章 智

(莆田市第一醫(yī)院，福建 莆田 351100)

2型糖尿病(T2DM)是一種高發(fā)性內分泌代謝性疾病，患者伴有特征性病理變化，其發(fā)病因素復雜，由于胰島素量的分泌減少、胰島素抵抗等情況導致血糖持續(xù)慢性升高[1]。臨床治療該種病癥時，以口服降糖藥物作為治療基礎方案，其中二甲雙胍自臨床應用并長時間實踐，降糖作用良好、價格成本低、不良反應少，被推薦為一線用藥[2]。但疾病進展及胰島惡化時，僅采用降糖藥物，降糖效果欠佳，尤其是部分患者病情進展及不斷惡化，胰島素抵抗現象出現以及胰島素的分泌能力缺陷，僅口服藥物會增加體質量及低血糖等發(fā)生風險[3]。近年來，臨床常聯合口服藥物與胰島素作為疾病治療方案，對基礎胰島素無法實現血糖控制效果時，改為預混胰島素聯合治療。但兩者聯合是否能改善胰島素抵抗，或能提高降糖效果，臨床鮮有報道。本研究探討兩藥降糖效果及對胰島功能的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料：80例T2DM患者在2018年1月～2020年6月期間到院就診。分組法采用摸球法，對照組40例，男23例，女17例；年齡40～72歲，平均(52.84±4.15)歲；病程1～15歲，平均(8.86±2.48)年；觀察組40例，男25例，女15例；年齡40～72歲，平均(53.15±4.20)歲；病程1～15年，平均(9.01±2.52)年；兩組患者基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入標準及排出標準：納入標準：①入組對象符合文獻指南標準[4]；②近4周未服用抗高血糖或影響血糖波動的藥物；③對研究納入的藥物無過敏癥；④對研究目的、事項等知情，簽署同意書。排除標準： ①合并糖尿病重度且急性并發(fā)癥；②糖尿病腎病、神經病變者；③酗酒或藥物依賴史；④妊娠或哺乳期女性。倫理要求：研究無倫理糾紛，遵循臨床研究的透明、公開、實事求是的原則，符合醫(yī)學倫理委員會審批標準。

1.3方法：對照組：二甲雙胍(中美上海施貴寶，國藥準字H20023371)，口服200 mg/次，3次/d；觀察組：二甲雙胍用藥情況同對照組，預混胰島素(優(yōu)泌林70/30，禮來蘇州制藥，國藥準字J20170018)0.3～0.4 U/kg，餐前注射，采用優(yōu)伴筆[Eli lilly and Company Pharmaceutical Delivery Systems，國食藥監(jiān)械(進)字2014第2543766號]，2次/d，根據血糖波動調整劑量。兩組連續(xù)干預3個月。

1.4觀察指標：①血糖值監(jiān)測：采集血液標本，葡萄氧化酶測定空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2 hPG)，高效相色譜法檢測糖化血紅蛋白(HbA1C)；②血糖達標：HbA1c、FPG、2 hPG各含量值分別低于7.0%及7.0 mmol/L、10.0 mmol/L；③胰島素抵抗：胰島素抵抗指數(HOMA-IR)：-Ln[FPG×空腹血清胰島素(FINS)]，HOMA-IR≥2.69；胰島β細胞(HOMA-β)：計算公式：20×FINS/(FINS-3.5)；④統(tǒng)計不良事件發(fā)生病例。

2 結果

2.1兩組血糖控制比較：觀察組HbA1c、FPG、2 hPG達標率分別高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組血糖控制比較[n(%),n=40]

2.2兩組血糖值比較：兩組治療前血糖值比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療后患者的血糖值得以有效控制，且觀察組控制顯著，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組血糖水平比較

2.3兩組胰島功能比較：兩組治療前胰島功能比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療后胰島功能得以有效改善，且觀察組改善顯著，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組胰島功能比較

2.4兩組不良事件比較：觀察組低血糖1例，胃腸道不適2例，占比7.50%；對照組低血糖2例，胃腸道不適2例，1例頭暈，占比12.50%；差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.556，P=0.456)。

3 討論

近年來，隨著人們生活水平及行為方式的改變，T2DM患病率明顯升高，其帶來的嚴重并發(fā)癥明顯危及患者的生命安全。當前飲食調控、藥物服用等是其主要手段，但血糖調節(jié)效果欠佳，臨床應用受限。二甲雙胍是在1957年初次用于降糖治療，臨床實踐歷經多年，其降糖效果經大量資料得以證實，并獲得醫(yī)師認可，具有不良反應少、價格成本低等優(yōu)勢，成為關于此病指南推薦的一線用藥[5-6]。該藥物適用于肥胖型患者，可阻斷機體腸道吸收糖分的過程以及肝糖原的降解途徑，增強機體外周組織攝取葡萄糖的能力，起到降糖作用；同時也能提高機體外周組織對胰島素的敏感性，增強胰島素的反應性，促使其分泌，使血糖水平得以有效控制[7]。但該藥物存在明顯的劑量依賴性，長期應用會產生耐藥性，且使用劑量增加，隨之而來的是與藥物有關的不良反應得以大幅度提高。由于疾病發(fā)生時間延長，病程進展，口服藥物使血糖控制不佳等原因，胰島素注射成為控制患者血糖的重要方法。預混胰島素是短效與中效的胰島素混合制作而成，在提供基礎人體必需的基礎胰島素時，也能提供餐時的胰島素，減少患者治療時的注射次數[8]。通過人體注射，降糖平穩(wěn)、快速、安全，可提高人體攝取及利用血液內的葡萄糖能力，增強血糖控制效果。

本研究觀察組HbA1c、FPG、2 hPG達標率分別高于對照組治療3個月后的上述血糖指標得以有效改善，且明顯高于對照組。劉佳等[9]報道中，兩藥聯合治療12周后的HbA1c、FPG、2 hPG分別為(6.73±0.80)%、(6.45±0.81)mmol/L、(8.04±1.03)mmol/L，且低于二甲雙胍單獨使用控制值(7.40±0.91)%、(7.73±0.96)mmol/L、(9.25±1.52)mmol/L，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。徐芬娟等[10]報道指出，預混胰島素與口服降糖藥物相聯合，能增加胰島素敏感性，且以二甲雙胍聯合使用降糖效果更佳，使用劑量少。推測采用二甲雙胍，可提高人體對糖分的攝取敏感性，有效調控葡萄糖的輸出、轉化能力，阻斷糖原分解途徑，提高血糖調控效果。并在此基礎上采用預混胰島素，補充機體所缺乏的胰島素量，外源性補充該物質，促進機體對其分泌功能，操作簡單方便，二者相互補救，優(yōu)勢互補，以此能提高人體的血糖控制效果。

T2DM持續(xù)緩慢進展過程中，胰島β細胞功能障礙占據著不容忽視的地位，若其功能受損，使胰島素的分泌功能受到負面影響，導致血糖波動異常，餐后血糖值在短時間內快速升高。同時該細胞功能異常，造成可逆性功能受損，降低對血糖的反應力，影響胰島素的分泌功能。另外胰島素抵抗作為本病發(fā)生、進展的重要病理基礎，阻礙胰島素的分泌，使其合成受限，造成血糖控制不佳。其中胰島素抵抗、β細胞功能均能反映胰島素的分泌、合成功能，前者能直接表明人體胰島素的抵抗程度，間接性表達胰島素的敏感性，其值越高，胰島素分泌越差，血糖值升高越明顯；后者具備胰島素分泌調節(jié)的能力，其值越低，說明胰島素分泌差，其含量不足，加重病情。本研究顯示，觀察組治療3個月后的胰島素得以有效改善，且觀察組改善顯著，如FINS、HOMA-IR下降幅度高，HOMA-β升高幅度值高。因此研究兩種藥物聯合使用，能夠提高血糖控制水平，促進胰島素的分泌、合成能力，改善胰島功能，推測是在二甲雙胍降糖基礎上，結合預混胰島素，補充人體所需的胰島素分泌量，有效控制血糖值波動，增強胰島素的敏感性。本研究表明，觀察組、對照組不良事件占比無差異，表明兩藥結合并未增加治療的副作用，具有較高安全性，但由于樣本量少、觀察時間短，使其結果的可行性、科學性存在偏頗，有待后續(xù)研究進一步明確。

綜上所述，二甲雙胍聯合預混胰島素治療T2DM，降糖作用高，改善胰島素抵抗。