周 利

(簡陽市婦幼保健院，四川 簡陽 641400)

特殊部位子宮肌瘤是指生長在闊韌帶、宮頸、峽部宮角等部位的子宮肌瘤，肌瘤切除術(shù)是具有手術(shù)指征的子宮肌瘤患者常用的方法，其中以開腹或腹腔鏡為主。開腹子宮肌瘤切除術(shù)(TAM)對于肌瘤部位、大小、數(shù)目等無明顯限制，能夠徹底關(guān)閉瘤腔，但手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復慢，對患者的卵巢功能影響較大，不利于患者的再生育。腹腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)(LM)作為一種微創(chuàng)術(shù)式，具有創(chuàng)傷小、恢復快的特點，并且能夠保證患者子宮解剖結(jié)構(gòu)的完整性，保留生育功能，是子宮肌瘤治療的不二選擇，但LM治療特殊部位子宮肌瘤的手術(shù)難度較大，術(shù)中可能轉(zhuǎn)為開腹，對患者造成二次傷害[1]。近年來隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，LM治療特殊部位子宮肌瘤的療效得到部分學者的認可，但仍缺乏循證醫(yī)學的研究依據(jù)，為此本文進行了相關(guān)研究，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選擇2017年5月～2020年5月我院的特殊部位子宮肌瘤患者87例，簡單隨機將其分為TAM組和LM組。TAM組43例，年齡26～49歲，平均(38.28±6.19)歲，產(chǎn)次1～3次，平均(2.07±0.25)次，子宮肌瘤直徑6.0～11.5 cm，平均(7.69±0.98)cm，子宮肌瘤部位：闊韌帶肌瘤23例，宮頸肌瘤10例，峽部肌瘤8例，宮角肌瘤2例。LM組44例，年齡26～49歲，平均(38.96±6.59)歲，產(chǎn)次1～3次，平均(1.98±0.23)次，子宮肌瘤直徑6.0～11.5 cm，平均(7.66±0.95)cm，子宮肌瘤部位：闊韌帶肌瘤25例，宮頸肌瘤9例，峽部肌瘤8例，宮角肌瘤2例。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已獲得醫(yī)學倫理委員會的批準，所有患者簽署知情同意書。納入標準：①初次發(fā)病的單發(fā)肌瘤患者；②子宮肌瘤部位位于闊韌帶、宮頸、峽部、宮角肌等特殊部位。 排除標準：①既往有開腹或腹腔鏡手術(shù)史者；②合并有凝血、免疫等功能障礙者；③子宮內(nèi)膜惡性腫瘤者。

1.2方法：TAM組進行TAM，患者全身麻醉，取仰臥位，常規(guī)開腹進入腹腔，切開肌部位的包膜，剔除肌瘤組織，使用可吸收線縫合切口，逐層關(guān)閉腹腔。

LM組進行LM，患者全身麻醉，取膀胱截石位，置入舉宮器，采用三孔穿刺法建立人工氣腹，腹壓為12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)，置入trocar并置鏡(10 mm)，另外兩個穿刺點位于左右髂前上棘與臍連線處。使用腹腔鏡探查子宮肌瘤部位，根據(jù)不同部位進行手術(shù)。闊韌帶肌瘤：于瘤核、同側(cè)輸尿管處進行探查，打開闊韌帶前葉，鈍性分離肌瘤組織。宮頸肌瘤：觀察膀胱、直腸與肌瘤的位置關(guān)系，下推膀胱或直腸，反折腹膜暴露瘤核，瘤核與漿膜層交界處注入垂體后葉素(6 U)，同時靜脈滴注宮縮素(20 U)，使用單級電鉤切開肌瘤包膜暴露肌瘤，在齒抓鉛下牽拉瘤體，同時電凝離斷，鈍性分離肌瘤表面組織。峽部肌瘤：觀察膀胱、子宮下段與肌瘤的位置關(guān)系，注射垂體后葉素后切開肌瘤表面，暴露瘤核后將其剝除。宮角肌瘤：瘤體交接壁處注入垂體后葉素，于宮角做一斜型切口，分離游離組織，于蒂部套扎。術(shù)后常規(guī)沖洗、留置引流管，術(shù)閉。

1.3觀察指標：觀察兩組的手術(shù)情況、應(yīng)激反應(yīng)和炎性因子水平、卵巢分泌功能情況。手術(shù)情況為手術(shù)時間、手術(shù)出血量、術(shù)后排氣時間、留置導尿時間、留置引流管時間、住院時間。應(yīng)激反應(yīng)和炎性因子水平分別于手術(shù)前后使用酶聯(lián)免疫吸附劑測定患者的去甲腎上腺素(NE)、白細胞介素(IL)-1、IL-6、腫瘤壞死因子(TNF)-α水平， 使用放射免疫法測定皮質(zhì)醇(Cor)水平。卵巢分泌功能情況分別于手術(shù)前后使用放射免疫分析法測定患者的卵泡刺激素(FSH)、促黃體生成素(LH)、雌二醇(E2)水平。

2 結(jié)果

2.1兩組的手術(shù)情況對比：LM組的手術(shù)時間長于TAM組，手術(shù)出血量低于TAM組，術(shù)后排氣時間、留置導尿時間、留置引流管時間、住院時間短于TAM組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)情況對比

2.2兩組應(yīng)激反應(yīng)和炎性因子水平對比：術(shù)前兩組Cor、NE、IL-1、IL-6、TNF-α比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，術(shù)后LM組的Cor、NE、IL-1、IL-6、TNF-α低于TAM組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組應(yīng)激反應(yīng)和炎性因子水平對比

2.3兩組的卵巢分泌功能對比：術(shù)前兩組FSH、LH、E2比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，術(shù)后LM組的FSH、LH、E2高于TAM組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組卵巢分泌功能對比

3 討論

特殊部位子宮肌瘤是子宮肌瘤的一種類型，肌瘤在闊韌帶、宮頸、峽部宮角等部位生長，雖為良性腫瘤，但存在惡性發(fā)展的可能，患者可伴有月經(jīng)異常、陰道分泌物異常、下腹不適、不孕等癥狀[2-3]。特殊部位子宮肌瘤的生長部位特殊、結(jié)構(gòu)復雜，手術(shù)切除的難度較大，TAM能夠在直視下切除肌瘤，不受肌瘤部位、大小、數(shù)目等因素的影響，治療效果顯著，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，并且易影響患者的卵巢功能，不利于有生育要求的患者[4]。腹腔鏡作為臨床上常用的微創(chuàng)術(shù)式，LM對于子宮肌瘤的療效得到了臨床的認可，但在特殊部位子宮肌瘤的治療中仍存在一定的爭議[5]。岳莉的研究[6]中表示，特殊部位子宮肌瘤術(shù)中容易損傷輸尿管而出現(xiàn)大出血現(xiàn)象，手術(shù)困難程度較大，為了減少輸尿管損傷繼而轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)。也有學者認為，腹腔鏡下微創(chuàng)手術(shù)治療特殊部位子宮肌瘤可降低對卵巢內(nèi)分泌功能的影響,且術(shù)后疼痛、應(yīng)激反應(yīng)輕[7]。

本研究中，LM組的手術(shù)時間長于TAM組，手術(shù)出血量低于TAM組，術(shù)后排氣時間、留置導尿時間、留置引流管時間、住院時間短于TAM組，說明LM治療特殊部位子宮肌瘤相比TAM增加了手術(shù)時間，但手術(shù)的創(chuàng)傷小，患者術(shù)后恢復快。分析原因：LM術(shù)中無法用手對臟器進行直接接觸，主要通過各種手術(shù)器械來分離肌瘤組織，從而增加了手術(shù)時間，LM相對于TAM的手術(shù)切口小，能夠降低手術(shù)對患者的創(chuàng)傷，從而起到減少手術(shù)出血，促進患者術(shù)后恢復的作用[8]。

Cor、NE是臨床上常用的應(yīng)激指標，當機體受到刺激時水平升高，能夠反映患者的應(yīng)激反應(yīng)程度。IL-1、IL-6、TNF-α是臨床上常用的炎性反應(yīng)指標，手術(shù)過程中的創(chuàng)傷導致機體釋放大量的炎性因子，參與炎性反應(yīng)，能夠在一定程度上反映組織的損傷程度[9]。本研究中，術(shù)后LM組的Cor、NE、IL-1、IL-6、TNF-α低于TAM組，說明LM治療特殊部位子宮肌瘤相比TAM能夠降低患者術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)和炎性因子水平。分析原因：LM通過建立人工氣腹來避免腹腔內(nèi)的組織暴露在空氣中，在監(jiān)視器下使用加長的手術(shù)器械來切除肌瘤組織，能夠減少對腹腔的牽拉，從而起到降低患者的應(yīng)激反應(yīng)和炎性因子水平的作用[10]。

FSH、LH能夠促進卵泡成熟，促進雌激素、排卵的生成和維持，E2是由卵巢分泌的性激素，子宮肌瘤切除術(shù)由于對患者子宮的創(chuàng)傷，導致卵巢的供血受到影響，術(shù)后患者的FSH、LH、E2水平能夠反映患者卵巢分泌功能的恢復情況[11]。本研究中，術(shù)后LM組的FSH、LH、E2高于TAM組，說明LM治療特殊部位子宮肌瘤相比TAM有利于患者卵巢分泌功能的恢復?？赡茉颍篖M相比TAM對患者造成的創(chuàng)傷更小，同時術(shù)中在垂體后葉素、宮縮素的輔助下使卵巢的供血得到改善，從而促進患者巢分泌功能的恢復[12]。

綜上所述，LM治療特殊部位子宮肌瘤的手術(shù)創(chuàng)傷小，能夠降低患者術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)和炎性因子水平，有利于患者卵巢分泌功能的恢復，值得應(yīng)用。