游彭坤,羅鴻波,包章麗,邱婷婷
(寧德師范學(xué)院附屬寧德市醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科,福建 寧德 352100)
有研究表明腦卒中后約25%~35%的患者伴發(fā)明顯的吞咽障礙[1],而腦干卒中患者伴發(fā)吞咽障礙的比例高至57%~69%[2],腦干卒中后吞咽障礙患者往往出現(xiàn)咽期的吞咽障礙[3]。而吞咽障礙患者往往因?yàn)檎`吸引發(fā)肺炎,或者因?yàn)檫M(jìn)食不足、脫水等導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良,從而影響后續(xù)的康復(fù)進(jìn)展,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量甚至危及生命[4]。
既往對(duì)于咽期吞咽功能障礙患者的康復(fù)治療手段均以非手術(shù)治療為主,但效果都不盡如人意。既往的文獻(xiàn)報(bào)道,通過表面肌電生物反饋(sEMG-BFB)及神經(jīng)肌肉電刺激(NMES)技術(shù)可明顯提高患者的吞咽功能[5],但之前的研究大部分是通過將經(jīng)口進(jìn)食作為觀察患者預(yù)后的指標(biāo),然而目前對(duì)時(shí)空參數(shù)的觀察研究還較少。
本研究擬在對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)吞咽功能訓(xùn)練的基礎(chǔ)上輔以表面肌電生物反饋及神經(jīng)肌肉電刺激治療,并對(duì)咽期時(shí)空參數(shù)進(jìn)行量化分析,旨在進(jìn)一步評(píng)價(jià)sEMG-BFB及NMES技術(shù)治療手段對(duì)腦干卒中后并發(fā)吞咽功能障礙的患者咽期活動(dòng)的影響。
1.1一般資料:選取2018年4月~2019年6月寧德師范學(xué)院附屬寧德市醫(yī)院收治的58例腦干卒中后并發(fā)咽期吞咽功能障礙的患者。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合腦干卒中診斷標(biāo)準(zhǔn);②經(jīng)吞咽造影檢查確認(rèn)有明顯的吞咽功能障礙;③意識(shí)清醒且無嚴(yán)重認(rèn)知障礙,能配合檢查及訓(xùn)練;④18歲<年齡<80歲;⑤病程1個(gè)月內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn):①意識(shí)不清,生命體征不平穩(wěn),有嚴(yán)重心肺腎等臟器疾?。虎趪?yán)重認(rèn)知障礙;③嚴(yán)重肺部感染;④安裝心臟起搏器;⑤既往有鼻咽癌放療史或其他有頭頸部結(jié)構(gòu)性異常。其中腦梗死41例,腦出血17例。將上述58例患者根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為常規(guī)訓(xùn)練組和聯(lián)合治療組,常規(guī)訓(xùn)練組30例,其中男22例,女8例;年齡45~75歲,平均(61.97±9.47)歲;病程7~28 d,平均(16.37±5.57)d。聯(lián)合治療組28例,其中男17例,女11例;年齡41~78歲,平均(63.14±9.40)歲;病程6~33 d,平均(18.11±7.67)d。兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究已經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn),患者或其家屬均知情并已簽署知情同意書。
1.2評(píng)定方法:常規(guī)吞咽訓(xùn)練前和訓(xùn)練4周后分別對(duì)常規(guī)訓(xùn)練組和聯(lián)合訓(xùn)練組患者的才藤吞咽功能評(píng)分、食管上括約肌(UES)開放程度、咽期通過時(shí)間(PTT)。進(jìn)行測(cè)定。
1.3治療方法:常規(guī)訓(xùn)練組患者采用單純吞咽功能訓(xùn)練方式進(jìn)行訓(xùn)練;聯(lián)合治療組在上述的基礎(chǔ)上另外輔以sEMG-BFB及NMES治療。兩組患者進(jìn)行的訓(xùn)練次數(shù)均為每周6次×4周。
1.3.1常規(guī)吞咽康復(fù)訓(xùn)練包括:①吞咽基礎(chǔ)訓(xùn)練比如口顏面運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練(1次/d,30 min/次)、口顏面感覺功能訓(xùn)練(1次/d,15 min/次);②攝食訓(xùn)練,包括進(jìn)食姿勢(shì)調(diào)整、食物調(diào)整及吞咽輔助手法,訓(xùn)練需因人而異,治療師通過對(duì)患者患病前不同的飲食習(xí)慣及愛好從而設(shè)計(jì)出各種不同性狀、易于吞咽且具有一定治療作用的食物,如豆腐腦、米糊、酸奶等,根據(jù)患者的恢復(fù)情況再逐漸過渡到以固體食物為主。
1.3.2sEMG-BFB聯(lián)合NMES治療組:使用深圳市科瑞康實(shí)業(yè)有限公司生產(chǎn)的AM1000A生物反饋神經(jīng)功能重建治療儀。采用2~2 000 μv峰值檢測(cè),輸出電流:0~50 mA,脈沖寬度:50~600 μs,刺激頻率1~250 Hz,刺激持續(xù)時(shí)間2~20 s,間歇時(shí)間1~8 s。治療時(shí)取坐位,并保持周圍環(huán)境安靜,兩塊主電極分別緊貼于患者的舌骨上緣、患者舌骨與下頜連線中點(diǎn),參考電極緊貼于主電極旁開2 cm處,2次/d,20 min/次。NMES購(gòu)自石家莊渡康醫(yī)療器械有限公司,治療前先用75%酒精在患者頸部消毒,并貼好電極。神經(jīng)肌肉電刺激電極放置方法:通道1:兩個(gè)電極均置于患者頸正中線右側(cè),最下方電極恰緊貼于患者甲狀軟骨上切跡上方水平;通道2:兩個(gè)電極均置于頸正中線左側(cè),最下方電極緊貼于患者甲狀軟骨上切跡上方水平。選用雙向方波,脈沖周期:8~25 ms,脈沖寬度:0.12~0.3 ms,1次/d,20 min/次。
2.1兩組患者才藤吞咽功能評(píng)分比較:治療前兩組患者才藤吞咽功能評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。而訓(xùn)練治療4周后兩組患者該評(píng)分均較訓(xùn)練治療前明顯地提高,且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),而且聯(lián)合治療組患者明顯好于常規(guī)訓(xùn)練組患者,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表1。
表1 治療前后兩組才藤吞咽功能評(píng)分比較分)
2.2兩組患者UES開放程度及PTT治療前后及組間比較:兩組患者治療前UES完全開放率、PTT差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。而訓(xùn)練治療4周后兩組患者UES完全開放率、PTT均較訓(xùn)練治療前明顯地提高,且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),而且聯(lián)合治療組患者明顯好于常規(guī)訓(xùn)練組患者,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表2。
表2 兩組患者UES開放程度、PTT治療前后及組間比較
吞咽是由一群高度復(fù)雜但彼此協(xié)調(diào)的肌肉與多個(gè)器官共同完成的動(dòng)作,腦干的中央模式發(fā)生器控制和管理著整個(gè)吞咽運(yùn)動(dòng)的過程[6]。與大腦半球卒中相比,腦干卒中后主要影響咽期吞咽功能[7],癥狀更為明顯。隨著咽反射的建立,大部分大腦半球卒中后患者2周內(nèi)均可恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食;而經(jīng)歷腦干損傷后的患者均不太可能自行恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食[8]。
目前臨床上對(duì)于腦干卒中后并發(fā)吞咽功能障礙患者的治療手段主要以非手術(shù)方式為主,但對(duì)于腦干卒中后伴發(fā)吞咽功能障礙患者治療效果欠佳。蘭月等使用高分辨率固態(tài)測(cè)壓系統(tǒng)(HRM)評(píng)價(jià)了sEMG-BFB及NMES技術(shù)對(duì)腦干損傷后神經(jīng)源性吞咽障礙患者咽部及UES功能的療效[9]。他們發(fā)現(xiàn)患者經(jīng)sEMG-BFB后,其UES松弛持續(xù)時(shí)間和咽部收縮持續(xù)時(shí)間均出現(xiàn)了明顯的增加;而患者經(jīng)NMES治療后其咽部收縮速率均降低,但咽部收縮持續(xù)時(shí)間明顯增加。當(dāng)以低電流水平對(duì)皮膚或口腔黏膜施加電刺激時(shí),其激活表面層中的感覺神經(jīng)末梢,從而向中樞神經(jīng)系統(tǒng)提供感覺反饋。 隨著電流幅度的增加,電場(chǎng)可以使位于皮膚表面下方的肌肉中的神經(jīng)末梢去極化,并且可以隨著密度遞減而擴(kuò)散以產(chǎn)生肌肉收縮[10]。
本研究顯示,在訓(xùn)練治療前兩組患者的才藤吞咽功能評(píng)分、UES完全開放率及PTT基線評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在訓(xùn)練治療4周后,兩組患者的才藤吞咽功能評(píng)分、UES完全開放率、PTT均較訓(xùn)練治療前明顯好轉(zhuǎn),而且聯(lián)合治療組患者的上述指標(biāo)明顯好于常規(guī)訓(xùn)練組患者。具體原因可能是:①sEMG-BFB主要用于肌肉增強(qiáng)訓(xùn)練,屬于正反饋訓(xùn)練模式,將EMG輸出信號(hào)顯示給患者,可以提高該患者對(duì)吞咽運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的興趣,使其能夠更有效頻繁地控制吞咽動(dòng)作,通過不斷的強(qiáng)化刺激,最終能夠有效提高吞咽肌的收縮功能。②sEMG-BFB對(duì)吞咽功能的刺激可引起條件反射,從而正反饋?zhàn)饔糜诖竽X皮層,進(jìn)一步增強(qiáng)吞咽中樞的興奮性,最終促進(jìn)大腦神經(jīng)功能的重塑[11];③sEMG-BFB可通過定向設(shè)置靶目標(biāo)值從而進(jìn)一步促進(jìn)患者對(duì)吞咽功能進(jìn)行定向誘導(dǎo)強(qiáng)化[12]。
與此同時(shí),聯(lián)合治療組還額外增加了吞咽NMES,NMES可通過低頻脈沖電流持續(xù)刺激患者的神經(jīng)或肌肉使其收縮,進(jìn)而有利于恢復(fù)患者的運(yùn)動(dòng)功能[13]。NMES儀在臨床中應(yīng)用廣泛,該刺激儀主要采用兩通道:一方面通過電流刺激周圍神經(jīng)引起吞咽肌收縮;另一方面通過增加的咽喉部感覺信號(hào)傳遞產(chǎn)生的沖動(dòng)重復(fù)刺激大腦皮層,進(jìn)一步促進(jìn)大腦皮層的功能重塑,最終有效的恢復(fù)患者的吞咽肌,使其恢復(fù)正常的吞咽模式[14]。外國(guó)學(xué)者Gupta等[15]的研究證實(shí),經(jīng)過吞咽神經(jīng)肌肉電刺激治療后,患者的喉提升高度得到明顯提升,進(jìn)而促進(jìn)了腦干卒中后患者吞咽功能的恢復(fù)。
本研究結(jié)果表明,sEMG-BFB及NMES聯(lián)合常規(guī)吞咽訓(xùn)練治療能夠顯著改善腦干卒中后患者的吞咽功能障礙。