許金遠(yuǎn)

(福建省莆田學(xué)院附屬醫(yī)院，福建 莆田 351100)

宮頸癌是一種源于子宮陰道部、宮頸管的惡性腫瘤，其中原發(fā)癌常見(jiàn)于30～35歲，而浸潤(rùn)癌常見(jiàn)于45～55歲，發(fā)生率、死亡率較高，有資料表明，我國(guó)每年新增宮頸癌病例約為13萬(wàn)，死亡病例約為5萬(wàn)，嚴(yán)重威脅女性健康、生命質(zhì)量[1]。腹腔鏡手術(shù)是目前宮頸癌首選治療方法，可迅速切除病灶，控制病情，降低病死風(fēng)險(xiǎn)，但術(shù)中氣腹建立、牽拉等極易誘發(fā)氧化應(yīng)激及炎性反應(yīng)，從而會(huì)影響術(shù)中血壓、呼吸循環(huán)穩(wěn)定，增加術(shù)后恢復(fù)難度。有研究表明，選擇合理麻醉藥物、麻醉方法，在穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境、調(diào)節(jié)應(yīng)激反應(yīng)反面有重要作用[2]。故尋求一種安全、高效、可行的麻醉方案顯得尤為關(guān)鍵。全身麻醉、硬膜外腔阻滯麻醉是現(xiàn)階段常用的兩種麻醉方式，本研究采用前瞻性隨機(jī)對(duì)照方法，旨在探討全身麻醉復(fù)合硬膜外腔阻滯麻醉對(duì)宮頸癌患者術(shù)后蘇醒質(zhì)量及外周血T細(xì)胞亞群的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：前瞻性選取2018年10月～2020年8月我院86例宮頸癌患者。采用隨機(jī)抽簽法分成兩組，常規(guī)組43例，年齡37～56歲，平均(46.37±4.48)歲，病理類型：8例腺癌，35例鱗癌，TNM分期：25例Ⅰ期，18例Ⅱ期，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)18～26 kg/m2，平均(22.24±1.68)kg/m2，ASA分級(jí)：24例Ⅰ級(jí)，19例Ⅱ級(jí)；試驗(yàn)組43例，年齡38～54歲，平均(45.74±3.69)歲，病理類型：10例腺癌，33例鱗癌，TNM分期：22例Ⅰ期，21例Ⅱ期，BMI 19～25 kg/m2，平均(21.82±1.21)kg/m2，ASA分級(jí)：20例Ⅰ級(jí)，23例Ⅱ級(jí)。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)：病理活檢證實(shí)為宮頸癌，TNM分期Ⅰ期～Ⅱ期，符合《宮頸癌診斷與治療指南》[3]中宮頸癌診斷標(biāo)準(zhǔn)；均接受宮頸癌根治術(shù)治療，具備明確手術(shù)指征；知情本研究，簽署同意書(shū)，本次研究經(jīng)過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有放化療史、免疫抑制劑或激素治療史、近2個(gè)月麻醉藥物或鎮(zhèn)痛藥應(yīng)用史；合并免疫性疾病、內(nèi)分泌疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病；哺乳期、孕期或經(jīng)期婦女。

1.3方法：兩組均行腹腔鏡全子宮切除術(shù)，監(jiān)測(cè)心電圖、血氧飽和度、血壓等，入手術(shù)室前肌注阿托品(成都倍特藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32021535)0.5 mg+苯巴比妥鈉(遂成藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H41025613)0.1 g，進(jìn)入手術(shù)室后建立靜脈通路，連接監(jiān)護(hù)儀。

1.3.1常規(guī)組接受全身麻醉：①麻醉誘導(dǎo)：0.05 mg/kg咪達(dá)唑侖(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20067041)+1.5～2.5 mg/kg丙泊酚(廣東嘉博制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20133360)+1 μg/kg瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030199)+0.3 mg/kg阿曲庫(kù)銨(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20060869)，靜脈注射，3 min后實(shí)施機(jī)械通氣、氣管插管。②維持麻醉：持續(xù)靜脈泵入丙泊酚(4 mg/kg·h)、瑞芬太尼(2～6 μg/kg·h)，并間斷靜注阿曲庫(kù)銨。③終止麻醉：結(jié)束手術(shù)前10 min阿曲庫(kù)銨停止注射。④術(shù)后鎮(zhèn)痛：結(jié)合患者情況予以靜脈鎮(zhèn)痛泵，100mg凱紛(北京泰德制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20041508)、100 μg舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054172)加入0.9% NaCl注射液制成100 ml溶液，靜脈滴注，恢復(fù)意識(shí)、肌松后，拔出氣管導(dǎo)管。

1.3.2試驗(yàn)組接受全身麻醉復(fù)合硬膜外腔阻滯麻醉：先行硬膜外腔阻滯麻醉，L2～3處穿刺，頭側(cè)置管(3 cm)，回抽無(wú)腦脊液或血液出現(xiàn)，注入3 ml 2%利多卡因(安徽長(zhǎng)江藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H34020932)，5 min后觀察是否出現(xiàn)麻醉平面，并維持在T10以上，之后行全身麻醉，方法同常規(guī)組。

1.4觀察指標(biāo)：①麻醉情況：涵蓋語(yǔ)言功能恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、麻醉時(shí)間、拔管時(shí)間；②不良反應(yīng)：包括胃腸道反應(yīng)、心動(dòng)過(guò)緩、煩躁不安、血壓異常、疼痛；③T細(xì)胞亞群：麻醉誘導(dǎo)前、術(shù)后12 h分別取2 ml靜脈血，離心(3 500 r/min，10 min)，分離血清，采用流式細(xì)胞儀(美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特，CytoFLEX型)測(cè)定兩組T細(xì)胞亞群(CD4+、CD3+、CD4+/CD8+)水平。

2 結(jié)果

2.1麻醉情況：兩組麻醉時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但試驗(yàn)組語(yǔ)言功能恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間短于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 麻醉情況

2.2不良反應(yīng)：試驗(yàn)組不良反應(yīng)發(fā)生率(6.98%)低于常規(guī)組(23.26%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 不良反應(yīng)[n(%)，n=43]

2.3T細(xì)胞亞群：麻醉誘導(dǎo)前兩組CD4+、CD3+、CD4+/CD8+水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后12 h兩組CD4+、CD3+、CD4+/CD8+水平下降，但試驗(yàn)組水平高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 T細(xì)胞亞群

3 討論

手術(shù)是早期宮頸癌主要治療方法，然而受麻醉用藥、疾病因素、手術(shù)創(chuàng)傷等因素影響，可導(dǎo)致全身性應(yīng)激反應(yīng)及炎性反應(yīng)，進(jìn)一步加重免疫抑制，提高腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)[4]。故針對(duì)宮頸癌患者，選擇一種高效、安全、可行的麻醉方案極為重要。

全身麻醉是目前應(yīng)用極為廣泛的麻醉方法，經(jīng)肌內(nèi)注射、靜脈注射或呼吸吸入麻醉藥物，能暫時(shí)性抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)，促使痛覺(jué)、神志消失，但單純?nèi)閮H能抑制大腦皮層、下丘腦投射系統(tǒng)，無(wú)法消除手術(shù)引發(fā)的應(yīng)激反應(yīng)，從而會(huì)提高交感神經(jīng)興奮性，增加中樞、消化、心血管系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[5]。本研究顯示，試驗(yàn)組語(yǔ)言功能恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間短于常規(guī)組，并發(fā)癥發(fā)生率(6.98%)低于常規(guī)組(23.26%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，可見(jiàn)，相較于單純?nèi)砺樽?，宮頸癌術(shù)中應(yīng)用全身麻醉復(fù)合硬膜外腔阻滯麻醉有明顯優(yōu)勢(shì)，可縮短術(shù)后蘇醒、拔管、語(yǔ)言功能恢復(fù)時(shí)間，降低不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提高蘇醒質(zhì)量。分析原因可能與全身麻醉復(fù)合硬膜外腔阻滯麻醉能同時(shí)發(fā)揮全身麻醉、硬膜外麻醉優(yōu)勢(shì)有關(guān)，不僅可抑制大腦皮質(zhì)及邊緣系統(tǒng)，且能阻斷交感神經(jīng)中樞、傷害性刺激連接，降低交感神經(jīng)興奮性；另外其可抑制交感神經(jīng)節(jié)前纖維，擴(kuò)張阻滯范圍內(nèi)小動(dòng)脈及小靜脈，減少回心血量，減輕外周血管阻力，降低腎上腺素分泌水平，利于術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定[6]。故能減少不良反應(yīng)發(fā)生，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，改善蘇醒質(zhì)量。

CD4+、CD3+、CD8+常見(jiàn)T細(xì)胞亞群因子，其中CD3+水平可反映機(jī)體總體細(xì)胞免疫狀態(tài)，CD4+能激活并輔助其他細(xì)胞參與免疫應(yīng)答，而CD4+/CD8+水平可作為人體免疫平衡敏感性指標(biāo)[7]。以上免疫因子表達(dá)出現(xiàn)明顯變化時(shí)，提示人體細(xì)胞免疫功能出現(xiàn)紊亂，抑制外界病原菌感染、侵襲能力降低[8]。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后12 h試驗(yàn)組CD4+、CD3+、CD4+/CD8+水平高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示全身麻醉復(fù)合硬膜外腔阻滯麻醉可減輕宮頸癌患者術(shù)后免疫抑制。究其原因在于全身麻醉復(fù)合硬膜外腔阻滯麻醉能阻斷中樞神經(jīng)感受傷害性刺激通路，抑制有害性刺激傳導(dǎo)，降低術(shù)后疼痛感，保護(hù)細(xì)胞免疫，故能減輕術(shù)后免疫抑制。

綜上所述，全身麻醉復(fù)合硬膜外腔阻滯麻醉是一種安全、有效的麻醉方法，能減輕宮頸癌患者術(shù)后免疫抑制，減少不良反應(yīng)發(fā)生，縮短拔管時(shí)間，提高蘇醒質(zhì)量。