蘇其玲

(重慶市沙坪壩區(qū)中醫(yī)院肛腸科，重慶 400030)

痔是常見的肛腸疾病，混合痔則是痔的主要類型，主要是指內(nèi)痔與外痔均存在的情況?；旌现痰牡湫捅憩F(xiàn)是便血與排便疼痛，部分患者還常合并出血、脫垂等情況，重度混合痔還伴環(huán)狀突出[1]。對(duì)重度環(huán)狀混合痔，治療的基本目標(biāo)是減輕痔發(fā)生后的癥狀，對(duì)于無癥狀的痔則無需治療。常規(guī)針對(duì)痔的治療方式主要是應(yīng)用外剝內(nèi)扎術(shù)，這種方式的治療效果雖然滿意但是術(shù)后卻容易出現(xiàn)比較多的并發(fā)癥，伴隨肛墊下移學(xué)說的出現(xiàn)，吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)(PPH)也逐漸成為治療痔的主要手術(shù)方式，RPH有成功率高、操作簡(jiǎn)單及療效好等優(yōu)勢(shì)，可以恢復(fù)肛門正常解剖關(guān)系并且保留肛墊生理機(jī)能[2]。自動(dòng)彈力線痔瘡套扎術(shù)(RPH)是一種新技術(shù)，基本操作方式是借助彈力線具有的彈性收縮作用對(duì)痔核做套扎處理，手術(shù)方式的特點(diǎn)是操作簡(jiǎn)便并且使用效果好，同時(shí)還有很低的復(fù)發(fā)率，并且也暴露肛管直腸黏膜，減少術(shù)后肛門異物感與疼痛等并發(fā)癥的發(fā)生率[3]。本研究對(duì)比分別應(yīng)用RPH+外剝內(nèi)扎術(shù)、PPH對(duì)于重度環(huán)狀混合痔的治療效果。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2019年1月～2020年2月收治的80例重度環(huán)狀混合痔為研究對(duì)象，均符合重度混合痔的診斷標(biāo)準(zhǔn)，存在出血、疼痛與痔塊脫垂等癥狀，本次研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意，無手術(shù)禁忌并且均簽署知情同意書，排除腸道感染性疾病、精神疾病的患者。將患者進(jìn)行分組，分組上主要遵循的是隨機(jī)數(shù)字表法的原則，各組資料如下：觀察組40例，男23例，女17例；年齡41～75歲，平均(59.12±2.46)歲；臨床分期：Ⅱ期16例，Ⅲ期15例，Ⅳ期9例。對(duì)照組40例，男25例，女15例；年齡40～75歲，平均(59.21±2.43)歲；分期：Ⅱ期16例，Ⅲ期16例，Ⅳ期8例。兩組患者在性別與年齡等資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.2方法：觀察組應(yīng)用RPH聯(lián)合外剝內(nèi)扎術(shù)的方法治療，具體如下：應(yīng)用椎管內(nèi)麻醉，肛門鏡暴露直腸黏膜，用自動(dòng)套扎器連接外源負(fù)壓抽吸系統(tǒng)，確定負(fù)壓釋放開關(guān)處在閉合狀態(tài)，經(jīng)肛門鏡置入槍管并對(duì)準(zhǔn)目標(biāo)做負(fù)壓抽吸，使得痔組織可吸入到槍管內(nèi)。負(fù)壓值大約0.08 kPa就可以轉(zhuǎn)動(dòng)棘輪釋放膠圈以套住痔組織，之后將負(fù)壓釋放開關(guān)打開釋放套扎組織。套扎部位位于母痔區(qū)距離齒狀線大約2 cm的位置，一般套扎4個(gè)點(diǎn)。對(duì)照組用PPH治療，方法如下：實(shí)施椎管內(nèi)麻醉，麻醉成功可借助擴(kuò)肛器對(duì)肛管進(jìn)行擴(kuò)張，用雙荷包圈縫合方式，先在齒狀線上大約4 cm部位做荷包縫合圈，在荷包下1～2 cm位置做另外一個(gè)荷包圈，完全張開吻合器后將頭端置入到兩個(gè)荷包的上方，收緊荷包后風(fēng)險(xiǎn)可經(jīng)側(cè)孔穿出，之后收緊吻合器并且牽拉縫線。將保險(xiǎn)打開后擊發(fā)吻合器，存在活動(dòng)性出血者應(yīng)用細(xì)絲線做“8”字縫合處理。兩組患者在術(shù)后均將1枚復(fù)方角菜酸酯栓置入到肛內(nèi)，對(duì)創(chuàng)面用凡士林紗布進(jìn)行填壓，靜脈滴住抗生素2 d，保持肛周部位的衛(wèi)生，可用濕毛巾擦拭。

1.3觀察指標(biāo)：①針對(duì)各組患者的圍手術(shù)期指標(biāo)進(jìn)行觀察對(duì)比，涵蓋手術(shù)用時(shí)、術(shù)后疼痛等，其中對(duì)疼痛的評(píng)估方式是參照使用視覺模擬評(píng)分(VAS)進(jìn)行評(píng)價(jià)，分值為0～10分，分值越高表明疼痛越嚴(yán)重。②兩組療效評(píng)價(jià)：痊愈：痔核組織、癥狀體征均是消失；好轉(zhuǎn)：痔核組織出現(xiàn)萎縮或者超過一般以上的組織消失，癥狀也有所緩解；無效：未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)或者癥狀加重?？傆行?(痊愈例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù))÷總例數(shù)×100%。③在完成手術(shù)后均對(duì)兩組進(jìn)行隨訪，隨訪時(shí)間為3個(gè)月，進(jìn)行預(yù)后評(píng)價(jià)，具體進(jìn)行并發(fā)癥類型的統(tǒng)計(jì)，如尿潴留、肛門失禁與繼發(fā)肛裂等并發(fā)癥，隨訪1年對(duì)兩組復(fù)發(fā)率統(tǒng)計(jì)。

2 結(jié)果

2.1兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較:見表1。

2.2兩組臨床療效比較：見表2。

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較

表2 兩組治療效果比較[n(%),n=40]

2.3兩組并發(fā)癥、復(fù)發(fā)比較：隨訪3個(gè)月的并發(fā)癥總發(fā)生率與隨訪1年的復(fù)發(fā)率上，觀察組均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生與隨訪復(fù)發(fā)情況比較[n(%),n=40]

3 討論

重度環(huán)狀混合痔屬于肛腸外科復(fù)雜的一種疾病，因?yàn)檫@一類型的痔核呈現(xiàn)出脫出且為環(huán)狀脫出情況，在痔核時(shí)間缺乏明顯的分界線，為此提倡應(yīng)用手術(shù)治療方式[4]。在具體對(duì)本病的治療上，常規(guī)是應(yīng)用外剝內(nèi)扎的手術(shù)治療方式，但是術(shù)后常需保留一定黏膜橋且需多次切除，這樣可引起比較大的創(chuàng)傷，使得創(chuàng)面愈合時(shí)間較長(zhǎng)[5]。

PPH是以肛墊下移學(xué)說為基礎(chǔ)的手術(shù)治療痔的方式，該方式可環(huán)形切除齒狀線上痔，將痔的末端分支切除并且將肛墊懸吊，讓肛門可恢復(fù)到正常的解剖關(guān)系中，同時(shí)肛墊也維持正常生理機(jī)能，如此可讓痔核的血供減少及出現(xiàn)萎縮。RPH的手術(shù)方式則是借助自動(dòng)彈力線套扎痔核的根部，借助套扎使得痔核缺血、壞死以及脫落，讓內(nèi)痔的正常血流供應(yīng)被切斷，之后將肛墊懸吊在正常解剖部位[6]。針對(duì)不同的手術(shù)方式用于痔的治療效果不一，而在本次研究中，對(duì)重度環(huán)狀混合痔則探討了應(yīng)用RPH聯(lián)合外剝內(nèi)扎術(shù)、PPH治療疾病的效果，結(jié)果顯示在各項(xiàng)圍術(shù)期指標(biāo)情況上觀察組均是顯著優(yōu)于對(duì)照組，此外在治療總有效率上觀察組也明顯高于對(duì)照組。表明RPH結(jié)合外剝內(nèi)扎術(shù)治療重度環(huán)狀混合痔具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快及引起的疼痛小等諸多優(yōu)勢(shì)。

本次研究還對(duì)患者隨訪3個(gè)月的并發(fā)癥總發(fā)生率與隨訪12個(gè)月的復(fù)發(fā)率進(jìn)行了對(duì)比，結(jié)果表明并發(fā)癥、隨訪復(fù)發(fā)率均是觀察組比對(duì)照組低，表明RPH聯(lián)合外剝內(nèi)扎術(shù)的手術(shù)安全性更高且預(yù)后更滿意。分析原因主要是傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)用RPH手術(shù)結(jié)合治療方式，即保留了傳統(tǒng)手術(shù)治療的優(yōu)勢(shì)還體現(xiàn)了現(xiàn)代手術(shù)治療理念，在剝除痔的同時(shí)也不需要用金屬吻合釘吻合，如此可避免吻合釘引起的異物感造成患者的依從性差及不良反應(yīng)的出現(xiàn)，在套扎的使用應(yīng)用彈力線則可以將內(nèi)孔徑縮小至近乎為零的狀態(tài)，并且脫落部位也不會(huì)產(chǎn)生比較大的創(chuàng)面，這樣可避免術(shù)后肛門失禁及繼發(fā)肛裂等并發(fā)癥的發(fā)生率[7]。而PPH的手術(shù)方式雖然既能夠切除痔核并且恢復(fù)肛墊功能，但是隨著臨床應(yīng)用的增加也發(fā)現(xiàn)PPH的方式存在一些缺點(diǎn)，如術(shù)后容易出現(xiàn)尿潴留與肛門失禁等情況，同時(shí)遠(yuǎn)期隨訪也發(fā)現(xiàn)患者容易出現(xiàn)復(fù)發(fā)的情況，因此相比之下采取RPH聯(lián)合外剝內(nèi)扎術(shù)的手術(shù)方式更加安全且有效[8]。

綜上所述，針對(duì)重度環(huán)狀混合痔，相較于應(yīng)用PPH的手術(shù)治療方式，采取RPH聯(lián)合外剝內(nèi)扎術(shù)的治療方式可以取得更加滿意的手術(shù)治療效果，并且還具有手術(shù)時(shí)間短、手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低及隨訪復(fù)發(fā)率低等諸多優(yōu)勢(shì)，因此值得在臨床中推廣應(yīng)用。