白圓圓

(天津市寶坻區(qū)人民醫(yī)院，天津 301800)

椎管內(nèi)麻醉作為臨床外科手術中最為多見的麻醉方式，其中多選擇舒芬太尼進行麻醉前鎮(zhèn)痛，因其具備較強的鎮(zhèn)痛作用，且起效較為快速，被廣泛運用于臨床，但實際工作中發(fā)現(xiàn)舒芬太尼預注射后極易引發(fā)惡心嘔吐，直接影響麻醉結果，受到醫(yī)療界重點關注[1]。近些年，隨著老齡化程度的不斷加深，導致我國下肢骨折的發(fā)生率明顯升高，臨床多選擇手術方式進行治療，可有效減輕相關癥狀，改善活動受限狀況。但研究指出，老年患者圍術期使用阿片類藥物引起的惡心嘔吐發(fā)生率較高，一旦發(fā)生后不僅給患者帶來一定痛苦，同時增加應激反應發(fā)生的風險，甚至對傷口造成污染，對手術結果產(chǎn)生影響，嚴重者還可引起反流誤吸甚至導致窒息，直接危及生命安全[2]。隨著相關報道不斷深入分析，提出鹽酸納美芬聯(lián)合多拉司瓊在預防惡心嘔吐中效果明顯，但臨床報道較少。本研究選擇240例老年下肢骨折患者，分析鹽酸納美芬聯(lián)合多拉司瓊預防老年下肢骨折手術椎管內(nèi)麻醉前鎮(zhèn)痛誘發(fā)惡心嘔吐的價值，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料:選擇2018年1月～2020年4月我院收治的240例老年下肢骨折患者，依據(jù)隨機數(shù)字表法分成四組各60例。生理鹽水組(C組)男35例，女25例，年齡65～89歲，平均(73.69±1.25)歲，體重指數(shù)24～28 kg/m2，平均(26.58±0.33)kg/m2；多拉司瓊組(D組)男33例，女27例，年齡65～89歲，平均(73.77±1.20)歲，體重指數(shù)23～29 kg/m2，平均(26.91±0.38)kg/m2；鹽酸鈉美芬組(N組)男32例，女28例，年齡65～89歲，平均(73.25±1.17)歲，體重指數(shù)23～28 kg/m2，平均(26.43±0.37)kg/m2；鹽酸納美芬聯(lián)合多拉司瓊組(ND組)男30例，女30例，年齡65～89歲，平均(73.10±1.27)歲，體重指數(shù)24～28 kg/m2，平均(26.66±0.35)kg/m2。四組基本資料相比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，本研究經(jīng)過本院醫(yī)學倫理委員會同意。納入標準[3]：①符合疾病診斷標準，經(jīng)過影像學檢查確診；②美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)Ⅱ級或Ⅲ級；③患者與家屬簽訂知情書。剔除標準：①存在椎管內(nèi)穿刺禁忌；②合并消化系統(tǒng)疾病、精神類疾病、嚴重心血管疾病、凝血功能障礙、肝腎疾病者；③存在暈動史、家族遺傳病史、吸煙史。

1.2方法:所有患者接受下肢骨折手術，入室后常規(guī)監(jiān)測血壓、ECG和SpO2，面罩吸氧，開放上肢靜脈通路。C組給予2 ml生理鹽水(吉林省廣春藥業(yè)有限公司，國藥準字H22022054，500 ml)，D組給予12.5 mg多拉司瓊(遼寧海思科制藥有限公司，國藥準字H20110068，1 ml∶12.5 mg)，N組給予20 μg鹽酸納美芬(靈寶市豫西藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20080805，1 ml∶0.1 mg)，ND組給予鹽酸納美芬20 μg和多拉司瓊12.5 mg行預處理。10 min后四組均靜脈注射0.15 μg/kg舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20054171，1 ml∶50 μg)，觀察5 min記錄惡心嘔吐發(fā)生情況，再行椎管內(nèi)麻醉。

1.3觀察指標:①評價四組惡心嘔吐的發(fā)生率情況:輕微惡心，但未出現(xiàn)嘔吐是Ⅰ度；中度惡心，24 h嘔吐1次是Ⅱ度；中度惡心，24 h嘔吐次數(shù)2～3次是Ⅲ度；嚴重惡心，24 h嘔吐次數(shù)>3次是Ⅳ度[4]。②對四組術后1 d、術后2 d的疼痛程度進行測評:選擇視覺模擬量表(VAS)評分表調(diào)查，0分為無痛；0～3分為輕度，可忍受；4～6分為中度，可忍受；7～10分為重度，難以忍受。③手術前、手術后1周進行生存質量(QOL)、抑郁自評量表(SDS)、焦慮自評量表(SAS)評分調(diào)查：其中QOL評分：滿分60分，<20分生存質量差，20～50分一般，51～60分良好；SDS評分：滿分<50分為無抑郁，50～60分為輕度，61～70分為中度，>70分為嚴重；SAS評分：滿分<50分為無焦慮，50～60分為輕度；61～70分為中度；>70分為嚴重[5]。

1.4統(tǒng)計學分析:中選擇SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行t檢驗、χ2檢驗、方差分析。

2 結果

2.1四組患者惡心嘔吐發(fā)生率對比:干預后，C組惡心嘔吐發(fā)生率高于其他三組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；D組和N組惡心嘔吐發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；ND組的發(fā)生率低于C組、D組、N組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 四組惡心嘔吐發(fā)生率對比[n(%)，n=60]

2.2四組患者不同時間點的VAS評分對比：術后1 d、術后2 d時四組患者在VAS評分上差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 四組患者不同時間點的VAS評分對比分,n=60)

2.3四組患者手術前、手術后QOL、SDS、SAS評分對比：手術前四組的QOL、SDS、SAS評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；手術后ND組的QOL評分高于C組、D組、N組，SDS、SAS評分低于C組、D組、N組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 四組手術前、后QOL、SDS、SAS評分對比分,n=60)

3 討論

惡心嘔吐作為一種多中樞系統(tǒng)、多神經(jīng)遞質參與的一系列軀體與內(nèi)臟反應，其中阿片類止痛藥通過刺激第四腦室底部化學受體觸發(fā)帶，刺激延髓嘔吐中樞，形成惡心嘔吐。而長時間的惡心嘔吐可能導致患者腹內(nèi)壓力不斷增加，容易引發(fā)電解質紊亂、脫水、堿中毒現(xiàn)象，嚴重者甚至死亡[6]。由此可以看出圍術期的惡心嘔吐可能為患者帶來生理、心理方面的痛苦，增加圍術期各類并發(fā)癥的發(fā)生率，因而減低或者預防惡心嘔吐的發(fā)生十分必要。

近些年，隨著醫(yī)療水平的進步發(fā)展，臨床發(fā)現(xiàn)鹽酸納美芬聯(lián)合多拉司瓊在預防舒芬太尼引起的惡心嘔吐上療效顯著，但相關報道較少。本研究選擇240例老年下肢骨折患者進行試驗觀察，結果顯示ND組惡心嘔吐的發(fā)生率低于C組、D組、N組，且手術后ND組的QOL、SDS、SAS評分優(yōu)于C組、D組、N組(P<0.05)；四組術后1 d、術后2 d的VAS評分相比無差異，提示ND組可明顯減低惡心嘔吐的發(fā)生率，且不會對手術鎮(zhèn)痛效果造成影響，患者術后生存質量明顯提升，同時有效清除其負性情緒，為患者術后快速康復提供保障。經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)，多拉司瓊作為5-羥色胺(5-HT)3受體拮抗劑存在一定選擇性，能夠對患者周邊迷走神經(jīng)末梢5-HT3受體、中樞化學感受區(qū)發(fā)揮拮抗作用，同時切斷椎管內(nèi)麻醉前鎮(zhèn)痛導致的小腸5-HT3產(chǎn)生，促進迷走神經(jīng)傳入神經(jīng)興奮，抑制嘔吐反射，達到鎮(zhèn)吐效果[7]。但單一使用多拉司瓊的效果并不理想，難以快速減少患者24 h的嘔吐次數(shù)，因此難以有效穩(wěn)定患者情緒，無法快速改善預后。而鹽酸納美芬作為新型阿片受體拮抗劑，能夠與各亞型阿片受體發(fā)生結合反應，尤其是與μ受體的親和力較強，同時可有效切斷內(nèi)外源性阿片類物質，積極控制患者機體的內(nèi)分泌、神經(jīng)、呼吸等多個系統(tǒng)，與多拉司瓊聯(lián)合使用后的鎮(zhèn)吐效果更明顯。另外鹽酸納美芬可提升阿片受體激動劑的鎮(zhèn)痛作用，同時可抵抗部分阿片類物質引發(fā)的神經(jīng)毒性作用，進而減低惡心嘔吐的發(fā)生率[8]。因此從本研究結果中看出，ND組惡心嘔吐的發(fā)生率更低，且術后不同時間點的VAS評分與其他組相比無差異，說明聯(lián)合用藥并不會影響鎮(zhèn)痛作用，還可預防惡心嘔吐的發(fā)生率。

綜上所述，聯(lián)合預注鹽酸納美芬和多拉司瓊對舒芬太尼誘發(fā)的惡心嘔吐的抑制效果更好，且不會影響鎮(zhèn)痛效果，同時緩解負性情緒，提升生存質量。