黃麗萍

(豐城市人民醫(yī)院麻醉科，江西 豐城 331100)

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是采用螺絲釘或骨水泥將人工假體固定于正常骨質(zhì)上，以替代病變關(guān)節(jié)，從前恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能，緩解關(guān)節(jié)疼痛，改善生活質(zhì)量，目前廣泛用于骨關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、股骨頭壞死等疾病的治療[1]。研究[2]證實(shí)，老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)異常以及術(shù)中出現(xiàn)認(rèn)知障礙與術(shù)中麻醉密切相關(guān)，因此探索更為安全、理想的麻醉方案，減少對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響，減輕應(yīng)激反應(yīng)，保證麻醉及手術(shù)安全具有重要意義。右美托咪定(Dex)是一種具有較理想鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和減輕應(yīng)激反應(yīng)作用的選擇性腎上腺素受體激動(dòng)劑[3]，瑞芬太尼屬阿片類強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥物，可在一定程度上減輕術(shù)中因麻醉不全所致的疼痛[4]，但何種劑量的Dex復(fù)合瑞芬太尼用于老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中更為安全有效目前并無定論。本研究比較了采用不同劑量的Dex復(fù)合瑞芬太尼對(duì)老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)及應(yīng)激反應(yīng)的影響，以期為臨床選擇麻醉方案提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2017年5月～2019年12月在我院行全麻髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的135例老年患者為研究對(duì)象，其中男75例，女60例，年齡60～88歲，平均(69.12±6.73)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)檢查確診為股骨粗隆間骨折或股骨頸骨折并符合髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)指征；②年齡≥60歲；③ASA分級(jí)Ⅱ級(jí)～Ⅲ級(jí)；④無麻醉相關(guān)藥物過敏史或其他禁忌證；⑤患者或家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并重要臟器嚴(yán)重疾病、嚴(yán)重循環(huán)系統(tǒng)疾病或凝血功能障礙者；②存在認(rèn)知功能障礙或合并精神疾病者；③有嚴(yán)重心腦血管病史、既往患中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病或長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)靜藥者；④術(shù)中因意外情況中止手術(shù)或預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間超出3h者。該研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為三組，每組45例。各組基線資料對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 三組基線資料對(duì)比(n=45)

1.2麻醉方法：135例患者均行腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉，術(shù)前禁食水，于術(shù)前30 min靜脈推注咪達(dá)唑侖0.06 mg/kg(浙江九旭，國(guó)藥準(zhǔn)字H20113387，規(guī)格：1 ml:5 mg)。入室后建立靜脈通道，檢測(cè)生命體征，給予面罩吸氧(4 L/min)。三組均給予Dex(江蘇恒瑞，國(guó)藥準(zhǔn)字H20110249，規(guī)格：2 ml:200 μg)復(fù)合瑞芬太尼(宜昌人福，0.5 μg/kg)麻醉。0.2 μg/kg組45例Dex劑量為0.2 μg/kg;0.5 μg/kg組45例Dex劑量為0.5 μg/kg;0.8 μg/kg組45例Dex劑量為0.8 μg/kg。完成泵注后給予Dex(0.3 μg/kg)持續(xù)泵注。靜脈用藥10 min，實(shí)施腰骶叢阻滯麻醉，術(shù)前10 min停用藥物。安排有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)師行腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯。

1.3觀察指標(biāo)：①術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：于入室時(shí)(T0)、神經(jīng)阻滯前(T1)、切皮時(shí)(T2)、術(shù)中30 min時(shí)(T3)和手術(shù)結(jié)束時(shí)(T4)監(jiān)測(cè)患者HR與MAP水平；②應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)：不良反應(yīng)：于T0～T4各時(shí)點(diǎn)抽取肘靜脈血3ml，離心后采用電化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)血漿Cor水平；③安全性評(píng)價(jià)：于試驗(yàn)期間記錄各組不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1各組不同時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較：T0時(shí)三組HR、MAP水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，0.5 μg/kg組T1～T4各時(shí)點(diǎn)HR均低于0.2 μg/kg、0.8 μg/kg組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，三組T1～T4各時(shí)點(diǎn)HR均低于T0時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，0.2 μg/kg、0.8 μg/kg組T3、T4時(shí)MAP均明顯低于T0時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，0.5 μg/kg組各時(shí)點(diǎn)MAP差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 各組不同時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

2.2各組不同時(shí)點(diǎn)血漿Cor水平比較：T0時(shí)三組血漿Cor水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，三組T1～T4各時(shí)點(diǎn)血漿Cor水平均低于T0時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。0.5 μg/kg組T1～T4各時(shí)點(diǎn)血漿Cor水平低于0.2 μg/kg、0.8 μg/kg組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 各組不同時(shí)點(diǎn)血漿Cor水平比較

2.3安全性評(píng)價(jià)：試驗(yàn)期間三組均有低血壓、心動(dòng)過緩、惡心嘔吐、寒戰(zhàn)等不良反應(yīng)，不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 各組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n(%),n=45]

3 討論

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者多為中老年人，其機(jī)體功能退化，麻醉耐受能力下降，麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，因而對(duì)麻醉提出了更多挑戰(zhàn)[5]。既往調(diào)查[6]顯示，老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者受手術(shù)創(chuàng)傷、疼痛、術(shù)中牽拉等應(yīng)激因素影響，易誘發(fā)不同程度的機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，影響血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定[7]。過于劇烈的機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)會(huì)誘發(fā)多種心腦血管事件，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并會(huì)造成免疫功能紊亂，導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥增多[8]。合理選擇麻醉方案不僅能提高麻醉效果，還能維持術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)及各相關(guān)指標(biāo)穩(wěn)定，保障手術(shù)順利進(jìn)行。

Dex是一種起效快但毒性作用較輕的α2-腎上腺素受體激動(dòng)劑，可通過作用于脊髓灰質(zhì)后角致突觸后膜超極化，抑制傷害性傳入纖維積聚，減輕疼痛程度，并穩(wěn)定術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)[9]。研究證實(shí)Dex能控制去甲腎上腺素合成與分泌，阻礙疼痛信號(hào)傳導(dǎo)，并能觸發(fā)自然非動(dòng)眼睡眠狀態(tài)，對(duì)睡眠、覺醒等生理過程發(fā)揮調(diào)解作用，進(jìn)而具有鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜與催眠效能[10]。此外，Dex對(duì)呼吸系統(tǒng)無明顯影響，可抑制炎性因子釋放，改善老年髖關(guān)節(jié)患者術(shù)后早期認(rèn)知功能，且不會(huì)誘發(fā)呼吸抑制[11]。但臨床應(yīng)用時(shí)何種劑量效果最佳目前存在爭(zhēng)議。有學(xué)者認(rèn)為以較高劑量的Dex(1.0 μg/kg)麻醉誘導(dǎo)鎮(zhèn)靜效果良好，能減少蘇醒期躁動(dòng)，但也有研究認(rèn)為該劑量的Dex會(huì)影響術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程，增加不良反應(yīng)，影響預(yù)后[3]。本研究發(fā)現(xiàn)，0.5 μg/kgDex復(fù)合瑞芬太尼可維持術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，并降低術(shù)中血漿Cor水平，減少應(yīng)激反應(yīng)，這可能與Dex能抑制交感神經(jīng)興奮性及內(nèi)源性阿片類釋放，鎮(zhèn)靜效果突出，且對(duì)呼吸系統(tǒng)影響較小有關(guān)。本研究還發(fā)現(xiàn)，采用0.2 μg/kg劑量的Dex可能影響麻醉效果及血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，而采用0.8 μg/kg劑量的Dex則可能增加呼吸抑制，影響血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，加大不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。而0.5 μg/kg劑量可在滿足麻醉需要的同時(shí)維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，減少應(yīng)激反應(yīng)，且不增加不良反應(yīng)，這與既往研究[3]結(jié)論一致，但李競(jìng)進(jìn)等認(rèn)為給予1.0 μg/kg劑量的Dex在改善老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后認(rèn)知功能、減輕蘇醒期躁動(dòng)的同時(shí)，并未增加不良反應(yīng)，這可能與所納入對(duì)象在ASA分級(jí)、合并基礎(chǔ)疾病等方面存在差異有關(guān)[12]。

綜上所述，0.5 μg/kg Dex復(fù)合瑞芬太尼可維持老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，抑制機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)水平，且不增加不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。