羅嘉文，黃治仁

(江門市第二人民醫(yī)院普外科，廣東 江門 529021)

消化道穿孔是臨床比較常見的急腹癥之一，多見于長(zhǎng)期需要服用止痛藥的患者，多見于農(nóng)忙時(shí)節(jié)，該疾病具有發(fā)病急、病情發(fā)展快、誤診率與死亡率均較高的特點(diǎn)，多在基層醫(yī)院就診。大多數(shù)患者均采用傳統(tǒng)的開腹手術(shù)進(jìn)行治療，隨著臨床醫(yī)療服務(wù)水平不斷上升，腹腔鏡技術(shù)也有較大的提升[1]。腹腔鏡技術(shù)具有創(chuàng)口小、出血量少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，目前在基層醫(yī)院的應(yīng)用范圍比較廣，將其應(yīng)用于消化道穿孔患者的臨床效果也較為顯著[2]。本研究以60例消化道穿孔患者作為研究樣本，對(duì)比分析腹腔鏡探查術(shù)與傳統(tǒng)剖腹探查術(shù)對(duì)患者的治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：在我院2017年～2020年收治的消化道穿孔患者中抽取60例作為研究對(duì)象，經(jīng)數(shù)字抽簽法將其分為試驗(yàn)組與參照組各30例。試驗(yàn)組男17例，女13例；年齡20～76歲，平均(45.46±3.04)歲。參照組男16例，女14例；年齡21～78歲，平均(45.02±3.42)歲。兩組臨床基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可進(jìn)行對(duì)比研究；研究?jī)?nèi)容已經(jīng)獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均知情研究?jī)?nèi)容并積極與我院簽署相關(guān)協(xié)議；經(jīng)我院檢查確診為消化道穿孔患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有其他消化系統(tǒng)疾病患者；合并有消化系統(tǒng)惡性腫瘤患者；不滿足手術(shù)指征患者。

1.2方法：參照組患者實(shí)施傳統(tǒng)開腹探查術(shù)進(jìn)行治療，具體內(nèi)容如下：患者接受氣管插管全身麻醉方法，采用上腹正中切口作為手術(shù)切口，將腹腔膿性滲液吸凈之后通過手術(shù)探查找到穿孔部位，判斷穿孔性質(zhì)，如果是可疑胃癌則在穿孔術(shù)中對(duì)病變組織行冰凍病理檢查確定病變性質(zhì)；在病理檢查中如果證實(shí)患者屬于胃癌、結(jié)腸癌等惡性腫瘤，則需要根據(jù)患者腹腔污染情況結(jié)合患者機(jī)體狀況決定是否要實(shí)施一期根治術(shù)；如果患者屬于十二指腸潰瘍穿孔、胃竇潰瘍穿孔等，則使用4號(hào)線沿著十二指腸球部縱軸方向間斷縫合3針將穿孔部位閉合；使用大網(wǎng)膜組織將穿孔覆蓋上并進(jìn)行縫合固定；如果經(jīng)術(shù)中探查顯示為闌尾穿孔，則需要繞臍延長(zhǎng)手術(shù)切口，對(duì)患者實(shí)施闌尾切除術(shù)；使用大量的0.9% NaCl溶液對(duì)患者的腹腔進(jìn)行徹底清潔，對(duì)于營(yíng)養(yǎng)狀況比較差、年齡較高、腹腔污染比較嚴(yán)重的患者需要放置引流管，術(shù)后需要對(duì)患者進(jìn)行對(duì)癥治療。

試驗(yàn)組患者實(shí)施腹腔鏡探查術(shù)進(jìn)行治療，具體內(nèi)容如下：患者實(shí)施氣管插管全身麻醉方法，于患者的臍下錐孔建立氣腹，使用腹腔鏡初步探查患者的腹腔情況，根據(jù)患者腹腔膿液顏色狀況、膿苔聚集位置初步判斷患者的穿孔部位，選擇合適的部位將套管針置入其中。首先需要將患者的腹腔膿性滲液吸凈，并找到患者的穿孔部位，初步判斷患者的穿孔性質(zhì)，這一部分的探查內(nèi)容與參照組一致；對(duì)于十二指腸潰瘍穿孔或胃竇潰瘍穿孔可在腹腔鏡下行穿孔修補(bǔ)術(shù)。將無菌鹽水連接0.8 cm連接管沖洗器對(duì)患者的腹腔進(jìn)行徹底清洗，對(duì)于年齡較高、腹腔污染比較嚴(yán)重、營(yíng)養(yǎng)狀況比較差的患者可放置腹腔引流管。對(duì)于十二指腸潰瘍穿孔、胃竇潰瘍穿孔患者，術(shù)后需要予以患者口服抑酸劑等對(duì)癥治療；闌尾穿孔手術(shù)方法為：使用7號(hào)線結(jié)扎闌尾系膜與闌尾根部，使用電凝鉤將闌尾系膜切斷，并距離結(jié)扎線0.5 cm處切斷闌尾，電灼闌尾殘端黏膜，使用0.9% NaCl溶液徹底清洗腹腔。

1.3研究指標(biāo)：比較兩組患者的臨床指征(手術(shù)時(shí)間、腸胃恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間)以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(術(shù)后腸梗阻、切口感染、腹腔膿腫)。

2 結(jié)果

2.1兩組患者的臨床各項(xiàng)指征比較:兩組患者的手術(shù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；試驗(yàn)組患者的腸胃恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床指征比較

2.2兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較：試驗(yàn)組患者并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%),n=30]

3 討論

消化道穿孔是臨床比較常見的消化系統(tǒng)疾病，同時(shí)該疾病進(jìn)展比較快，且病死率與誤診率均較高，發(fā)生該疾病的危險(xiǎn)因素有內(nèi)科嚴(yán)重疾病、休克、年齡較大等。對(duì)于消化道穿孔患者來說，在手術(shù)之前不能明確患者穿孔情況，通常需要接受探查手術(shù)明確病變部位與病變情況[3]。在傳統(tǒng)的治療中，開腹探查術(shù)是探查患者胃穿孔情況的主要方法之一，但是對(duì)于一些癥狀不典型的患者來說，對(duì)患者實(shí)施手術(shù)難以讓患者接受。手術(shù)探查切口與病變部位不一致則需要延長(zhǎng)切口的長(zhǎng)度，進(jìn)一步延長(zhǎng)患者手術(shù)時(shí)間，也會(huì)增加術(shù)后腸梗阻這一并發(fā)癥的發(fā)生率[4]。

目前對(duì)于急腹征患者來說，腹腔鏡探查已經(jīng)成為首要選擇，腹腔鏡探查術(shù)的優(yōu)點(diǎn)在于能讓醫(yī)師快速、直觀、準(zhǔn)確地診斷患者的病變部位與病變性質(zhì)，避免因開腹手術(shù)對(duì)手術(shù)切口造成的煩惱[5]。尤其是對(duì)于需要進(jìn)行闌尾炎手術(shù)的患者來說，傳統(tǒng)開腹探查術(shù)需要延長(zhǎng)手術(shù)切口開展手術(shù)，而腹腔鏡技術(shù)的應(yīng)用則能有效避免出現(xiàn)這一情況。對(duì)于難以確定病變部位的患者來說，對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)開腹探查術(shù)需要對(duì)患者作一7～8 cm長(zhǎng)的切口，不但會(huì)給患者帶來更大的創(chuàng)傷，還會(huì)增加操作難度；腹腔鏡技術(shù)的應(yīng)用則只要在患者臍下作一操作孔將腹腔鏡置入其中即可觀察到患者的腹腔情況，可根據(jù)患者腹腔情況決定是否需要開腹手術(shù)治療[6]。另外，通過腹腔鏡技術(shù)的應(yīng)用進(jìn)行冰凍活檢，能盡快診斷惡變的病灶部位，及時(shí)調(diào)整患者的治療方案。最早使用腹腔鏡開展胃穿孔修補(bǔ)手術(shù)的是Mouret，年份在1990年，該手術(shù)一經(jīng)推行就得到廣泛地推廣。該手術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于創(chuàng)傷小、對(duì)患者胃腸道干擾小、胃腸道功能恢復(fù)快、腹壁神經(jīng)肌肉損傷小、術(shù)后患者離床活動(dòng)早、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低等，無論是患者還是醫(yī)師都容易接受[7]。有研究顯示：腹腔鏡下十二指腸潰瘍修補(bǔ)術(shù)是安全有效的，同時(shí)予以患者藥物治療可提升患者的臨床效果，可避免患者接受剖腹探查、胃大部切除術(shù)等，臨床應(yīng)用價(jià)值相對(duì)較高[8]。本研究?jī)山M患者手術(shù)時(shí)間無差異；試驗(yàn)組患者的住院時(shí)間、胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間均短于參照組；試驗(yàn)組患者的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于參照組。

綜上所述，在消化道穿孔患者的臨床治療中應(yīng)用腹腔鏡探查術(shù)的臨床應(yīng)用效果明顯高于傳統(tǒng)剖腹探查術(shù)，雖然二者的手術(shù)時(shí)間差異并不大，但腹腔鏡技術(shù)的應(yīng)用能降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，從而縮短患者的住院時(shí)間，對(duì)促進(jìn)患者康復(fù)有重要作用；另外還能減輕患者的痛苦，減少患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，臨床應(yīng)用價(jià)值較高。