游彭坤，羅鴻波，包章麗，邱婷婷

(寧德師范學(xué)院附屬寧德市醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，福建 寧德 352100)

有研究表明腦卒中后約25%～35%的患者伴發(fā)明顯的吞咽障礙[1]，而腦干卒中患者伴發(fā)吞咽障礙的比例高至57%～69%[2]，腦干卒中后吞咽障礙患者往往出現(xiàn)咽期的吞咽障礙[3]。而吞咽障礙患者往往因?yàn)檎`吸引發(fā)肺炎，或者因?yàn)檫M(jìn)食不足、脫水等導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良，從而影響后續(xù)的康復(fù)進(jìn)展，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量甚至危及生命[4]。

既往對(duì)于咽期吞咽功能障礙患者的康復(fù)治療手段均以非手術(shù)治療為主，但效果都不盡如人意。既往的文獻(xiàn)報(bào)道，通過表面肌電生物反饋(sEMG-BFB)及神經(jīng)肌肉電刺激(NMES)技術(shù)可明顯提高患者的吞咽功能[5]，但之前的研究大部分是通過將經(jīng)口進(jìn)食作為觀察患者預(yù)后的指標(biāo)，然而目前對(duì)時(shí)空參數(shù)的觀察研究還較少。

本研究擬在對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)吞咽功能訓(xùn)練的基礎(chǔ)上輔以表面肌電生物反饋及神經(jīng)肌肉電刺激治療，并對(duì)咽期時(shí)空參數(shù)進(jìn)行量化分析，旨在進(jìn)一步評(píng)價(jià)sEMG-BFB及NMES技術(shù)治療手段對(duì)腦干卒中后并發(fā)吞咽功能障礙的患者咽期活動(dòng)的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2018年4月～2019年6月寧德師范學(xué)院附屬寧德市醫(yī)院收治的58例腦干卒中后并發(fā)咽期吞咽功能障礙的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合腦干卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)吞咽造影檢查確認(rèn)有明顯的吞咽功能障礙；③意識(shí)清醒且無嚴(yán)重認(rèn)知障礙，能配合檢查及訓(xùn)練；④18歲<年齡<80歲；⑤病程1個(gè)月內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①意識(shí)不清，生命體征不平穩(wěn)，有嚴(yán)重心肺腎等臟器疾?。虎趪?yán)重認(rèn)知障礙；③嚴(yán)重肺部感染；④安裝心臟起搏器；⑤既往有鼻咽癌放療史或其他有頭頸部結(jié)構(gòu)性異常。其中腦梗死41例，腦出血17例。將上述58例患者根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為常規(guī)訓(xùn)練組和聯(lián)合治療組，常規(guī)訓(xùn)練組30例，其中男22例，女8例；年齡45～75歲，平均(61.97±9.47)歲；病程7～28 d，平均(16.37±5.57)d。聯(lián)合治療組28例，其中男17例，女11例；年齡41～78歲，平均(63.14±9.40)歲；病程6～33 d，平均(18.11±7.67)d。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者或其家屬均知情并已簽署知情同意書。

1.2評(píng)定方法：常規(guī)吞咽訓(xùn)練前和訓(xùn)練4周后分別對(duì)常規(guī)訓(xùn)練組和聯(lián)合訓(xùn)練組患者的才藤吞咽功能評(píng)分、食管上括約肌(UES)開放程度、咽期通過時(shí)間(PTT)。進(jìn)行測(cè)定。

1.3治療方法：常規(guī)訓(xùn)練組患者采用單純吞咽功能訓(xùn)練方式進(jìn)行訓(xùn)練；聯(lián)合治療組在上述的基礎(chǔ)上另外輔以sEMG-BFB及NMES治療。兩組患者進(jìn)行的訓(xùn)練次數(shù)均為每周6次×4周。

1.3.1常規(guī)吞咽康復(fù)訓(xùn)練包括:①吞咽基礎(chǔ)訓(xùn)練比如口顏面運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練(1次/d，30 min/次)、口顏面感覺功能訓(xùn)練(1次/d，15 min/次)；②攝食訓(xùn)練，包括進(jìn)食姿勢(shì)調(diào)整、食物調(diào)整及吞咽輔助手法，訓(xùn)練需因人而異，治療師通過對(duì)患者患病前不同的飲食習(xí)慣及愛好從而設(shè)計(jì)出各種不同性狀、易于吞咽且具有一定治療作用的食物，如豆腐腦、米糊、酸奶等，根據(jù)患者的恢復(fù)情況再逐漸過渡到以固體食物為主。

1.3.2sEMG-BFB聯(lián)合NMES治療組：使用深圳市科瑞康實(shí)業(yè)有限公司生產(chǎn)的AM1000A生物反饋神經(jīng)功能重建治療儀。采用2～2 000 μv峰值檢測(cè)，輸出電流:0～50 mA，脈沖寬度:50～600 μs，刺激頻率1～250 Hz，刺激持續(xù)時(shí)間2～20 s，間歇時(shí)間1～8 s。治療時(shí)取坐位，并保持周圍環(huán)境安靜，兩塊主電極分別緊貼于患者的舌骨上緣、患者舌骨與下頜連線中點(diǎn)，參考電極緊貼于主電極旁開2 cm處，2次/d，20 min/次。NMES購(gòu)自石家莊渡康醫(yī)療器械有限公司，治療前先用75%酒精在患者頸部消毒，并貼好電極。神經(jīng)肌肉電刺激電極放置方法：通道1：兩個(gè)電極均置于患者頸正中線右側(cè)，最下方電極恰緊貼于患者甲狀軟骨上切跡上方水平；通道2：兩個(gè)電極均置于頸正中線左側(cè)，最下方電極緊貼于患者甲狀軟骨上切跡上方水平。選用雙向方波，脈沖周期：8～25 ms，脈沖寬度：0.12～0.3 ms，1次/d，20 min/次。

2 結(jié)果

2.1兩組患者才藤吞咽功能評(píng)分比較：治療前兩組患者才藤吞咽功能評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。而訓(xùn)練治療4周后兩組患者該評(píng)分均較訓(xùn)練治療前明顯地提高，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，而且聯(lián)合治療組患者明顯好于常規(guī)訓(xùn)練組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

表1 治療前后兩組才藤吞咽功能評(píng)分比較分)

2.2兩組患者UES開放程度及PTT治療前后及組間比較：兩組患者治療前UES完全開放率、PTT差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。而訓(xùn)練治療4周后兩組患者UES完全開放率、PTT均較訓(xùn)練治療前明顯地提高，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而且聯(lián)合治療組患者明顯好于常規(guī)訓(xùn)練組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表2 兩組患者UES開放程度、PTT治療前后及組間比較

3 討論

吞咽是由一群高度復(fù)雜但彼此協(xié)調(diào)的肌肉與多個(gè)器官共同完成的動(dòng)作，腦干的中央模式發(fā)生器控制和管理著整個(gè)吞咽運(yùn)動(dòng)的過程[6]。與大腦半球卒中相比，腦干卒中后主要影響咽期吞咽功能[7]，癥狀更為明顯。隨著咽反射的建立，大部分大腦半球卒中后患者2周內(nèi)均可恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食；而經(jīng)歷腦干損傷后的患者均不太可能自行恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食[8]。

目前臨床上對(duì)于腦干卒中后并發(fā)吞咽功能障礙患者的治療手段主要以非手術(shù)方式為主，但對(duì)于腦干卒中后伴發(fā)吞咽功能障礙患者治療效果欠佳。蘭月等使用高分辨率固態(tài)測(cè)壓系統(tǒng)(HRM)評(píng)價(jià)了sEMG-BFB及NMES技術(shù)對(duì)腦干損傷后神經(jīng)源性吞咽障礙患者咽部及UES功能的療效[9]。他們發(fā)現(xiàn)患者經(jīng)sEMG-BFB后，其UES松弛持續(xù)時(shí)間和咽部收縮持續(xù)時(shí)間均出現(xiàn)了明顯的增加；而患者經(jīng)NMES治療后其咽部收縮速率均降低，但咽部收縮持續(xù)時(shí)間明顯增加。當(dāng)以低電流水平對(duì)皮膚或口腔黏膜施加電刺激時(shí)，其激活表面層中的感覺神經(jīng)末梢，從而向中樞神經(jīng)系統(tǒng)提供感覺反饋。 隨著電流幅度的增加，電場(chǎng)可以使位于皮膚表面下方的肌肉中的神經(jīng)末梢去極化，并且可以隨著密度遞減而擴(kuò)散以產(chǎn)生肌肉收縮[10]。

本研究顯示，在訓(xùn)練治療前兩組患者的才藤吞咽功能評(píng)分、UES完全開放率及PTT基線評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在訓(xùn)練治療4周后，兩組患者的才藤吞咽功能評(píng)分、UES完全開放率、PTT均較訓(xùn)練治療前明顯好轉(zhuǎn)，而且聯(lián)合治療組患者的上述指標(biāo)明顯好于常規(guī)訓(xùn)練組患者。具體原因可能是：①sEMG-BFB主要用于肌肉增強(qiáng)訓(xùn)練，屬于正反饋訓(xùn)練模式，將EMG輸出信號(hào)顯示給患者，可以提高該患者對(duì)吞咽運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的興趣，使其能夠更有效頻繁地控制吞咽動(dòng)作，通過不斷的強(qiáng)化刺激，最終能夠有效提高吞咽肌的收縮功能。②sEMG-BFB對(duì)吞咽功能的刺激可引起條件反射，從而正反饋?zhàn)饔糜诖竽X皮層，進(jìn)一步增強(qiáng)吞咽中樞的興奮性，最終促進(jìn)大腦神經(jīng)功能的重塑[11]；③sEMG-BFB可通過定向設(shè)置靶目標(biāo)值從而進(jìn)一步促進(jìn)患者對(duì)吞咽功能進(jìn)行定向誘導(dǎo)強(qiáng)化[12]。

與此同時(shí)，聯(lián)合治療組還額外增加了吞咽NMES，NMES可通過低頻脈沖電流持續(xù)刺激患者的神經(jīng)或肌肉使其收縮，進(jìn)而有利于恢復(fù)患者的運(yùn)動(dòng)功能[13]。NMES儀在臨床中應(yīng)用廣泛，該刺激儀主要采用兩通道：一方面通過電流刺激周圍神經(jīng)引起吞咽肌收縮；另一方面通過增加的咽喉部感覺信號(hào)傳遞產(chǎn)生的沖動(dòng)重復(fù)刺激大腦皮層，進(jìn)一步促進(jìn)大腦皮層的功能重塑，最終有效的恢復(fù)患者的吞咽肌，使其恢復(fù)正常的吞咽模式[14]。外國(guó)學(xué)者Gupta等[15]的研究證實(shí)，經(jīng)過吞咽神經(jīng)肌肉電刺激治療后，患者的喉提升高度得到明顯提升，進(jìn)而促進(jìn)了腦干卒中后患者吞咽功能的恢復(fù)。

本研究結(jié)果表明，sEMG-BFB及NMES聯(lián)合常規(guī)吞咽訓(xùn)練治療能夠顯著改善腦干卒中后患者的吞咽功能障礙。