樊震宇

(如皋博愛醫(yī)院，江蘇 如皋 226500)

上消化道出血病因較為復(fù)雜，具有較高的病死率，屬于臨床常見的急危癥之一，對患者的生活質(zhì)量、生命健康產(chǎn)生嚴(yán)重威脅[1]。食管胃底靜脈曲張、急性胃黏膜損害、胃癌、消化性潰瘍等是上消化道出血的主要病因。該疾病的主要特點為病死率高、出血量大、 病情危急，主要臨床表現(xiàn)為血便、黑便、嘔血等[2]。迅速有效地進(jìn)行止血治療是治療上消化道出血的關(guān)鍵，常用藥物有生長抑素、抑酸藥、去甲腎上腺素、垂體后葉素等，藥物治療為主要治療方法，具有一定療效[3]。其中奧曲肽、雷尼替丁是臨床常用藥物，奧曲肽可凝血血小板，收縮血凝塊，對內(nèi)分泌系統(tǒng)的分泌、胃腸內(nèi)生長激素產(chǎn)生抑制；雷尼替丁能夠調(diào)節(jié)胃內(nèi)pH值，具有顯著的抑酸作用[4]。由于上消化道出血的疾病特點，出血癥狀很難僅用一種藥物產(chǎn)生有效控制，往往多采用聯(lián)合用藥。本次研究將雷尼替丁聯(lián)合奧曲肽應(yīng)用在上消化道出血患者治療中，探討其有效性及對患者出血量、止血時間的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2017年5月～2020年5月收治的86例上消化道出血患者，隨機(jī)分為兩組，對照組43例，年齡36～74歲，平均(55.4±12.1)歲，其中，男24例，女19例；出血原因：復(fù)合性潰瘍4例，胃潰瘍11例，十二指腸潰瘍14例，急性胃黏膜病變14例。研究組43例，年齡35～75歲，平均(55.6±12.0)歲，其中，男22例，女21例；出血原因：復(fù)合性潰瘍4例，胃潰瘍12例，十二指腸潰瘍15例，急性胃黏膜病變12例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)；生命體征平穩(wěn)，入院前12 h內(nèi)有上消化道出血癥狀，如黑便、嘔血等；1周內(nèi)未服用抑制胃酸分泌藥物，入院前24 h未用過止血藥物；均簽署知情同意書；能與醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行良好溝通、交流，神志清楚，精神正常；對本次研究所用方法具有一定耐受性，對治療措施有一定了解，能夠接受隨機(jī)分組。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在除本病外其他器官、組織嚴(yán)重器質(zhì)性疾?。挥兴幬镞^敏史；合并嚴(yán)重臟器功能障礙；存在凝血異常；伴有腦血管疾病，嚴(yán)重外傷；曾行胃大部切除術(shù)；存在正在大出血、幽門梗阻等嚴(yán)重并發(fā)癥；消化道腫瘤及其他惡性腫瘤；食道靜脈曲張出血。

1.2方法

1.2.1對照組應(yīng)用奧美拉唑治療：用法與劑量：2次/d，靜脈滴注給藥，40 mg奧美拉唑注射液[國藥準(zhǔn)字H20123034，海南葫蘆娃制藥有限公司生產(chǎn)，規(guī)格為60 mg(以C17H19N3O3S計)]+100 ml 0.9%NaCl溶液(國藥準(zhǔn)字H20123141，宜昌三峽制藥有限公司生產(chǎn)，規(guī)格為100 ml∶0.9 g)。治療72 h。

1.2.2研究組使用雷尼替丁聯(lián)合奧曲肽治療：雷尼替丁用法與劑量：2次/d，靜脈滴注給藥，250 m葡萄糖(國藥準(zhǔn)字H20123065，安丘市魯安藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，規(guī)格為250 ml∶25 g)+0.15 g雷尼替丁注射液[國藥準(zhǔn)字H20065114，南陽利欣藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，規(guī)格為2 ml∶50 mg(按C13H22N4O3S計)]。奧曲肽用法與劑量：首次緩慢靜脈推注給藥，20 ml 0.9% NaCl溶液(國藥準(zhǔn)字H20123141，宜昌三峽制藥有限公司生產(chǎn)，規(guī)格為100 ml∶0.9 g)+0.1 mg奧曲肽注射液(國藥準(zhǔn)字H20061309，北京百奧藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，規(guī)格為1 ml∶0.1 mg)，之后以25 μg/h速度微量泵泵入，50 ml生理鹽水+0.3 mg奧曲肽注射液。治療48 h。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1兩組治療前后血紅蛋白變化情況及出血量、止血時間比較：檢測兩組患者的血紅蛋白，于治療前、治療3 d時各檢測1次，利用比色方法進(jìn)行測量，利用全自動血細(xì)胞分析儀。記錄兩組患者的出血量、止血時間，其中出血停止標(biāo)準(zhǔn)為：①胃鏡證實，無新鮮出血灶，出血停止；②胃管內(nèi)引流液變清、無血；③大便潛血試驗陰性，大便由黑色轉(zhuǎn)為黃色；④血紅蛋白數(shù)值、血壓、脈搏、腸鳴音均恢復(fù)正常，臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)。以上任何一項達(dá)到即為止血成功?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))÷總例數(shù)×100%。

1.3.2兩組治療前后收縮壓、心率變化情況比較。

1.3.3兩組有效性比較：評價標(biāo)準(zhǔn)：無效：治療72 h仍繼續(xù)出血；有效：治療72 h內(nèi)止血成功；顯效：治療48 h內(nèi)止血成功?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))÷總例數(shù)×100%。

1.3.4兩組治療前后胃液pH值變化情況比較：入院后患者均放置胃管，對胃液內(nèi)有無血液、咖啡樣液體進(jìn)行觀察，對胃液值定期用pH試紙進(jìn)行測量。

2 結(jié)果

2.1兩組治療前后血紅蛋白變化情況及出血量、止血時間比較：兩組治療后血紅蛋白水平均高于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，相較于對照組，研究組治療后血紅蛋白水平更高，止血時間、出血量更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后血紅蛋白變化情況及出血量、止血時間對比

2.2兩組治療前后收縮壓、心率變化情況比較：治療1 d、2 d、3 d時，兩組間收縮壓、心率對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，兩組治療2 d、3 d時的收縮壓均高于治療1 d時，心率均低于治療1 d時，研究組收縮壓提高幅度大于對照組，心率降低幅度小于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后收縮壓、心率對比

2.3兩組有效性比較：研究組有效性高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組有效性對比[n(%),n=43]

2.4兩組治療前后胃液pH值變化情況比較：兩組治療12 h、1 d、2 d、3 d時的胃液pH值均高于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，研究組治療12 h、1 d、2 d、3 d時的胃液pH值均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 胃液pH值兩組治療前后對比

3 討論

上消化道出血于消化道任何部位均可發(fā)生，消化性潰瘍是最常見的主要病因，病因較為復(fù)雜，若未進(jìn)行及時有效治療，甚至危及患者生命安全，產(chǎn)生嚴(yán)重不良后果，所以，給予患者迅速有效的止血治療是十分重要的。

奧美拉唑可抑制質(zhì)子泵H+-K+-ATP酶活性，非競爭性、選擇性進(jìn)行抑制，是一種質(zhì)子泵抑制劑[5]。奧美拉唑可迅速提高胃內(nèi)pH值，對胃蛋白酶原轉(zhuǎn)化為胃蛋白酶產(chǎn)生抑制，奧美拉唑還可以防止新形成的血痂在胃液中被迅速消化，促進(jìn)出血部位血小板凝集呈血栓[6]。奧美拉唑治療上消化道出血能夠減少腸道周圍血管血流量、抑制消化道多項激素以此達(dá)到治療、緩解患者病情[7]。但上消化道出血治療中，單用奧美拉唑最終臨床效果達(dá)不到預(yù)期，只能一定程度上改善、緩解病情，若患者病情十分嚴(yán)重，單用奧美拉唑可能還不能進(jìn)行有效止血。

雷尼替丁是第二代高效能的H2受體抑制劑，能降低胃酶活性、抑制胃酸分泌、胃蛋白酶的作用機(jī)理是通過對胃黏膜細(xì)胞、組胺上的H2受體之間的結(jié)合進(jìn)行阻斷發(fā)揮作用[8]。與西咪替丁相比，在胃酸分泌抑制能力、治療胃潰瘍及十二指腸潰瘍的療效方面，雷尼替丁的能力、療效更強(qiáng)、更高。雷尼替丁的安全性更高，出現(xiàn)不良反應(yīng)的可能比較小[9]。雷尼替丁若經(jīng)口服用藥，生物利用度僅為50%，吸收不完全，雖然吸收較為迅速，可存在首過代謝作用，若一次口服150 mg，雷尼替丁血藥濃度達(dá)到峰值需要1～3 h。而若以0.5 mg/(kg·h)靜脈滴注方式給藥，給藥后1 h內(nèi)血藥濃度即可達(dá)峰值，若靜脈注射1 mg/kg給藥，也能達(dá)到4 h血藥濃度維持在100 ng/ml以上，且在給藥后瞬間即可達(dá)到3 000 ng/ml血藥濃度[10]。十二指腸潰瘍、胃潰瘍、反流性食管炎、其他高胃酸分泌疾病、卓艾綜合征，通過應(yīng)用雷尼替丁均能夠治療，因胃酸過多引發(fā)的胃痛、反酸、胃灼熱感等均可在一定程度進(jìn)行緩解[11]。

胃腸道和其他組織中可發(fā)現(xiàn)生長抑素，但下丘腦才是最初發(fā)現(xiàn)生長抑素的部位，腦內(nèi)生長抑素對胃腸功能有興奮作用。奧曲肽是一種人工合成的8肽生長抑素[12]。奧曲肽能夠快速穩(wěn)定患者的血壓、心率，體內(nèi)半衰期為1～2 h，作用時間短，起效快，與生長抑素藥理作用相似，因此，應(yīng)24 h持續(xù)給藥。奧曲肽為強(qiáng)效的血管擴(kuò)張神經(jīng)肽抑制物，對胃腸胰內(nèi)分泌系統(tǒng)肽和生長抑素的病理性分泌進(jìn)行抑制，對多種激素也具有較強(qiáng)的抑制作用。奧曲肽可選擇性直接作用血管平滑肌，對胃蛋白酶、胃酸進(jìn)行抑制，對胃泌素、胃腸肽進(jìn)行強(qiáng)力抑制，使門脈主干流血流量減少，內(nèi)臟血流量減少[13]。奧曲肽可對磷脂酶A2活性產(chǎn)生抑制，對胃酸致黏膜損傷出血產(chǎn)生抑制，減少血栓素A2合成，減少花生四烯酸的產(chǎn)生，降低對胃微血管的激活作用[14]。奧曲肽能夠與廣泛分布全身的生長抑素受體結(jié)合，減少溶解、破壞血痂，促進(jìn)血痂凝血、形成，發(fā)揮血塊收縮功能、血小板凝集功能、刺激產(chǎn)生胃黏膜、保護(hù)胃黏膜、減少胃黏膜血流量等作用，有利于預(yù)防再出血的發(fā)生，增強(qiáng)胃黏膜防御能力，促進(jìn)病灶的愈合、潰瘍面愈合[15]。

本次研究，奧美拉唑治療應(yīng)用在對照組，研究組使用雷尼替丁聯(lián)合奧曲肽治療，兩組治療后血紅蛋白水平、收縮壓、胃液pH值均有明顯提高，脈搏均有明顯下降，與對照組相比，研究組血紅蛋白水平、收縮壓、胃液pH值提高幅度更大，脈搏下降幅度更小，表明雷尼替丁聯(lián)合奧曲肽治療能改善患者生命體征，降低心率、升高收縮壓，改善出血部位酸性環(huán)境，提高胃內(nèi)pH值，促進(jìn)出血部位血凝塊形成，減少胃腸血流量，補(bǔ)充患者血容量，達(dá)到快速控制出血的目的。

綜上所述，雷尼替丁與奧曲肽聯(lián)合治療，對上消化道出血患者而言更加安全，止血更快，止血成功率更高，明顯縮短出血時間，提升治療效果，具有應(yīng)用價值。