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        不同麻醉方案對(duì)老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)及血漿皮質(zhì)醇水平的影響

        2022-02-23 00:09:40黃麗萍
        吉林醫(yī)學(xué) 2022年1期
        關(guān)鍵詞:劑量差異

        黃麗萍

        (豐城市人民醫(yī)院麻醉科,江西 豐城 331100)

        髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是采用螺絲釘或骨水泥將人工假體固定于正常骨質(zhì)上,以替代病變關(guān)節(jié),從前恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能,緩解關(guān)節(jié)疼痛,改善生活質(zhì)量,目前廣泛用于骨關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、股骨頭壞死等疾病的治療[1]。研究[2]證實(shí),老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)異常以及術(shù)中出現(xiàn)認(rèn)知障礙與術(shù)中麻醉密切相關(guān),因此探索更為安全、理想的麻醉方案,減少對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響,減輕應(yīng)激反應(yīng),保證麻醉及手術(shù)安全具有重要意義。右美托咪定(Dex)是一種具有較理想鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和減輕應(yīng)激反應(yīng)作用的選擇性腎上腺素受體激動(dòng)劑[3],瑞芬太尼屬阿片類強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥物,可在一定程度上減輕術(shù)中因麻醉不全所致的疼痛[4],但何種劑量的Dex復(fù)合瑞芬太尼用于老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中更為安全有效目前并無定論。本研究比較了采用不同劑量的Dex復(fù)合瑞芬太尼對(duì)老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)及應(yīng)激反應(yīng)的影響,以期為臨床選擇麻醉方案提供依據(jù)。

        1 資料與方法

        1.1一般資料:選取2017年5月~2019年12月在我院行全麻髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的135例老年患者為研究對(duì)象,其中男75例,女60例,年齡60~88歲,平均(69.12±6.73)歲。納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)影像學(xué)檢查確診為股骨粗隆間骨折或股骨頸骨折并符合髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)指征;②年齡≥60歲;③ASA分級(jí)Ⅱ級(jí)~Ⅲ級(jí);④無麻醉相關(guān)藥物過敏史或其他禁忌證;⑤患者或家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并重要臟器嚴(yán)重疾病、嚴(yán)重循環(huán)系統(tǒng)疾病或凝血功能障礙者;②存在認(rèn)知功能障礙或合并精神疾病者;③有嚴(yán)重心腦血管病史、既往患中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病或長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)靜藥者;④術(shù)中因意外情況中止手術(shù)或預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間超出3h者。該研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為三組,每組45例。各組基線資料對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

        表1 三組基線資料對(duì)比(n=45)

        1.2麻醉方法:135例患者均行腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉,術(shù)前禁食水,于術(shù)前30 min靜脈推注咪達(dá)唑侖0.06 mg/kg(浙江九旭,國(guó)藥準(zhǔn)字H20113387,規(guī)格:1 ml:5 mg)。入室后建立靜脈通道,檢測(cè)生命體征,給予面罩吸氧(4 L/min)。三組均給予Dex(江蘇恒瑞,國(guó)藥準(zhǔn)字H20110249,規(guī)格:2 ml:200 μg)復(fù)合瑞芬太尼(宜昌人福,0.5 μg/kg)麻醉。0.2 μg/kg組45例Dex劑量為0.2 μg/kg;0.5 μg/kg組45例Dex劑量為0.5 μg/kg;0.8 μg/kg組45例Dex劑量為0.8 μg/kg。完成泵注后給予Dex(0.3 μg/kg)持續(xù)泵注。靜脈用藥10 min,實(shí)施腰骶叢阻滯麻醉,術(shù)前10 min停用藥物。安排有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)師行腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯。

        1.3觀察指標(biāo):①術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo):于入室時(shí)(T0)、神經(jīng)阻滯前(T1)、切皮時(shí)(T2)、術(shù)中30 min時(shí)(T3)和手術(shù)結(jié)束時(shí)(T4)監(jiān)測(cè)患者HR與MAP水平;②應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo):不良反應(yīng):于T0~T4各時(shí)點(diǎn)抽取肘靜脈血3ml,離心后采用電化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)血漿Cor水平;③安全性評(píng)價(jià):于試驗(yàn)期間記錄各組不良反應(yīng)發(fā)生情況。

        2 結(jié)果

        2.1各組不同時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較:T0時(shí)三組HR、MAP水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),0.5 μg/kg組T1~T4各時(shí)點(diǎn)HR均低于0.2 μg/kg、0.8 μg/kg組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),三組T1~T4各時(shí)點(diǎn)HR均低于T0時(shí),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),0.2 μg/kg、0.8 μg/kg組T3、T4時(shí)MAP均明顯低于T0時(shí),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),0.5 μg/kg組各時(shí)點(diǎn)MAP差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

        表2 各組不同時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

        2.2各組不同時(shí)點(diǎn)血漿Cor水平比較:T0時(shí)三組血漿Cor水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),三組T1~T4各時(shí)點(diǎn)血漿Cor水平均低于T0時(shí),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。0.5 μg/kg組T1~T4各時(shí)點(diǎn)血漿Cor水平低于0.2 μg/kg、0.8 μg/kg組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

        表3 各組不同時(shí)點(diǎn)血漿Cor水平比較

        2.3安全性評(píng)價(jià):試驗(yàn)期間三組均有低血壓、心動(dòng)過緩、惡心嘔吐、寒戰(zhàn)等不良反應(yīng),不良反應(yīng)發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

        表4 各組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n(%),n=45]

        3 討論

        髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者多為中老年人,其機(jī)體功能退化,麻醉耐受能力下降,麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高,術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定,因而對(duì)麻醉提出了更多挑戰(zhàn)[5]。既往調(diào)查[6]顯示,老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者受手術(shù)創(chuàng)傷、疼痛、術(shù)中牽拉等應(yīng)激因素影響,易誘發(fā)不同程度的機(jī)體應(yīng)激反應(yīng),影響血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定[7]。過于劇烈的機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)會(huì)誘發(fā)多種心腦血管事件,增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),并會(huì)造成免疫功能紊亂,導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥增多[8]。合理選擇麻醉方案不僅能提高麻醉效果,還能維持術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)及各相關(guān)指標(biāo)穩(wěn)定,保障手術(shù)順利進(jìn)行。

        Dex是一種起效快但毒性作用較輕的α2-腎上腺素受體激動(dòng)劑,可通過作用于脊髓灰質(zhì)后角致突觸后膜超極化,抑制傷害性傳入纖維積聚,減輕疼痛程度,并穩(wěn)定術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)[9]。研究證實(shí)Dex能控制去甲腎上腺素合成與分泌,阻礙疼痛信號(hào)傳導(dǎo),并能觸發(fā)自然非動(dòng)眼睡眠狀態(tài),對(duì)睡眠、覺醒等生理過程發(fā)揮調(diào)解作用,進(jìn)而具有鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜與催眠效能[10]。此外,Dex對(duì)呼吸系統(tǒng)無明顯影響,可抑制炎性因子釋放,改善老年髖關(guān)節(jié)患者術(shù)后早期認(rèn)知功能,且不會(huì)誘發(fā)呼吸抑制[11]。但臨床應(yīng)用時(shí)何種劑量效果最佳目前存在爭(zhēng)議。有學(xué)者認(rèn)為以較高劑量的Dex(1.0 μg/kg)麻醉誘導(dǎo)鎮(zhèn)靜效果良好,能減少蘇醒期躁動(dòng),但也有研究認(rèn)為該劑量的Dex會(huì)影響術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程,增加不良反應(yīng),影響預(yù)后[3]。本研究發(fā)現(xiàn),0.5 μg/kgDex復(fù)合瑞芬太尼可維持術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,并降低術(shù)中血漿Cor水平,減少應(yīng)激反應(yīng),這可能與Dex能抑制交感神經(jīng)興奮性及內(nèi)源性阿片類釋放,鎮(zhèn)靜效果突出,且對(duì)呼吸系統(tǒng)影響較小有關(guān)。本研究還發(fā)現(xiàn),采用0.2 μg/kg劑量的Dex可能影響麻醉效果及血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,而采用0.8 μg/kg劑量的Dex則可能增加呼吸抑制,影響血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,加大不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。而0.5 μg/kg劑量可在滿足麻醉需要的同時(shí)維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,減少應(yīng)激反應(yīng),且不增加不良反應(yīng),這與既往研究[3]結(jié)論一致,但李競(jìng)進(jìn)等認(rèn)為給予1.0 μg/kg劑量的Dex在改善老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后認(rèn)知功能、減輕蘇醒期躁動(dòng)的同時(shí),并未增加不良反應(yīng),這可能與所納入對(duì)象在ASA分級(jí)、合并基礎(chǔ)疾病等方面存在差異有關(guān)[12]。

        綜上所述,0.5 μg/kg Dex復(fù)合瑞芬太尼可維持老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,抑制機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)水平,且不增加不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。

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