模式，忽略了自身機制設計的安全性預防及流程上的錯誤。本研究對470例氣管插管患者采用FMEA模式進行護理，效果良好，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料:本次研究經(jīng)過調(diào)查醫(yī)院倫理委員會同意，選取2018年1月～2019年12月期間在院住院接受氣管插管的患者為研究對象。納入標準：住院期間行氣管插管患者。排除標準：氣管插管時間<1 h的患者。共納入患者1 048例，以2018年1月～2018年12月的578例為對照組，以2019年1月～2010年12月的470例為觀察組，兩組患者在年齡、住院天數(shù)、性別、氣管插管類型比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2研究方法：對照組按照氣管插管的常規(guī)方法進行護理，包括使用評估表評估氣管插管非計劃性拔管風險；有效固定氣管插管；遵醫(yī)囑實施鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛；遵醫(yī)囑實施適當約束；責任護士加強巡視，對意識清醒患者行健康宣教等[6-8]。觀察組采取FMEA模式對可能造成UEE因素進行分析，找出失效原因，制定并實施針對性干預方案。

1.2.1確定主題：改善UEE預防措施，降低UEE發(fā)生率，提高護理質(zhì)量，確?；颊甙踩?/p>

1.2.2組建FMEA團隊及培訓：由4名副主任護師、6名主管護師及5名護師共15人組成FMEA小組。2名副主任護師負責研究方法的組織指導，其他人員負責實施、記錄。團隊成員年齡30～53 歲，平均(38.4±19.3)歲；工作年限5～33年，平均(18.7±11.1)年。開展研究前，對小組進行 FMEA 相關知識培訓，內(nèi)容涉及FMEA概述、FMEA類型、FMEA實施步驟、FMEA在護理質(zhì)量改善項目中的應用等。

1.2.3繪制流程圖，確定失效模式：通過查詢病歷，收集UEE患者的詳細資料，在FMEA小組分析討論的基礎上，依據(jù)氣管插管前、插管中及插管后制定流程圖，依次為患者評估→準備用物→氣管插管→固定→插管后的護理：風險評估、執(zhí)行氣管插管相關醫(yī)囑、氣管插管監(jiān)測。

1.2.4查找潛在原因，進行風險分析：通過廣泛查閱國內(nèi)外的相關文獻資料，掌握可能存在風險的地方，并結(jié)合患者的實際情況，將氣管插管前、插管中、插管后期的各個操作流程輸入FMEA風險分析表，由FMEA小組成員結(jié)合實際情況并反復討論分析所有可能存在的風險，列出可能的失效模式表單，并根據(jù)發(fā)生頻率(O)，失效檢驗難度(D)和嚴重程度(S)3個因子，計算RPN值，評估每個失效模式的影響。RPN值越大，代表流程中最需要改善的部分，RPN值越小，對流程的影響較小。其中發(fā)生頻率(O)的計算依據(jù)為現(xiàn)況調(diào)查資料；失效檢驗難度(D)和嚴重程度(S)由小組成員共同商定，每個因子1～10分賦分。最終分析結(jié)果歸納為評估UEE風險；遵醫(yī)囑實施陣痛、鎮(zhèn)靜；預防延遲拔管；氣管插管固定；約束管理5個失效模式，根據(jù)RPN值確定改進項目、輕重緩急程度，制定改善方案，見表2。

表2 UEE發(fā)生的FMEA

1.3質(zhì)量控制

1.3.1實施前科室人員培訓：在改善方案實施前，對所涉及科室全體護理人員進行為期 1 個月的培訓，以科室集中授課、發(fā)放書籍、臨床示教及視頻教學等形式，由科室護士長負責，保證每位護理人員能夠熟練掌握UEE的預防及基于 FMEA 管理模式構(gòu)建的UEE改善方案，全部護理人員培訓合格后進行干預。

1.3.2實施過程：FMEA小組成員采用現(xiàn)場觀察與考核相結(jié)合的方式監(jiān)控實施情況并做好記錄。UEE發(fā)生要求科室按要求主動上報，F(xiàn)MEA分析小組成員不定期抽查上報情況，減少瞞報，確保數(shù)據(jù)準確性。

1.3.3資料整理過程：采用雙人錄入數(shù)據(jù)、核查，并建立邏輯核查，剔除邏輯錯誤數(shù)據(jù)。對于雙錄入不一致的數(shù)據(jù)，對照原始數(shù)據(jù)進行核對。

1.4效果評價：兩組患者氣管插管期間，從以下兩個方面進行評價。①RPN評分：分析所選患者情況，總結(jié)發(fā)生UEE的護理特點，并經(jīng)過FMEA小組全體成員的討論來確定5個失效模式及其RPN評分；②UEE發(fā)生率：實施FMEA管理后發(fā)生UEE例數(shù)進行效果評價。

2 結(jié)果

2.1兩組失效模式的RPN值比較:由FMEA小組成員進行評分，與實施前的RPN值相比，F(xiàn)MEA實施后其RPN值明顯降低，兩組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。見表3。

表3 兩組失效模式的RPN值比較

2.2兩組UEE發(fā)生率比較：UEE發(fā)生率由實施前的1.56%(9/578)降低至實施后的0.85%(4/470)，兩組差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.693,P<0.05)。

3 討論

本研究觀察組運用FMEA理論，采用量化的方法找尋待解決的問題，首先梳理問題，預見性地排除流程中的失效環(huán)節(jié)，并找出最需要改善的環(huán)節(jié)。通過FMEA分析團隊的現(xiàn)況調(diào)查及分析，在查閱文獻資料了解UEE風險的基礎上，根據(jù)繪制的流程圖，找出存在的失效模式及根本原因，并針對這些失效模式制定相應的整改方案，一一落實，極大避免或消除風險。結(jié)果顯示，觀察組5個失效模式的RPN值顯著低于對照組，且觀察組非計劃拔管發(fā)生率顯著低于對照組，說明對失效原因的應對方案能夠降低氣管插管患者非計劃拔管的發(fā)生風險及其實際發(fā)生率。綜上所述，F(xiàn)MEA方法使用后，充分發(fā)揮FMEA的前瞻性和重視整個流程的優(yōu)勢，只要確定危險因素并制定和實施相應的預防策略，大多數(shù)UEE是可以預防的，包括正確的評估、實施鎮(zhèn)靜、妥善固定、合理約束、患者密切監(jiān)護以及安全護理程序的培訓，同時也需注重安全文化的建設[12]。但這種方法仍然存在局限：FMEA中采用RPN值量化研究，失效檢驗難度、嚴重程度是由小組成員主觀判斷來決定，可能會導致主觀偏倚。關于UEE的研究還有很多問題，需要多中心、大樣本研究開發(fā)UEE的高特異性風險評估工具，通過使用統(tǒng)計建模技術選擇護士的教育和經(jīng)驗，未來的隨機試驗需要進一步研究鎮(zhèn)靜或撤機方案對預防自拔管的影響，而氣管插管固定材料或方法在預防拔管方面的有效性還需要在臨床環(huán)境中建立。