李小娟，孫 博

(湘潭市中心醫(yī)院麻醉科，湖南 湘潭 411100)

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)是當(dāng)前治療多發(fā)性腎結(jié)石的主要手段，操作步驟較簡(jiǎn)單，療效好，在手術(shù)過(guò)程中對(duì)經(jīng)皮穿刺時(shí)肌肉松弛要求較低，但在術(shù)中需要確保鎮(zhèn)痛效果，因此大多選擇全身麻醉，而全身麻醉需要使用較大劑量麻醉性鎮(zhèn)痛藥和鎮(zhèn)靜藥，容易造成胃腸道反應(yīng)和痛覺(jué)過(guò)敏，還會(huì)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)造成較大波動(dòng)，影響患者術(shù)后康復(fù)[1]。而腰方肌阻滯(QLB)通過(guò)將麻醉藥注射至腰方肌后側(cè)，使其在椎旁擴(kuò)散，產(chǎn)生阻滯效果，或許有較好的鎮(zhèn)痛效果，在全身麻醉基礎(chǔ)上減少全身麻醉過(guò)程中藥物用量，改善血流動(dòng)力學(xué)，因此觀察全身麻醉聯(lián)合QLB對(duì)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)患者術(shù)后痛敏反應(yīng)的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料：經(jīng)患者與家屬簽署知情同意書及醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，將我院2018年5月～2020年5月83例行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)患者按照計(jì)算機(jī)分組法分為對(duì)照組(n=41)和觀察組(n=42)。對(duì)照組男19例，女22例；年齡30～66歲，平均(47.28±3.11)歲；腎結(jié)石30例，輸尿管結(jié)石11例；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)：Ⅰ級(jí)20例，Ⅱ級(jí)21例。觀察組男22例，女20例；年齡31～67歲，平均(48.86±3.08)歲；腎結(jié)石32例，輸卵管結(jié)石10例；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)20例，Ⅱ級(jí)22例。上述資料兩組患者對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合泌尿系統(tǒng)結(jié)石診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；②行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)；③體重指數(shù)18～30 kg/m2；④ASA為Ⅰ級(jí)～Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝腎功能嚴(yán)重障礙；②藥物過(guò)敏；③穿刺部位腫瘤。

1.2方法:兩組患者入室后常規(guī)檢測(cè)血壓、心電圖、血氧飽和度、心率(HR)、腦電雙頻指數(shù)，開放外周靜脈通路，局部麻醉下行右側(cè)橈動(dòng)脈穿刺置管術(shù)，靜脈注射枸櫞酸舒芬太尼注射液(宜昌人福，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格：1 m1:50 μg)0.5 μg/kg，并為同一麻醉醫(yī)生進(jìn)行麻醉。

1.2.1對(duì)照組：采用全身麻醉，麻醉誘導(dǎo)：分別靜脈注射咪達(dá)唑侖注射液(江蘇恩華，國(guó)藥準(zhǔn)字H20031037，規(guī)格：2 ml:2 mg)0.05 mg/kg、異丙酚(西安力邦，國(guó)藥準(zhǔn)字H20010368，規(guī)格：10 ml:100 mg)2 mg/kg、枸櫞酸舒芬太尼注射液0.5 μg/kg、苯磺順阿曲庫(kù)銨注射液(江蘇德源，國(guó)藥準(zhǔn)字H20060869，規(guī)格：10 mg)0.2 mg/kg，氣管插管術(shù)后連接麻醉機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣，呼吸比1∶2，VT 8 ml/kg，使PETCO2維持在40～45 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)。麻醉維持：靜脈輸注丙泊酚注射液(河北一品，國(guó)藥準(zhǔn)字H20093542，規(guī)格：20 ml：0.2 g)6 mg/kg·h、瑞芬太尼注射液(宜昌人福，國(guó)藥準(zhǔn)字H200301972，規(guī)格：1 mg)0.1 μg/(kg·min)、順式阿曲庫(kù)銨0.1 mg/(kg·h)，腦電雙頻指數(shù)45～55、平均動(dòng)脈壓(MAP)70～105 mm Hg、心率60～100次/min。手術(shù)停止前15 min停止輸注順式阿曲庫(kù)銨，縫皮結(jié)束后停止輸注異丙酚和瑞芬太尼，視覺(jué)模擬量表(VAS)評(píng)分≥4分時(shí)靜脈注射氟比洛芬酯50 mg鎮(zhèn)痛，術(shù)后送至麻醉恢復(fù)室，達(dá)到拔管指標(biāo)時(shí)拔除氣管導(dǎo)管。

1.2.2觀察組：采用QLB聯(lián)合全身麻醉，QLB具體步驟：選擇低頻2～5 MHz超聲探頭(UP-2000)并用無(wú)菌保護(hù)套套好超聲探頭，將探頭放置于肋緣和髂嵴連續(xù)中間，探頭慢慢朝背側(cè)追蹤，找到“三葉草”征：腰方肌連接在椎體橫突側(cè)緣，腰大肌位于其前方，豎脊肌位于其后方。選擇平面內(nèi)進(jìn)針?lè)?，在腰方肌前緣、腰方肌與胸腰肌膜前層間注射0.375%羅哌卡因注射液(廣東嘉博制藥，國(guó)藥準(zhǔn)字H20113381規(guī)格：10 ml:75 mg)20 ml，20 min后選擇針刺法測(cè)定阻滯平面，平面覆蓋T10～L2則阻滯成功。后續(xù)全身麻醉與對(duì)照組方法一致，兩組均觀察至出院。

1.3觀察指標(biāo)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：觀察兩組手術(shù)情況、血流動(dòng)力學(xué)、不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分、術(shù)后并發(fā)癥。①手術(shù)情況：觀察術(shù)中瑞芬太尼用量、異丙酚用量和手術(shù)時(shí)間；②血流動(dòng)力學(xué)：觀察麻醉誘導(dǎo)前(T0)、碎石開始時(shí)(T1)、手術(shù)結(jié)束時(shí)(T2)HR和MAP變化；③術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分：按照VAS標(biāo)準(zhǔn)[3]對(duì)術(shù)后2 h、6 h、12 h、24 h的疼痛程度進(jìn)行評(píng)估，總分為10分，分值越高疼痛程度越重；④術(shù)后并發(fā)癥：觀察惡心嘔吐、局部麻醉中毒、下肢神經(jīng)阻滯發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1兩組手術(shù)情況比較：觀察組術(shù)中瑞芬太尼用量、異丙酚用量均少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，手術(shù)時(shí)間和對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)情況比較

2.2兩組血流動(dòng)力學(xué)比較：觀察組在T1、T2時(shí)間點(diǎn)HR、MAP均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者血流流動(dòng)學(xué)比較

2.3兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較：觀察組術(shù)后2 h、6 h、12 h、24 h VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較分)

2.4兩組術(shù)后并發(fā)癥比較：觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(9.52%)與對(duì)照組(19.51%)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較[n(%)]

3 討論

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)主要為處理2 cm以上的腎結(jié)石、鹿角形結(jié)石和復(fù)雜性結(jié)石的首選治療方案，創(chuàng)傷小，但對(duì)麻醉要求較高，當(dāng)前該手術(shù)的麻醉方式通常為全身麻醉，但在麻醉過(guò)程中使用的藥物劑量較大，作用時(shí)間較短，術(shù)后疼痛明顯且易發(fā)生胃腸道反應(yīng)，不利于快速康復(fù)[4]。QLB通過(guò)在超聲引導(dǎo)下將局部麻醉藥物注射至腰方肌附近，藥物通過(guò)胸腰筋膜、橫腹筋膜和弓狀韌帶往胸段椎旁間隙擴(kuò)散，產(chǎn)生區(qū)域阻滯達(dá)到鎮(zhèn)痛作用。

QLB是最近幾年發(fā)展起來(lái)的一種新型的軀體神經(jīng)阻滯手段，是一種非阿片類鎮(zhèn)痛方法，通過(guò)不同路徑將局部麻醉藥注射在腰方肌附近的筋膜間隙或腰方肌中，利用局部麻醉藥在筋膜間隙擴(kuò)散達(dá)到阻滯不同神經(jīng)節(jié)段[5]。羅哌卡因是常用的阻滯藥物，可抑制神經(jīng)細(xì)胞鈉離子通道、抑制神經(jīng)興奮和傳導(dǎo)的中長(zhǎng)效局部麻醉藥[6]。

瑞芬太尼會(huì)通過(guò)提高Nav1.8蛋白表達(dá)誘發(fā)痛覺(jué)過(guò)敏，致使背根神經(jīng)節(jié)上電壓門控鈉離子的分布、數(shù)量、種類以及電生理活性產(chǎn)生變化，會(huì)提高背根神經(jīng)元興奮性和放點(diǎn)頻率導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)敏化，引發(fā)痛覺(jué)過(guò)敏[7]。本研究說(shuō)明全身麻醉聯(lián)合QLB對(duì)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)患者可減少術(shù)中麻醉藥物用量，提高鎮(zhèn)痛效果。因?yàn)槿砺樽碇斜捶油ㄟ^(guò)加強(qiáng)GABA和A型受體反應(yīng)，降低神經(jīng)元網(wǎng)絡(luò)興奮性，還可抑制有害信息從脊髓傳向大腦達(dá)到鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果，瑞芬太尼通過(guò)作用于阿片受體，減少P物質(zhì)分泌達(dá)到鎮(zhèn)痛作用。QLB通過(guò)阻滯傷害刺激傳導(dǎo)，避免痛覺(jué)過(guò)敏和感覺(jué)異常；QLB過(guò)程中局部麻醉藥可沿胸腰筋膜向腹側(cè)擴(kuò)散至腹橫筋膜平面，由背側(cè)擴(kuò)散至椎旁間隙，達(dá)到阻滯目的，還可通過(guò)阻滯包裹腰方肌的胸腰筋膜上分布高密度交感神經(jīng)纖維和機(jī)械感受器達(dá)到止痛作用。同時(shí)由于QLB注藥位置較靠后，于腰方肌和豎脊肌相交處，所以對(duì)腹壁阻滯范圍更廣，還可緩解內(nèi)臟痛，靜脈鎮(zhèn)痛藥物和神經(jīng)阻滯有一定協(xié)同作用，提高術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，這與儲(chǔ)國(guó)海等人研究[8]結(jié)果一致。

本研究結(jié)果說(shuō)明全身麻醉聯(lián)合QLB能改善經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)。因?yàn)槿砺樽硇Ч^單一，可能對(duì)部分患者的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果不顯著，致使麻醉效果欠佳血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)較大。QLB通過(guò)超聲引導(dǎo)能精準(zhǔn)定位至腰方肌并將藥物注入，使藥物在腰方肌表面擴(kuò)散，通過(guò)筋膜擴(kuò)散至椎旁達(dá)到椎旁阻滯目的并有效阻滯筋膜上交感神經(jīng)和機(jī)械感受器，對(duì)患者具有較好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果，具有協(xié)同全身麻醉效果，因此可穩(wěn)定手術(shù)過(guò)程中患者血流動(dòng)力學(xué)。

本研究結(jié)果說(shuō)明全身麻醉聯(lián)合QLB不會(huì)增加經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)患者并發(fā)癥。因?yàn)镼LB可減少阿片類藥物使用劑量，降低阿片類胃腸道反應(yīng)率。在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行阻滯操作可觀察穿刺針走向以及局部麻醉藥擴(kuò)散情況，提高阻滯成功率，因此，可減少并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，全身麻醉聯(lián)合QLB能減少經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)患者麻醉藥物用量，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)、緩解術(shù)后痛敏反應(yīng)且不會(huì)增加并發(fā)癥。