陳家華，陳錦瑩，關(guān)宇健

(1.東莞市濱海灣醫(yī)院暨南大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科，廣東 東莞 523002；2.東莞市人民醫(yī)院南方醫(yī)科大學(xué)附屬東莞醫(yī)院產(chǎn)科三區(qū)，廣東 東莞 523002)

隨著臨床醫(yī)療技術(shù)的不斷創(chuàng)新和發(fā)展，心臟瓣膜置換術(shù)逐漸廣泛用于心臟外科，能夠有效挽救患者生命、改善其心功能。該手術(shù)主要在體外循環(huán)(CPB)下完成，此種操作還被稱作心肺轉(zhuǎn)流。但是在CPB下進(jìn)行瓣膜替換手術(shù)會(huì)對(duì)患者造成一定影響，不僅有手術(shù)創(chuàng)傷，還會(huì)產(chǎn)生炎性反應(yīng)、損傷器官功能、增加術(shù)后認(rèn)知功能障礙。有臨床研究顯示，予以患者合適的麻醉藥物能夠有效抑制炎性反應(yīng)，減少對(duì)認(rèn)知功能的影響，右美托咪定能夠明顯改善術(shù)后譫妄[1]。一些臨床研究中發(fā)現(xiàn)，亞劑量氯胺酮用于手術(shù)，不僅鎮(zhèn)痛效果顯著，同時(shí)還能夠增加多巴胺，以緩解患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙[2]。因此本次進(jìn)一步研究了亞劑量艾司氯胺酮復(fù)合右美托咪定對(duì)CPB手術(shù)患者蘇醒質(zhì)量、術(shù)后認(rèn)知功能、炎性指標(biāo)的影響，同時(shí)將2018年10月～2020年7月在本院進(jìn)行CPB手術(shù)的22例患者納入此次研究對(duì)象，現(xiàn)將詳情報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選擇2018年10月～2020年7月在本院進(jìn)行CPB手術(shù)的22例患者為此次研究對(duì)象，按照隨機(jī)表法分成兩組，其中11例患者使用右美托咪定進(jìn)行麻醉為對(duì)照組，另外11例患者使用亞劑量艾司氯胺酮復(fù)合右美托咪定進(jìn)行麻醉為試驗(yàn)組。入組標(biāo)準(zhǔn)：患者NYHA分級(jí)為Ⅱ級(jí)～Ⅲ級(jí)；ASA分級(jí)為Ⅱ級(jí)～Ⅳ級(jí)；患者經(jīng)臨床檢查確診為主動(dòng)脈瓣狹窄或者二尖瓣狹窄；與本次手術(shù)適應(yīng)證相符。患者和(或)家屬全部知情本研究?jī)?nèi)容，且醫(yī)院倫理委員會(huì)準(zhǔn)許研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能障礙患者、嚴(yán)重傳染性疾病、術(shù)中死亡患者。試驗(yàn)組中男7例，女4例，年齡51～64歲，平均(57.51±7.52)歲；主動(dòng)脈瓣瓣膜置換5例，二尖瓣瓣膜置換6例；平均CPB時(shí)間(1.45±0.24)h，平均手術(shù)時(shí)間(4.34±1.29)h。對(duì)照組中男6例，女5例；年齡53～65歲，平均(58.36±6.98)歲；主動(dòng)脈瓣瓣膜置換4例，二尖瓣瓣膜置換7例；平均CPB時(shí)間(1.41±0.14)h，平均手術(shù)時(shí)間(4.34±1.29)h。兩組患者的以上資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.2方法：患者進(jìn)入手術(shù)室后，全部開(kāi)展面罩吸氧，之后創(chuàng)建靜脈通道?；诖?，對(duì)照組患者靜脈推注右美托咪定(生產(chǎn)企業(yè)：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司；批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20090248)1 μg/kg，同時(shí)以0.5 μg/(kg·h)進(jìn)行靜脈滴注，直到手術(shù)結(jié)束前30 min停止；試驗(yàn)組靜脈推注右美托咪定1 μg/kg 復(fù)合艾司氯胺酮(生產(chǎn)企業(yè)：浙江九旭藥業(yè)有限公司；批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20023609)0.5 mg/kg，以0.5 μg/(kg·h)進(jìn)行靜脈滴注，直到手術(shù)結(jié)束前30 min停止。兩組患者麻醉誘導(dǎo)方式：0.15 mg/kg順苯磺酸阿曲庫(kù)銨[生產(chǎn)企業(yè)：東英(江蘇)藥業(yè)有限公司；批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20060927]+1.5 mg/kg丙泊酚(生產(chǎn)企業(yè)：AstraZeneca S.p.A.；批準(zhǔn)文號(hào)：注冊(cè)證號(hào)H20030427)+3 μg/kg芬太尼(生產(chǎn)企業(yè)：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司；批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20113509)+2 mg咪達(dá)唑侖(生產(chǎn)企業(yè)：江蘇九旭藥業(yè)有限公司；批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20153019)。以0.2 μg/(kg·h)瑞芬太尼(生產(chǎn)企業(yè)：國(guó)藥集團(tuán)工業(yè)有限公司廊坊分公司；批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20123421)+每小時(shí)2.5 mg/kg丙泊酚維持麻醉。以8～10 ml/kg為術(shù)中維持潮氣量，血壓上下波動(dòng)不超過(guò)基礎(chǔ)值的25%，血氧飽和度高于98%。

1.3觀察指標(biāo)：術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后3 d對(duì)患者使用簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)進(jìn)行評(píng)估，共計(jì)30分，認(rèn)知功能越差分值越低，術(shù)后評(píng)分低于術(shù)前的2分以上，則表示發(fā)生認(rèn)知功能障礙[3]；記錄患者拔管時(shí)間、蘇醒時(shí)間，通過(guò)肌肉活動(dòng)評(píng)分量表(MAAS)在患者拔管時(shí)進(jìn)行躁動(dòng)評(píng)估，共計(jì)7分，躁動(dòng)越嚴(yán)重分值越高[4]；記錄患者術(shù)前、術(shù)后的炎性指標(biāo)[白細(xì)胞介素(IL)-8、白細(xì)胞介素(IL)-6、超敏C-反應(yīng)蛋白(hs-CRP)]。

2 結(jié)果

2.1患者術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后3 dMMSE評(píng)分和認(rèn)知功能障礙發(fā)生率比較：在MMSE評(píng)分上，術(shù)前和術(shù)后三天試驗(yàn)組與對(duì)照組對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組在術(shù)后1 d評(píng)分對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；試驗(yàn)組的認(rèn)知功能障礙發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后3 d MMSE評(píng)分、認(rèn)知功能障礙發(fā)生率比較(n=11)

2.2兩組拔管時(shí)間、蘇醒時(shí)間和拔管時(shí)MAAS評(píng)分比較：試驗(yàn)組拔管時(shí)間、蘇醒時(shí)間和拔管時(shí)的MAAS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組拔管時(shí)間、蘇醒時(shí)間和拔管時(shí)的MAAS評(píng)分比較

2.3兩組術(shù)前、術(shù)后炎性指標(biāo)變化比較：試驗(yàn)組和對(duì)照組在IL-8、IL-6、hs-CRP水平手術(shù)前對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。手術(shù)后對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)前、術(shù)后炎性指標(biāo)比較

3 討論

CPB瓣膜替換手術(shù)是挽救心臟病患者生命的有效手術(shù)之一，但是該手術(shù)屬于一種創(chuàng)傷性較大操作，患者受到麻醉藥物和手術(shù)損傷的影響，術(shù)后易產(chǎn)生多種中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如認(rèn)知功能障礙、譫癥等，嚴(yán)重影響患者術(shù)后恢復(fù)和預(yù)后。此外，CPB手術(shù)還會(huì)激活纖維蛋白、凝血和補(bǔ)體，同時(shí)促進(jìn)炎性因子的釋放，增加患者器官損傷，術(shù)后易產(chǎn)生多種并發(fā)癥。相關(guān)研究顯示，在CPB瓣膜替換手術(shù)中選擇合適麻醉藥物和麻醉方法十分關(guān)鍵[5]。還有臨床研究顯示，通過(guò)靜脈使用右美托咪啶有助于保護(hù)CPB瓣膜替換手術(shù)中的腦組織[6]。但是使用艾司氯胺酮麻醉藥保護(hù)腦組織的相關(guān)臨床研究較少。而艾司氯胺酮屬于一種苯環(huán)己哌啶衍生物，具有選擇性，能夠?qū)η鹉X內(nèi)側(cè)核產(chǎn)生作用，抑制脊髓網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)束作用，增加邊緣系統(tǒng)活性，進(jìn)而起到較好的麻醉效果[7]。然而艾司氯胺酮也屬于N-甲基-D-天冬氨酸受體阻斷劑，使用常規(guī)劑量極易減弱突觸可塑能力，以損傷學(xué)習(xí)記憶能力，顯著提升認(rèn)知功能障礙發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[8]。艾司氯胺酮選用亞劑量可達(dá)到麻醉效果的同時(shí)減少對(duì)認(rèn)知功能的影響，對(duì)N-甲基-D-天冬氨酸受體阻斷影響較小，同時(shí)還能夠增加記憶、運(yùn)動(dòng)、學(xué)習(xí)密切聯(lián)系的神經(jīng)遞質(zhì)多巴胺的轉(zhuǎn)運(yùn)與合成，進(jìn)而減少對(duì)術(shù)后認(rèn)知功能的影響。

本次研究顯示，在MMSE評(píng)分上，術(shù)前和術(shù)后3 d試驗(yàn)組與對(duì)照組對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組在術(shù)后1 d評(píng)分對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；試驗(yàn)組的認(rèn)知功能障礙發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；試驗(yàn)組的拔管時(shí)間、蘇醒時(shí)間和拔管時(shí)的MAAS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這就說(shuō)明亞劑量艾司氯胺酮復(fù)合右美托咪定能夠縮短患者蘇醒時(shí)間，減少對(duì)認(rèn)知功能的影響，預(yù)防認(rèn)知功能障礙的發(fā)生。麻醉藥物復(fù)合使用能夠抑制突觸前阿片，阻止釋放遞質(zhì)和向心性傳輸，降低N-甲基-D-天冬氨酸受體上揚(yáng)作用，緩解中樞敏化；使用亞麻醉劑量艾司氯胺酮還能夠結(jié)合開(kāi)放的離子通道，阻止中樞敏化。此外復(fù)合用藥還能夠提高多巴胺的產(chǎn)生量，以提升記憶、學(xué)習(xí)能力，進(jìn)而改善患者術(shù)后認(rèn)知功能。除此之外，右美托咪定能夠阻止小膠質(zhì)細(xì)胞中脂多糖作用，減少炎性反應(yīng)。相關(guān)臨床研究顯示，艾司氯胺酮還能抑制血液前炎性因子的產(chǎn)生。而本次研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組和對(duì)照組在IL-8、IL-6、hs-CRP水平上，手術(shù)前對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，手術(shù)后對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。進(jìn)一步說(shuō)明復(fù)合麻醉能夠在一定程度上抑制炎性反應(yīng)，進(jìn)而減輕對(duì)患者的損傷。

綜上所述，亞劑量艾司氯胺酮復(fù)合右美托咪定用于CPB手術(shù)患者效果顯著。