陳 潔，張 莉，王亞男，徐偉華

(1.石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心內(nèi)一科，新疆 石河子 832000；2.伊犁哈薩克自治州友誼醫(yī)院感染內(nèi)科，新疆 伊寧 835000；3.石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，新疆 石河子 832000)

隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，國民生活方式發(fā)生了深刻的變化，冠心病的患病率及死亡率仍處于上升階段，給居民和社會帶來的負(fù)擔(dān)日益加重[1]。而急性冠脈綜合征(ACS)作為冠心病的嚴(yán)重表現(xiàn)形式，是在冠狀動脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上發(fā)生粥樣斑塊破裂或糜爛、潰瘍，并發(fā)血栓形成，已成為威脅我國人民健康的主要疾病。如何早期對ACS患者病情嚴(yán)重程度進(jìn)行評估受到學(xué)者們的廣泛關(guān)注。血清25羥維生素D[25(OH)D]作為一種脂溶性維生素，不僅能夠通過調(diào)節(jié)鈣、磷水平參與骨代謝，還參與了炎性反應(yīng)、胰島素抵抗、代謝紊亂等過程[2]。此外，與冠心病、高血壓、心力衰竭等心血管疾病密切相關(guān)[3-6]。而中性粒細(xì)胞及淋巴細(xì)胞作為人體中重要的炎性標(biāo)志物，有研究報(bào)道白細(xì)胞總數(shù)升高及淋巴細(xì)胞下降是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，外周血中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞的比值(NLR)對急性心肌梗死(AMI)患者的風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)后有一定預(yù)測價(jià)值[7-8]。目前國內(nèi)針對ACS患者與25(OH)D、外周血NLR水平之間的關(guān)系研究較少，故本文旨在探討這二者與ACS患者冠脈病變的關(guān)系，以期為ACS的臨床防治工作提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1研究對象：選取2018年9月～2019年10月就診于石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)的ACS患者作為觀察組包括AMI組(n=30)與不穩(wěn)定型心絞痛(UAP)組(n=30)；另選同期行冠脈造影檢查正常者作為對照組(n=30)。三組受試者基線資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析和比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。入選標(biāo)準(zhǔn)：觀察組符合中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會關(guān)于ACS的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重肝腎功能不全、重癥感染；②心肌炎、心肌病、心內(nèi)膜炎；③近期服用鈣片或正在服用鈣片；④近期缺血性卒中；⑤存在嚴(yán)重免疫系統(tǒng)、血液系統(tǒng)疾病、長期口服激素；⑥惡性腫瘤病史；⑦近期重大手術(shù)及外傷；⑧對拜阿司匹林、造影劑、氯吡格雷、他汀類等藥物過敏者。

1.2方法

1.2.1一般資料采集：采集所有研究對象的姓名、性別、年齡等一般資料，測量身高、體重，計(jì)算體重指數(shù)(BMI)，并詢問既往有無長期吸煙史及有無高血壓、糖尿病等慢性疾病病史。本次研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意。

1.2.2AMI組患者于入院后12 h內(nèi)行急診PCI治療前及術(shù)后24 h無菌操作下穿刺肘中靜脈抽取靜脈血5 ml；UAP組患者于入院后第2天及行PCI術(shù)后24 h清晨空腹安靜狀態(tài)下取靜脈血5 ml；對照組于入院后第2天清晨空腹安靜狀態(tài)下取靜脈血5 ml。三組抽血后均裝至5 ml乙二胺四乙酸抗凝管中保存；所有研究對象空腹同期采血，采用ELISA法測定分析儀檢測血清25(OH)D水平，以全自動化生物化學(xué)儀(OLYMPUS AU-2700型)檢測尿素氮、肌酐、總膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)等指標(biāo)，血液全自動分析儀檢測白細(xì)胞總數(shù)及分類并計(jì)算NLR(由石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科檢測)。

1.2.3根據(jù)ACS患者冠狀動脈造影結(jié)果，對ACS組病變血管進(jìn)行Syntax評分：采用 Syntax 官方計(jì)算器勾選以下指標(biāo)：血管優(yōu)勢型、病變血管標(biāo)段、病變特征(分叉、迂曲、鈣化嚴(yán)重程度、 病變長度)，自動計(jì)算出 Syntax 評分[10]。

2 結(jié)果

2.1各組基線資料比較：AMI、UAP及對照組之間性別、年齡、吸煙及一般臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 AMI、UAP及對照組之間基線資料比較

2.2AMI組、UAP組及對照組術(shù)前25(OH)D、NLR比較：術(shù)前ACS患者25(OH)D均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。ACS患者術(shù)前NLR水平均高于正常組，兩兩比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。PCI術(shù)后ACS組25(OH)D為(40.35±25.88)nmo/L，較術(shù)前降低，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見表2。

2.3AMI、UAP及對照組之間LVEF、LVEDD比較：AMI組的LVEF與UAP組及對照組相比明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，UAP組與對照組比較有所下降，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；AMI組及UAP組的LVEDD均大于對照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 三組術(shù)前術(shù)后25(OH)D、NLR比較

2.4ACS患者術(shù)前25(OH)D水平與Syntax、NLR之間的相關(guān)性：ACS患者術(shù)前25(OH)D水平與冠狀動脈Syntax(r=-0.607，P=0.000)、NLR(r=-0.356，P=0.005)呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)。

3 討論

ACS是動脈粥樣硬化性心血管疾病的急性表現(xiàn)形式，是多重危險(xiǎn)因素并存并且產(chǎn)生交互作用，對生命和健康造成了極大的威脅。除了已知的傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素，如血脂異常、高血壓、吸煙、糖尿病、肥胖、年齡、性別等，隨著研究的不斷深入，越來越多的非傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素也開始被重視。研究發(fā)現(xiàn)，25(OH)D與NLR水平與心血管疾病的發(fā)病進(jìn)程中起到關(guān)鍵的作用[7,11]。

維生素D可通過紫外線照射皮膚合成，臨床上常通過檢測具有生物活性的25(OH)D來反映機(jī)體維生素D水平[2]。有研究提示冠心病患者血清25(OH)D表達(dá)水平降低，與冠狀動脈病變嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，其可能通過激活內(nèi)皮型一氧化氮合酶刺激一氧化氮的生成，減輕氧化應(yīng)激及內(nèi)皮細(xì)胞凋亡，從而參與冠脈病變的發(fā)生發(fā)展[12-13]。心血管疾病是糖尿病患者死亡的主要原因，有研究證實(shí)[14]，維生素D能夠抑制巨噬細(xì)胞吸收膽固醇和形成泡沫細(xì)胞，維生素D缺乏是糖尿病患者心血管疾病加速的潛在機(jī)制。另外有研究發(fā)現(xiàn)[15-16]維生素D缺乏能夠?qū)е罗D(zhuǎn)錄轉(zhuǎn)因子-κB(NF-κB)活化，持續(xù)促進(jìn)促炎因子，如腫瘤壞死因子(TNF)-α、白細(xì)胞介素-6、白細(xì)胞介素-8的表達(dá)，抑制抗炎因子，如白介素-10的表達(dá)，最終起到加劇炎性反應(yīng)的作用。炎性反應(yīng)與冠狀動脈粥樣硬化的進(jìn)程息息相關(guān)，NLR是反映炎性反應(yīng)的另外一個(gè)重要指標(biāo)，是近期出現(xiàn)的新型、簡單且廉價(jià)的炎性標(biāo)志物。近年來研究表明[17-19]，NLR水平在一定程度上能夠反映AMI患者病情的嚴(yán)重程度并預(yù)測其風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后。Uzma G等研究報(bào)道1 625例急性ST段抬高型心肌梗死患者臨床資料，提示急性ST段抬高型心肌梗死患者入院時(shí)NLR與血管造影血栓負(fù)荷和自發(fā)性早期梗死相關(guān)動脈開放顯著相關(guān)[20]。本研究與Ahmet等〔5〕的研究結(jié)果一致，NLR水平逐漸增高，提示ACS的發(fā)生與25(OH)D水平降低及NLR水平增高密切相關(guān)，在臨床上早期對二者的檢測方便易得，且能夠及時(shí)對急危重癥患者做出初步判斷。通過Pearson分析顯示，25(OH)D與ACS患者Syntax評分、術(shù)前NLR水平呈負(fù)相關(guān)，這表明隨著25(OH)D水平逐漸下降，NLR水平不斷升高，ACS患者冠脈病變程度越嚴(yán)重。這可能與25(OH)D缺乏加重血管內(nèi)皮細(xì)胞的氧化應(yīng)激，抑制巨噬細(xì)胞的遷移、泡沫細(xì)胞形成增多加速動脈粥樣硬化進(jìn)程，以及通過激活NF-κB途徑促進(jìn)炎性反應(yīng)等有關(guān)。那么，是否能夠通過補(bǔ)充25(OH)D水平早期干預(yù)來減少ACS的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，需進(jìn)一步研究證實(shí)。

通過本研究相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，隨著ACS患者病情加重，AMI組與UAP組、對照組相比LVEF明顯降低，AMI組、UAP組LVEDD均大于對照組，但無差異。此外，本研究還初探到ACS患者經(jīng)PCI治療后早期25(OH)D水平較前下降，考慮可能與PCI術(shù)中機(jī)械損傷、冠脈血管內(nèi)皮修復(fù)及手術(shù)應(yīng)激導(dǎo)致機(jī)體動員大量炎性因子釋放，加劇炎性反應(yīng)相關(guān)，但無差異，考慮樣本量較少，可能對研究結(jié)果造成影響。

綜上所述，25(OH)D缺乏、高NLR水平可能參與ACS患者冠狀動脈病變的發(fā)生發(fā)展過程，在ACS患者發(fā)病早期檢測二者水平對預(yù)測ACS患者冠脈病變及病情的嚴(yán)重程度有一定參考價(jià)值。25(OH)D可能可以作為ACS患者的保護(hù)因素。但本研究也存在一定局限性，仍需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，繼續(xù)隨訪患者出院前及院外25(OH)D水平，為實(shí)驗(yàn)提供更多的理論依據(jù)。