王麗平，文 采

(郴州市第一人民醫(yī)院健康管理中心，湖南 郴州 423000)

肝硬化是一種臨床常見病，疾病發(fā)揮至晚期極易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，以食管胃底靜脈曲張破裂出血(EGVB)最為嚴(yán)重，具體表現(xiàn)為血壓降低、頭暈、心悸、黑便、嘔血等，對(duì)患者生活質(zhì)量、生命健康均造成了嚴(yán)重不良影響[1]。流行病學(xué)調(diào)查顯示，12%～85%的肝硬化患者存在食管靜脈曲張，30%～40%的患者會(huì)出現(xiàn)EGVB[2]。奧曲肽是臨床治療肝硬化合并EGVB的常用藥物，屬于生長抑素類藥物，可降低門靜脈壓，減少出血量。但單一奧曲肽在肝硬化并EGVB治療中效果并不理想，具有一定的局限性。凝血酶可提高凝血因子的活性，增加纖維蛋白溶解酶活性因子釋放，發(fā)揮一定的止血作用。基于此，本文選定本院2018年12月～2020年12月住院治療的102例肝硬化并EGVB患者，分組予以不同治療方案，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選定本院2018年12月～2020年12月住院治療的102例肝硬化并EGVB患者，已得到醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分組。聯(lián)藥組(51例)：男38例，女13例；年齡32～59歲，平均(45.63±3.47)歲；病程在3～16 h，平均(9.62±3.41)h；疾病類型：19例肝炎后肝硬化，12例酒精性肝硬化，20例膽源性肝硬化；出血量在235～359 ml，平均(295.26±15.34)ml；Child-Pugh分級(jí)：16例A級(jí)，20例B級(jí)，15例C級(jí)；體重42～90 kg，平均(66.52±8.41)kg。單藥組(51例)：男36例，女15例；年齡33～58歲，平均(45.57±3.42)歲；病程4～15 h，平均(9.65±3.37)h；疾病類型：20例肝炎后肝硬化，13例酒精性肝硬化，18例膽源性肝硬化；出血量在241～352 ml，平均(296.82±14.96)ml；Child-Pugh分級(jí)：18例A級(jí)，19例B級(jí)，14例C級(jí)；體重44～89 kg，平均(66.56±8.38)kg。兩組性別、病程、疾病類型、體重、年齡、Child-Pugh分級(jí)、出血量等一般資料相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)：①均滿足《肝硬化診治指南》[3]中對(duì)肝硬化的診斷標(biāo)準(zhǔn)，《肝硬化門靜脈高壓癥食管、胃底靜脈曲張破裂出血診治專家共識(shí)(2019版)》[4]中對(duì)“EGVB”診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡18～85歲；③意識(shí)清醒、對(duì)答切題；④病歷資料齊全、完整；⑤均知情，已簽署同意書。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)：①腎、心、肺功能不健全者；②處于哺乳、妊娠期女性；③合并胃潰瘍等疾病者；④中途從此項(xiàng)研究退出者；⑤合并免疫、血液、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病者；⑥合并腦血管病史、顱內(nèi)感染、心力衰竭者；⑦酮癥酸中毒者；⑧存在藥物過敏、藥物濫用史者；⑨合并帕金森病、阿爾茨海默病者；⑩合并惡性腫瘤者。

1.4方法：單藥組：予以0.1 mg奧曲肽，溶于20 ml 5%葡萄糖溶液中，靜脈滴注，1次/d，連續(xù)用藥3 d。聯(lián)藥組：在單藥組基礎(chǔ)上，予以凝血酶500 U，溶于15 ml 0.9%NaCl溶液中，口服或胃管推注，每隔4 h給藥1次，連續(xù)用藥3 d。

1.5觀察指標(biāo)以及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：兩組臨床療效均在治療3 d后評(píng)價(jià)，觀察指標(biāo)包括：①臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：顯效：心悸、嘔血、黑便等癥狀在給藥24 h內(nèi)消失，生命體征穩(wěn)定，內(nèi)鏡檢查無出血;有效:心悸、嘔血、黑便等癥狀在給藥24～72 h內(nèi)消失、生命體征穩(wěn)定，內(nèi)鏡檢查無出血;無效:未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))÷總例數(shù)×100%[5]；②癥狀消失時(shí)間：包括心悸、黑便、嘔血癥狀消失時(shí)間；③輸血量；④應(yīng)激指標(biāo)：抽取患者3 ml空腹靜脈血，離心處理10 min(12 cm離心半徑、3 000 r/min離心速率)后分離血清，置于-20 ℃的環(huán)境中待檢，以ELISA檢測(cè)皮質(zhì)醇(Cor)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)，試劑均由深圳市晉百慧生物有限公司提供，一切操作謹(jǐn)遵說明書完成，所有的血液樣品必須在采集后的2 h內(nèi)完成檢測(cè)；⑤血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：采用彩色多普勒超聲診斷儀(型號(hào)：iE33)檢測(cè)門靜脈壓(PVP)、中心靜脈壓(CVP)；⑥不良反應(yīng)發(fā)生率：統(tǒng)計(jì)低鈉血癥、胃腸道反應(yīng)、心動(dòng)過緩、腹痛腹瀉、惡心嘔吐發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1兩組臨床療效比較：聯(lián)藥組臨床總有效率(96.08%)高于單藥組(78.43%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床療效比較[n(%),n=51]

2.2兩組癥狀消失時(shí)間、輸血量比較：聯(lián)藥組心悸、黑便、嘔血癥狀消失時(shí)間均短于單藥組，聯(lián)藥組輸血量低于單藥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組癥狀消失時(shí)間、輸血量比較

2.3應(yīng)激指標(biāo)比較：治療前血清Cor、IL-6、CRP水平兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；聯(lián)藥組治療后血清Cor、IL-6、CRP水平均低于單藥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組組內(nèi)比較治療后血清Cor、IL-6、CRP水平均比治療前低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組應(yīng)激指標(biāo)比較

2.4兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較：治療前PVP、CVP兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；聯(lián)藥組治療后PVP、CVP均低于單藥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組組內(nèi)比較治療后PVP、CVP均比治療前低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

2.5兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較：不良反應(yīng)發(fā)生率聯(lián)藥組(7.84%)與單藥組(5.88%)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n(%),n=51]

3 討論

肝硬化是一種以肝彌散性纖維化、再生結(jié)節(jié)、肝細(xì)胞壞死、假小葉形成為特征的慢性肝病[6]。肝硬化的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，目前，臨床普遍認(rèn)為該病的發(fā)生與病毒、酒精、免疫因素、膽汁酸淤積反復(fù)作用造成肝損傷有關(guān)。肝功能損傷、門靜脈高壓是導(dǎo)致肝硬化患者晚期的主要表現(xiàn)[7]。EGVB是肝硬化患者極為常見的一種并發(fā)癥，是由于門靜脈高壓導(dǎo)致側(cè)支循環(huán)建立、開放，食管胃底靜脈曲張，曲張的靜脈會(huì)變薄，患者進(jìn)食粗糙的食物后，曲張靜脈會(huì)受到損傷，也會(huì)被胃酸腐蝕，胃底靜脈壓力較高會(huì)造成靜脈破裂、出血，這是導(dǎo)致肝硬化患者死亡的重要原因之一[8-9]。EGVB患者普遍存在血壓降低、頭暈、心悸、黑便、嘔血等癥狀，起病急驟、病情兇險(xiǎn)，如果治療不及時(shí)或方法不當(dāng)，會(huì)引起失血性休克，患者生活及工作等均受到了嚴(yán)重影響[10]。當(dāng)前，臨床治療肝硬化并發(fā)EGVB以控制血流量、降低門靜脈壓為原則。國內(nèi)外治療肝硬化并發(fā)EGVB的方法較多，包括藥物治療、肝移植、內(nèi)鏡、介入治療、手術(shù)治療等，但仍以藥物治療為主要手段。藥物治療的安全性、有效性是當(dāng)前臨床高度關(guān)注的內(nèi)容。

CRP是機(jī)體受到炎性反應(yīng)、創(chuàng)傷時(shí)釋放的一種炎性介質(zhì)，肝硬化并發(fā)EGVB患者隨著病情的加重，血清CRP水平會(huì)逐漸增高。IL-6由單核巨噬細(xì)胞產(chǎn)生，具有多種生物學(xué)活性作用，隨著炎性反應(yīng)、應(yīng)激反應(yīng)加重，血清IL-6水平會(huì)明顯增高。肝硬化并發(fā)EGVB患者由于自身炎性反應(yīng)的影響，會(huì)釋放大量的急性時(shí)相蛋白、神經(jīng)內(nèi)分泌激素，如血清CRP、Cor。減輕、抑制炎性反應(yīng)、應(yīng)激物質(zhì)釋放，在肝硬化并發(fā)EGVB治療中發(fā)揮著重要作用。本研究顯示，聯(lián)藥組臨床總有效率高于單藥組，聯(lián)藥組心悸、黑便、嘔血癥狀消失時(shí)間均短于單藥組，聯(lián)藥組輸血量低于單藥組，聯(lián)藥組治療后血清Cor、IL-6、CRP因子、PVP、CVP均低于單藥組。不良反應(yīng)發(fā)生率聯(lián)藥組與單藥組比較無差異。表明凝血酶聯(lián)合奧曲肽在肝硬化并發(fā)EGVB治療中臨床療效確切、不良反應(yīng)少。分析如下：①奧曲肽屬于內(nèi)源性生長抑素，是臨床常用的止血藥物，可選擇性地收縮患者內(nèi)臟血管，減少血流量，降低PVP，抑制胃蛋白酶、胃酸分泌，減少胃腸蠕動(dòng)，盡可能消除血凝塊溶解作用，提高食管下括約肌、靜脈收縮能力，減少內(nèi)臟以及食管靜脈的血流量，進(jìn)而發(fā)揮一定的止血作用。但由于肝硬化并發(fā)EGVB患者肝功能受損嚴(yán)重，凝血因子較少，故單一奧曲肽在肝硬化并發(fā)EGVB治療中效果并不理想，需聯(lián)合其他藥物治療；②凝血酶是從豬血或牛血腫提取而來的一種無菌制劑，凝血酶原是主要成分，直接作用在血液中的纖維蛋白原，促使纖維蛋白原轉(zhuǎn)化成纖維蛋白，增加凝血因子活性，盡快形成血凝塊，及時(shí)將出血點(diǎn)堵塞，發(fā)揮快速、確切的止血效果；③在奧曲肽的基礎(chǔ)上予以凝血酶，兩種藥物聯(lián)合，協(xié)同作用，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，可在短期內(nèi)取得理想的止血效果，及時(shí)減輕炎性反應(yīng)，改善血流動(dòng)力學(xué)，且聯(lián)合給藥并未增加不良反應(yīng)發(fā)生率，安全性較高，彌補(bǔ)了單一奧曲肽治療的缺陷和不足。

綜上所述，肝硬化并發(fā)EGVB患者采納凝血酶聯(lián)合奧曲肽治療，可有效改善血流動(dòng)力學(xué)，抑制炎性反應(yīng)、應(yīng)激物質(zhì)釋放，且聯(lián)合用藥并未增加不良反應(yīng)，安全性較高。