丁 兵，蔣 輝，萬文武

(1.內江市第二人民醫(yī)院肝膽胰外科，四川 內江 641000；2.西南醫(yī)科大學臨床醫(yī)學院，四川 瀘州 646000)

我國是肝病大國，引起肝硬化的病因以病毒性肝炎為主，肝硬化的基本病理生理特征是門靜脈系統(tǒng)血流受阻和(或)血流量增加，門靜脈及其屬支血管內靜力壓升高并伴側支循環(huán)形成，臨床主要表現為腹水、肝性腦病、食管胃靜脈曲張出血等。其中食管胃靜脈曲張出血病死率最高，是最常見的消化系統(tǒng)危急重癥之一，也是導致肝硬化失代償期患者死亡的重要原因，其起病急、出血量大，病死率高，屬于臨床常見的危重癥疾病之一[1]。肝硬化合并食管胃底靜脈曲張破裂出血患者因肝功能差，凝血功能失調，常常采取保守治療，少數患者采取急診手術。生長抑素類藥物是目前臨床上治療肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血的常用藥物，其不僅降低患者門靜脈壓力，而且不會對全身血流造成影響，目前在臨床上已得到推廣[2]。醋酸去氨加壓素是一種凝血酶藥物，可以對半胱氨酸進行脫氨基，提高去氨加壓素的治療效果，且血壓不會升高[3]；可以提高凝血因子Ⅷ活性，對于血友病患者有著良好的臨床治療效果。去氨加壓素可以有效緩解臨床各種疾病所引發(fā)的出血癥狀，止血效果較為明顯[4-5]。為探討生長抑素聯合去氨加壓素治療肝硬化合并食管胃底靜脈曲張破裂出血的效果，筆者對內江市第二人民醫(yī)院2015年1月～2020年1月收治的60例肝硬化合并食管胃底靜脈曲張破裂出血患者的臨床資料進行分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：以內江市第二人民醫(yī)院2015年1月～2020年1月收治的60例肝硬化合并食管胃底靜脈曲張破裂出血患者作為研究對象，60例患者中男32例，女28例，年齡23～68歲，平均49.5歲。根據治療方式的不同分為觀察組和對照組，每組30例。觀察組在常規(guī)治療基礎上使用生長抑素聯合去氨加壓素治療，對照組在常規(guī)治療的基礎上使用生長抑素治療。兩組患者性別、年齡、病史、Child-Pugh肝功能分級、凝血功能等情況比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本次研究經過本院醫(yī)學倫理委員會同意。

1.2納入與排除標準：納入標準：經實驗室檢查及影像學檢查證實有肝硬化；臨床表現為嘔血或柏油樣大便；胃鏡檢查證實食管胃底靜脈曲張破裂出血；Child-Pugh肝功能分級A-B級；無心、肺等重要器官器質性病變。排除標準:經實驗室檢查及影像學檢查證實有肝硬化，但胃鏡檢查無食管胃底靜脈曲張，上消化道出血考慮消化性潰瘍或腫瘤所致者；合并有血友病、凝血功能障礙等合并癥；使用三腔二囊管止血者。

1.3方法：兩組患者均給予常規(guī)治療：絕對臥床休息、禁食禁飲、留置胃管胃腸減壓、氧氣吸入及心電監(jiān)護、補液、輸注紅細胞懸液、使用質子泵抑制劑、預防感染、維持水電解質及酸堿平衡等處理。對照組給予生長抑素(深圳翰宇藥業(yè)股份有限公司)6 mg+生理鹽水48 ml靜脈泵入(2 ml/h)，觀察組在對照組治療的基礎上加用醋酸去氨加壓素(深圳翰宇藥業(yè)股份有限公司)，按一次0.3 μg/kg，加入生理鹽水100 ml中靜脈滴注，15～30 min，每12小時一次。兩組患者上述治療方式至消化道出血停止后48 h，共4～7 d。

1.4觀察指標：記錄兩組患者止血時間、輸血量、肝功能、凝血功能，統(tǒng)計兩組患者6個月內再出血發(fā)生率。

1.5判定標準：有效：治療后患者心率、血壓等體征恢復正常，嘔血及便血停止，紅細胞及血紅蛋白水平基本恢復正常；無效：患者經治療24 h后生命體征不穩(wěn)定，再次出現嘔血、便血，紅細胞及血紅蛋白水平低或持續(xù)下降。

2 結果

2.1兩組患者療效及再出血率比較：觀察組治療總有效率高達93.33%，明顯高于對照組的72.41%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，6個月隨訪結果證實，觀察組再出血率為 16.67%，稍高于對照組，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者療效及再出血率比較[n(%),n=30]

2.2兩組患者止血時間、輸血量比較：觀察組止血時間(9.15±5.51)h，顯著短于對照組(11.21±9.82)h，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；觀察組輸血量(3.62±2.81)U，低于對照組的(4.64±2.78)U，組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者止血時間、輸血量比較

2.3兩組患者治療后第1天、第3天肝功能、凝血功能比較：兩組患者治療后第1天的肝功能情況(ALT、AST、DBIL)、凝血功能(PT、APTT、FIB)比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但觀察組第3天的肝功能情況(ALT、AST、DBIL)、凝血功能(PT、APTT、FIB)比較明顯優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3～4。

表3 兩組患者治療后第1天、第3天肝功能情況比較

表4 兩組患者治療后第1天、第3天凝血功能比較

3 討論

肝硬化合并食管胃底靜脈曲張破裂出血是臨床危急重癥之一，患者病情危重，死亡率高，主要由門靜脈高壓所致[6]。對于該類患者的治療主要以對癥為主，輸血糾正失血性貧血的同時以減少內臟血流及降低門靜脈壓力為首要治療措施。生長抑素可明顯抑制機體內擴血管激素的合成和分泌過程，進而選擇性收縮內臟血管平滑肌組織，最終達到降低患者門脈壓力的治療作用[7]，同時又不會引起體循環(huán)動脈血壓的顯著變化，能顯著降低再出血的發(fā)生率[8]。因其安全性能良好、不良反應發(fā)生率低、控制出血效果理想等特點，被臨床醫(yī)師廣泛使用，因而生長抑素在治療食管胃底靜脈曲張出血方面具有較高的價值。

去氨加壓素屬于垂體激素及相關藥物，是天然抗利尿激素的合成結構類似物。臨床應用已達數十年，具有抗利尿作用及止血作用。據研究去氨加壓素是血管加壓素V2受體的特異激活劑，其可能通過提升腎集合管的cAMP，促使腎血管舒張來發(fā)揮抗利尿作用[9-10]。同時，去氨加壓素具有促使內皮細胞等釋放FVⅧ：C的作用。據Kavakli等研究[11]推測，去氨加壓素第二信使釋放，進一步刺激上皮細胞釋放vWF，增進FVⅧ：C的穩(wěn)定性，使其活性增強，與此同時還釋放出纖維蛋白溶酶原激活劑(t-PA)，使血小板黏附性增強，降低出血時間，從而發(fā)揮止血的作用。

本研究中，對照組單用生長抑素的治療效果明顯低于觀察組，觀察組治療總有效率高達93.33%，明顯高于對照組的72.41%，差異有統(tǒng)計學意義，隨訪6個月兩組患者再出血率比較，差異無統(tǒng)計學意義。觀察組患者止血時間、輸血量比較明顯優(yōu)于對照組。兩組患者治療后第1天的肝功能情況(ALT、AST、DBIL)、凝血功能(PT、APTT、FIB)比較，差異無統(tǒng)計學意義，但觀察組第3天的肝功能情況(ALT、AST、DBIL)、凝血功能(PT、APTT、FIB)比較明顯優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義。本研究顯示，藥物安全性相對較好，偶爾可見輕微臨床反應，如頭痛、惡心和輕度腹部痙攣等，可隨機體適應了藥物療效而逐漸消失，并且癥狀輕，不必特殊處理及停藥。

因此，生長抑素聯合去氨加壓素治療肝硬化合并食管胃底靜脈曲張破裂出血療效優(yōu)于單用生長抑素，并且去氨加壓素在使用過程中，安全性能良好，不良反應少見，能明顯縮短止血時間，減少輸血量，在一定程度上促進了患者肝臟功能及凝血功能的恢復，值得臨床應用。但在使用去氨加壓素的過程中，在病情允許的情況下適當控制水的入量，以防可能引起水潴留、血鈉降低、甚至腦水腫、抽搐等癥狀出現，必要時使用利尿劑以緩解上述癥狀。