董權平，張逸詢，鐘振威

(中山大學附屬東華醫(yī)院心血管內科，廣東 東莞 523000)

致命性胸痛在臨床上較為常見，其診斷工作對患者預后的改善至關重要，其中急性心肌梗死和急性主動脈夾層的發(fā)生率較高，且鑒別診斷較為困難，特別是4 h內胸痛處理尤為棘手[1]。因大部分心肌梗死患者肌鈣蛋白沒有明顯升高，其中主動脈夾層的誤診對治療影響較大[2]。使用肝素，負荷劑量的雙聯(lián)抗血小板藥物加重主動脈夾層的病情，行主動脈CTA診斷夾層的靈敏度和特異度均超過95%[3]。但會造成開通冠脈時間延長，增加心肌的壞死數(shù)量，且檢查過程有一定風險，對患者預后不利。目前心電圖是胸痛鑒別診斷最常用的檢查手段，但因心電圖早期表現(xiàn)不典型，需復查心電圖判斷有無動態(tài)改變及復查肌鈣蛋白有進行性升高才可以明確診斷，會耽誤開通血管的時間。為此，本探究探討了血清D-二聚體、心臟肌鈣蛋白Ⅰ(cTnI)及血壓變化在急性心肌梗死和主動脈夾層診斷中的應用價值。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2019年1月～2020年2月間以劇烈胸痛為首發(fā)癥狀在本院就診的急性心肌梗死患者和主動脈夾層患者154例。本次研究經過本院醫(yī)學倫理委員會同意。入選標準：①經冠脈造影或主動脈CTA檢查確診；②首次發(fā)病，自愿參與本研究。排除標準：合并免疫系統(tǒng)疾病、嚴重感染性疾病，惡性腫瘤的患者。根據(jù)出院診斷分為急性心肌梗死組121例，急性主動脈夾層組33例。急性心肌梗死組中男103例，女18例；年齡31～67歲，平均(55.44±12.26)歲。急性主動脈夾層組中男31例，女2例；年齡33～69歲，平均(50.33±10.74)歲。性別、年齡在兩組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法:患者均在入院后10 min內進行常規(guī)心電圖檢測，并測量血壓，記錄收縮壓和舒張壓水平。入院后20 min內采集患者外周靜脈血3 ml，3 000 r/min離心10 min，檢測血清D-二聚體、cTnI水平。根據(jù)患者的初步診斷，入院后90 min內行冠脈造影或主動脈CTA檢查，診斷急性心肌梗死或急性主動脈狹窄。

2 結果

2.1兩組患者血清D-二聚體、cTnI及血壓變水平比較:急性主動脈夾層組血清D-二聚體、收縮壓、舒張壓明顯高于急性心肌梗死組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；急性主動脈夾層組血清cTnI明顯低于急性心肌梗死組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表1。

表1 兩組患者血清D-二聚體、cTnI及血壓變水平比較

2.2血清D-二聚體、cTnI、血壓對急性心肌梗死的診斷價值分析：ROC曲線分析顯示，血清D-二聚體、cTnI、收縮壓、舒張壓單獨檢測在急性心肌梗死診斷中均具有一定價值；血清D-二聚體、cTnI、收縮壓、舒張壓聯(lián)合檢測的靈敏度、特異度、準確度均明顯高于各指標單獨檢測。見表2。

表2 血清D-二聚體、cTnI、血壓對急性心肌梗死的診斷價值分析

2.3血清D-二聚體、cTnI、血壓對急性主動脈夾層的診斷價值分析：ROC曲線分析顯示，血清D-二聚體、cTnI、收縮壓、舒張壓單獨檢測在急性主動脈夾層診斷中均具有一定價值；血清D-二聚體、cTnI、收縮壓、舒張壓聯(lián)合檢測的靈敏度、特異度、準確度均明顯高于各指標單獨檢測。見表3。

表3 血清D-二聚體、cTnI、血壓對急性主動脈夾層的診斷價值分析

3 討論

D-二聚體為纖維蛋白降解產物，能夠反映機體的纖溶情況。臨床研究顯示，急性心肌梗死、急性主動脈夾層發(fā)病機制存在一定程度的差異，其中急性心肌梗死為冠狀動脈內急性血栓形成導致血流中斷，其主要病理基礎為血小板聚集，在發(fā)病過程中，纖維蛋白參與有限，造成D-二聚體值改變并不明顯[4]；急性主動脈夾層是由于動脈內膜撕裂導致凝血機制激活形成血栓并大量積聚于主動脈假腔內，導致D-二聚體水平會異常升高。cTnI在臨床中逐漸取代肌酸激酶同工酶成為評估心肌損傷的金標準，廣泛用于急性胸痛、心肌梗死的臨床診斷，尤其對急性心肌梗死的早期診斷并及時給予再灌注治療，能夠明顯降低患者死亡率[5]。血壓升高是主動脈夾層患者的典型臨床癥狀，但就診時血壓正常不能排除主動脈夾層。

本研究結果顯示，急性主動脈夾層組血清D-二聚體、收縮壓、舒張壓明顯高于急性心肌梗死組，血清cTnI明顯低于急性心肌梗死組。提示血清D-二聚體、cTnI、收縮壓和舒張壓能夠用于急性心肌梗死與急性主動脈夾層的鑒別診斷。進一步分析顯示，血清D-二聚體、cTnI、收縮壓、舒張壓單獨檢測在急性心肌梗死和急性主動脈夾層的診斷中均具有一定價值；且聯(lián)合檢測的靈敏度、特異度、準確度均明顯高于各指標單獨檢測。胸痛是急診科就診的常見癥狀，其中心源性胸痛占用較高比例，同時胸痛原因多，病變部位與疼痛部位、疼痛程度并非與最終診斷疾病典型表現(xiàn)一致。對急診胸痛患者的快速診斷，是合理制定搶救措施，降低患者死亡率的基礎。因此，血清D-二聚體、cTnI、收縮壓、舒張壓作為簡單易行的指標在急診胸痛患者診斷中具有重要意義。