佘遠(yuǎn)萍，楊 冰，方明輝

(桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院婦科，廣西 桂林 541001)

子宮內(nèi)膜癌是婦科常見(jiàn)的惡性腫瘤，2018年全世界新增加了約382 100例子宮內(nèi)膜癌患者，約占女性新發(fā)癌癥患者的4.4%[1]，發(fā)病率有逐年增高的趨勢(shì)。淋巴結(jié)切除不能降低早期的子宮內(nèi)膜癌患者復(fù)發(fā)或死亡的風(fēng)險(xiǎn)，還會(huì)增加20%手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生的可能，因此應(yīng)強(qiáng)調(diào)術(shù)前評(píng)估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的重要性[2]。本研究分析198例子宮內(nèi)膜癌患者的臨床病理資料，探討淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素，希望能為子宮內(nèi)膜癌患者制定合理的治療方案提供一定的參考。

1 資料與方法

1.1一般資料：選擇2015年9月～2019年9月我院婦科收治臨床隨訪資料完整的198例子宮內(nèi)膜癌患者，均行盆腔淋巴結(jié)切除?；颊吣挲g33～77歲，中位發(fā)病年齡56歲。有異常陰道流血的患者174例(87.9%)，有陰道流液伴異常陰道流血的患者12例(6.1%)，有陰道流液而無(wú)異常陰道流血的患者4例(2.0%)，無(wú)癥狀因體檢發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜增厚或盆腔包塊的患者8例(4.0%)。17例有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中11例單獨(dú)盆腔淋巴結(jié)陽(yáng)性，4例盆腔及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陽(yáng)性，2例單獨(dú)腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陽(yáng)性。子宮內(nèi)膜樣癌180例(90.9%)，特殊類型子宮內(nèi)膜癌18例(9.1%)，包括漿液性癌10例、透明細(xì)胞癌6例、癌肉瘤2例。組織學(xué)分級(jí)：高分化126例，中分化40例，低分化32例。FIGO分期：Ⅰ期165例，Ⅱ期11例，Ⅲ期21例，Ⅳ期1例。無(wú)或淺肌層浸潤(rùn)163例，深肌層浸潤(rùn)35例。腹腔細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性6例，淋巴血管間隙浸潤(rùn)26例，MELF浸潤(rùn)28例，宮頸間質(zhì)浸潤(rùn)21例，附件累及14例。同時(shí)89例患者行腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除，記錄相關(guān)臨床病理資料：年齡、術(shù)前血清HE4、是否絕經(jīng)、病理學(xué)類型、腫瘤大小、附件受累、組織學(xué)分級(jí)、手術(shù)病理分期、肌層浸潤(rùn)深度、腹腔細(xì)胞學(xué)、淋巴血管間隙浸潤(rùn)(lymph-vascular space involvement，LVSI)、MELF浸潤(rùn)和宮頸間質(zhì)浸潤(rùn)的情況。術(shù)前均未接受放療、化療或激素治療。本研究經(jīng)過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。

1.2隨訪：采用電話、門診隨訪的方式，隨訪時(shí)間以術(shù)后第一天開(kāi)始計(jì)算，以2020年9月或患者死亡時(shí)間為隨訪截止時(shí)間，共隨訪1～5年，記錄所有患者的生存情況。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，采用χ2檢驗(yàn)、Logistic回歸分析及秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1子宮內(nèi)膜癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)因素的分析：患者的年齡、是否絕經(jīng)、術(shù)前血清HE4值、腫瘤大小、附件累及、腹腔細(xì)胞學(xué)檢查的比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；患者的病理類型、組織學(xué)分級(jí)、FIGO分期、肌層浸潤(rùn)情況、淋巴血管間隙情況、MELF浸潤(rùn)模式、宮頸間質(zhì)累及情況比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 子宮內(nèi)膜癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移危險(xiǎn)因素單因素分析[n(%)，n=198]

2.2子宮內(nèi)膜癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移危險(xiǎn)因素的Logistic 回歸分析：將有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示低分化、淋巴血管間隙浸潤(rùn)、深肌層浸潤(rùn)是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 子宮內(nèi)膜癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移危險(xiǎn)因素的Logistic 回歸分析

2.3子宮內(nèi)膜癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對(duì)患者預(yù)后的影響：隨訪期內(nèi)有10例患者死亡，因子宮內(nèi)膜癌的原因死亡，患者5年總生存率94.9%，其中Ⅰ期100%，Ⅱ期90.9%，Ⅲ期61.9%，Ⅳ期0.0%。無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者生存率97.8%(177/181)，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者生存率64.7%(11/17)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

子宮內(nèi)膜癌是我國(guó)婦科發(fā)病率第二位的癌癥，威脅著女性生命健康。由于多數(shù)患者出現(xiàn)異常陰道流血等癥狀，在早期得以診治，預(yù)后相對(duì)較好，早期患者5年生存率可達(dá)90%[3]。一旦患者發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，提示病情進(jìn)展，患者的生存期明顯縮短，5年生存率為30%左右[4]，對(duì)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者術(shù)后采取輔助治療，可改善患者的預(yù)后[5]。因此根據(jù)患者的臨床病理資料，預(yù)測(cè)其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)，在臨床診治過(guò)程中可以幫助臨床醫(yī)師為患者制定更好的手術(shù)決策，提供更合理的治療方案，改善患者預(yù)后。

美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)指南推薦對(duì)子宮內(nèi)膜癌的患者進(jìn)行分期手術(shù)，包括淋巴結(jié)切除術(shù)。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是子宮內(nèi)膜癌的主要轉(zhuǎn)移方式，目前對(duì)子宮內(nèi)膜癌患者是否常規(guī)行淋巴結(jié)切除以及淋巴結(jié)切除的范圍，尚有爭(zhēng)議[6-7]。國(guó)內(nèi)外很多學(xué)者對(duì)子宮內(nèi)膜癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響因素進(jìn)行了深入研究，希望在術(shù)前、術(shù)中幫助臨床醫(yī)師做出更合理的決策，但結(jié)果不一。有文獻(xiàn)[7]報(bào)道，低危的子宮內(nèi)膜癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率非常低，淋巴結(jié)切除沒(méi)有益處，并增加患者術(shù)中出血、術(shù)后淋巴囊腫、淋巴漏等風(fēng)險(xiǎn)。國(guó)內(nèi)外學(xué)者探討了預(yù)測(cè)淋巴結(jié)受累的因素，發(fā)現(xiàn)術(shù)前血清HE4水平升高[8]、非子宮內(nèi)膜樣癌[8-9]、腹腔細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性[8]、深層肌層浸潤(rùn)[8]、淋巴管間隙浸潤(rùn)[8-9]、FIGO分期[9]及MELF浸潤(rùn)[10]均可獨(dú)立預(yù)測(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。Sari等研究發(fā)現(xiàn)LSVI也是淋巴結(jié)受累的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[11]，LSVI被認(rèn)為是一個(gè)常規(guī)的病理參數(shù)在子宮內(nèi)膜癌冷凍切片起到有價(jià)值的預(yù)測(cè)，可以在手術(shù)中幫助臨床醫(yī)師決定手術(shù)方式。此外，張曉波等報(bào)道伴MELF浸潤(rùn)的子宮內(nèi)膜樣癌易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[12]，且有MELF浸潤(rùn)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶隱匿，容易漏診，降低患者的手術(shù)病理分期，術(shù)后得不到應(yīng)該的輔助治療，影響患者的預(yù)后。本研究結(jié)果表明，患者的年齡、是否絕經(jīng)、術(shù)前血清HE4值、腫瘤大小、附件累及、腹腔細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性這些因素與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無(wú)關(guān)，患者的病理類型、組織學(xué)分級(jí)、FIGO分期、肌層浸潤(rùn)情況、淋巴血管間隙情況、MELF浸潤(rùn)模式、宮頸間質(zhì)累及情況這些因素與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān)，經(jīng)過(guò)多因素分析，最終僅證實(shí)低分化、淋巴血管間隙浸潤(rùn)、深肌層浸潤(rùn)這三個(gè)因素是影響淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可能與本研究特殊類型的子宮內(nèi)膜癌患者病例數(shù)少有關(guān)，仍需要將來(lái)進(jìn)行前瞻性大樣本的研究支持。有學(xué)者研究子宮內(nèi)膜癌患者術(shù)前影像學(xué)檢查評(píng)估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的特異性，發(fā)現(xiàn)PET/CT對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的術(shù)前評(píng)估具有極佳的價(jià)值[13]。因此，子宮內(nèi)膜癌患者術(shù)前需要進(jìn)行分段診刮來(lái)明確其病理類型及組織學(xué)分級(jí)，在手術(shù)過(guò)程中切除子宮后進(jìn)行肌層浸潤(rùn)深度的評(píng)估，必要時(shí)進(jìn)行術(shù)中冰凍病理檢查。對(duì)于非子宮內(nèi)膜樣癌、低分化、MELF浸潤(rùn)、深肌層浸潤(rùn)、淋巴管間隙浸潤(rùn)的患者，更要高度警惕發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能，結(jié)合MRI或PET/CT進(jìn)一步評(píng)估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，當(dāng)病理結(jié)果發(fā)現(xiàn)MELF浸潤(rùn)模式時(shí)，應(yīng)仔細(xì)查找淋巴結(jié)內(nèi)是否存在轉(zhuǎn)移灶，以免降低患者手術(shù)病理分期，影響術(shù)后輔助治療。

研究表明，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的子宮內(nèi)膜癌患者預(yù)后不良，5年生存率約35%[14]。本研究中發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜癌患者的5年生存率94.9%，無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者生存率97.8%，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者生存率64.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。子宮內(nèi)膜癌患者總體預(yù)后良好，可能與本研究早期Ⅰ型子宮內(nèi)膜癌患者居多有一定的關(guān)系。文獻(xiàn)[15-16]報(bào)道，對(duì)于高危風(fēng)險(xiǎn)患者，淋巴結(jié)切除術(shù)的生存效果顯著，認(rèn)為有高危風(fēng)險(xiǎn)的患者均應(yīng)行系統(tǒng)的盆腔和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除。子宮內(nèi)膜癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移存在階梯式或跳躍式的轉(zhuǎn)移。本研究發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率8.6%，早期患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率非常低，轉(zhuǎn)移情況以盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為主，也出現(xiàn)單獨(dú)腹主動(dòng)脈淋巴結(jié)陽(yáng)性的現(xiàn)象，與國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果類似。

綜上所述，對(duì)子宮內(nèi)膜癌的患者進(jìn)行多層次管理，對(duì)于淋巴結(jié)受累風(fēng)險(xiǎn)高的患者，應(yīng)系統(tǒng)地進(jìn)行淋巴結(jié)切除直至腎靜脈水平，未來(lái)還需要大規(guī)模和精心設(shè)計(jì)的前瞻性研究來(lái)評(píng)估淋巴結(jié)切除術(shù)提供生存獲益的患者隊(duì)列，可能會(huì)促進(jìn)子宮內(nèi)膜癌患者更個(gè)性化的治療。