邸金平 劉春雨 吳 寧 龔 超 薄云鵲 張萌珺

天津市醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)信息研究所 天津 300070

當(dāng)前，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的績效分配模式主要包括經(jīng)濟(jì)效益增長型績效考核模式，在收支結(jié)余的基礎(chǔ)上按比例提成，主要采用KPI和BSC等管理工具考核；以勞務(wù)價(jià)值為主的績效考核模式，主要模式包括RBRVS；醫(yī)保支付型績效考核模式，為適應(yīng)醫(yī)保DRG支付改革，將DRG、或DIP方法用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)績效考核[1]。經(jīng)濟(jì)支付方向標(biāo)對(duì)公立醫(yī)院發(fā)展具有十分重要的引領(lǐng)作用。伴隨DRGs醫(yī)保支付方式的實(shí)施，前兩種績效分配模式，尤其是第一種績效分配模式所引導(dǎo)的多收多得的分配導(dǎo)向與第二種按勞務(wù)價(jià)值為主要分配要素的模式，與新型醫(yī)保支付制度(按病種價(jià)值為主要分配要素)不完全適應(yīng)。未來適應(yīng)醫(yī)保支付政策的績效考核制度和薪酬制度必然成為醫(yī)院管理的主流。多地醫(yī)院已經(jīng)開始探索將DRG引入到內(nèi)部績效考核分配中，為總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，本研究通過對(duì)國內(nèi)相關(guān)研究進(jìn)行查閱和整理，及時(shí)了解當(dāng)前國內(nèi)各省市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)薪酬分配做法和實(shí)踐，對(duì)DRG在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)績效考核和薪酬分配的應(yīng)用模式進(jìn)行全面、系統(tǒng)分析，從而為醫(yī)療機(jī)構(gòu)績效分配改革提供參考與建議。

1 研究方法

本文采用主題詞檢索方法，在中國知網(wǎng)系統(tǒng)檢索以DRG為主的支付方式下公立醫(yī)院績效考核與薪酬分配的方式方法或DRG在醫(yī)療機(jī)構(gòu)薪酬分配或績效考核中的應(yīng)用模式。檢索式SU %=(DRG+支付方式+按病種付費(fèi)+按病種分值) AND SU%=(薪酬+績效考核) AND SU%=(醫(yī)療+醫(yī)院)，時(shí)間為2021年9月前，檢索到文章242篇。

納入標(biāo)準(zhǔn)：基于醫(yī)保支付的醫(yī)療機(jī)構(gòu)績效考核或薪酬分配、醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部醫(yī)?？冃Э己说膶?shí)證研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：單純的基于DRG的特定科室醫(yī)療服務(wù)與質(zhì)量評(píng)價(jià)、針對(duì)特定病種的評(píng)價(jià)；沒有細(xì)化到具體運(yùn)用層面的；無法獲得的文獻(xiàn)資料；

納入文獻(xiàn)結(jié)果：按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入12篇實(shí)證研究文獻(xiàn)。

2 結(jié)果

醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部醫(yī)務(wù)人員績效分配主要方式是以工作量考核為基數(shù)，輔以關(guān)鍵指標(biāo)(全面質(zhì)量考核或稱綜合指標(biāo)考核)考核，最終獲得綜合績效。DRG在醫(yī)療機(jī)構(gòu)績效分配的具體運(yùn)用，可以根據(jù)績效分配的主要模式分為兩方面：①工作量計(jì)算或工作量考核；②作為全面質(zhì)量考核指標(biāo)的一部分；按照運(yùn)用的層級(jí)分可分為三個(gè)層面：分別是院級(jí)層面、科室層面、個(gè)人層面，即院級(jí)工作量計(jì)算和院級(jí)績效考核、科室工作量計(jì)算和科室考核、個(gè)人工作量計(jì)算和個(gè)人考核。目前公立醫(yī)院績效考核方式主要仍是院科或院、考核單元下的二級(jí)分配模式，從院級(jí)直接考核分配到個(gè)人的一級(jí)分配的實(shí)證研究文獻(xiàn)較少。

2.1 DRG用于績效分配的主要模式

2.1.1 作為工作量計(jì)算或工作量考核 現(xiàn)有的實(shí)證研究可以分為用于考核或計(jì)算科室工作量和用于考核醫(yī)護(hù)等崗位工作量。

(1)用于考核或計(jì)算科室工作量。主要方式一是與RBRVS方法相結(jié)合，按照DRG方法使用的范圍，可以分為兩類，①用于部分臨床科室。如學(xué)者厚盾的研究主要將DRG方法用于內(nèi)科的工作量考核中，RBRVS用于手術(shù)科室[2]；韓傳恩的研究主要用于病房單元的績效考核中，使用DRG相關(guān)指標(biāo)代替原有出院人次、平均住院日等指標(biāo)[3]；②結(jié)合RBRVS方法用于所有臨床科室。李曉燕等人的研究主要根據(jù)項(xiàng)目的類型劃分，用DRG方法評(píng)估非手術(shù)操作的工作量，用RBRVS方法評(píng)估手術(shù)及其他不適宜DRG方法的工作量[4]；武素英等人的研究是依據(jù)DRG對(duì)出院病例的技術(shù)難度和復(fù)雜程度進(jìn)行工作量相對(duì)點(diǎn)數(shù)賦值，同時(shí)采用RBRVS方法對(duì)每個(gè)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行工作量相對(duì)點(diǎn)數(shù)賦值[5]。方式二是將DRG病種工作量績效作為病種價(jià)值納入工作量績效中，主要以病種成本核算為基礎(chǔ)，例如張濤等[6]、李超等[7]人的研究，作為績效考核中成本控制的手段，工作量計(jì)算主要包括工作時(shí)間、項(xiàng)目價(jià)值、病種價(jià)值、會(huì)診和科教價(jià)值以及業(yè)務(wù)量。方式三是在DRG的基礎(chǔ)上衍生出的病種分值績效分配模式。如何秉璋等人的研究，在核算住院病種分值系數(shù)(相當(dāng)于工作量單價(jià))和病區(qū)住院病種分值總額(相當(dāng)于總工作量)的基礎(chǔ)上核算病種分值績效工資，醫(yī)生個(gè)人病種分值績效工作采用同種方式核算[8]。

(2)用于考核醫(yī)護(hù)等崗位工作量：DRG用于醫(yī)師(醫(yī)療組)工作量績效評(píng)價(jià)，吳波等人的實(shí)證研究中，醫(yī)師工作量考核主要以DRG權(quán)重為主，護(hù)理和醫(yī)技等考核仍以項(xiàng)目工作量考核為主[9]；DRG用于護(hù)士的工作量績效評(píng)價(jià)，主要有兩種方式，①在原有RBRVS的基礎(chǔ)上，用科室的CMI加權(quán)；②為每組DRG設(shè)置護(hù)理操作權(quán)重，乘以對(duì)應(yīng)DRG的數(shù)量。

2.1.2 作為全面質(zhì)量考核的一部分。不論是否將DRG用于工作量考核，而是將DRG水平作為全面質(zhì)量考核或綜合考核的一部分，并設(shè)置一定的權(quán)重，或作為科室全面質(zhì)量考核或綜合考核中關(guān)于醫(yī)?？冃Э己说囊徊糠諿10]。

2.2 DRG考核指標(biāo)的選取

工作量考核選取的DRG指標(biāo)有粗有細(xì)。絕大部分實(shí)證研究均將代表科室服務(wù)產(chǎn)能的DRG權(quán)重納入主要DRG考核指標(biāo)，其次會(huì)根據(jù)情況納入代表醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、效率和能力的指標(biāo)，如DRG并發(fā)癥發(fā)生率、中低風(fēng)險(xiǎn)死亡率、時(shí)間消耗指數(shù)、費(fèi)用消耗指數(shù)、DRG權(quán)重、病例組合指數(shù)CMI、DRG組數(shù)等指標(biāo)，或?qū)⑦@些指標(biāo)或部分指標(biāo)納入全面質(zhì)量考核或綜合考核中。

2.3 測(cè)算數(shù)據(jù)的來源

主要是以歷史數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，通常為過去半年至3年的數(shù)據(jù)?；A(chǔ)分值數(shù)據(jù)主要來源方式有歷史數(shù)據(jù)、自報(bào)平均數(shù)據(jù)、醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)參考時(shí)間數(shù)據(jù)、價(jià)格與分值折算數(shù)據(jù)，在具體運(yùn)用中可以使用某種方法或幾種方法相結(jié)合使用?？冃Х峙鋽?shù)據(jù)為職工歷史收入數(shù)據(jù)，同時(shí)考慮績效總量占業(yè)務(wù)收入的比例以及薪酬總量、薪酬合理增幅等。

2.4 成本控制思路

成本控制思路與方法主要有三種形式。①在工作量考核中引入DRG作為成本控制考核的方式，病種價(jià)值為病種風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)與病種醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)和病種科室成本的差值的乘積，病種成本管控越好，同一風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)下病種價(jià)值越高，工作量相對(duì)價(jià)值越高。②將成本控制列入全面質(zhì)量考核或綜合考核的一部分，并設(shè)置一定的權(quán)重。此外，還有研究將藥品和耗材占比與DRG工作量考核相結(jié)合，作為修正系數(shù)。[4]藥品和耗材占比越低，DRG工作量考核越高。

表1 入選文獻(xiàn)情況

3 討論與建議

基于DRG醫(yī)保支付方式的績效考核模式已經(jīng)是大勢(shì)所趨，成為現(xiàn)代醫(yī)院管理的新方向[14-15]。從DRG用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)績效分配的范圍來看，盡管應(yīng)用的范圍和方式略有不同，但是已經(jīng)從簡單淺顯的嘗試到逐步廣泛深入的探索。主要的難點(diǎn)在于以下幾個(gè)方面：

①開展DRG績效分配之前的準(zhǔn)備工作，需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)病案質(zhì)量管理、病種成本核算、優(yōu)化臨床路徑、以及加強(qiáng)信息系統(tǒng)建設(shè)等[16]。在DRG績效考核初期，可以將病案質(zhì)量管理、病種成本核算、臨床路徑優(yōu)化以及信息系統(tǒng)使用情況作為全面質(zhì)量考核的部分內(nèi)容，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)完善基礎(chǔ)建設(shè)。

②DRG用于不同科室的公平性。外科和內(nèi)科，以手術(shù)為主、以藥物在治療為主和以醫(yī)療器械為主的科室之間的公平性問題。目前尚沒有DRG用于醫(yī)技、門診、后勤管理科室的實(shí)證研究。此外，DRG用于醫(yī)院績效分配也面臨一些現(xiàn)實(shí)問題，如未入組病例，如果未入組病例仍采用RBRVS方法核算，如何把控入組與非入組病例工作量的公平性以及RBRVS與DRG工具各自的權(quán)重[17]。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以開展階段性探索，前期可以為DRG考核設(shè)立較低權(quán)重切入，結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)績效管理目標(biāo)，逐步增大DRG考核權(quán)重。在ICU的應(yīng)用也不能照搬臨床科室的應(yīng)用方法，需要做出合理的應(yīng)對(duì)措施，例如設(shè)置相應(yīng)的分?jǐn)偙壤齕18]。

③考核指標(biāo)的設(shè)置?？剖?考核單元)下的二次分配也逐步引入DRG工具。研究表明，基于DRG的醫(yī)師能力綜合評(píng)價(jià)對(duì)于調(diào)動(dòng)一線醫(yī)務(wù)人員積極性有很大促進(jìn)作用[19]。但也有學(xué)者反對(duì)將DRG細(xì)化到醫(yī)師個(gè)人層面，會(huì)出現(xiàn)過于追求指標(biāo)效益而衍生出不良“協(xié)同效應(yīng)”(例如，為多開展三四級(jí)手術(shù)而將手術(shù)復(fù)雜化)[20]。筆者認(rèn)為從院級(jí)績效考核到科室績效考核，再到個(gè)人績效考核，應(yīng)注重從宏觀到微宏觀的分解，每個(gè)層級(jí)的考核指標(biāo)應(yīng)有一定的側(cè)重性，強(qiáng)調(diào)分級(jí)設(shè)計(jì)，DRG應(yīng)用于科室或?qū)W科層面考核科室或?qū)W科的整體醫(yī)療服務(wù)能力、效率與水平，個(gè)人層面應(yīng)在兼顧工作年限、職稱等的同時(shí)考核工作完成的質(zhì)與量，考核指標(biāo)應(yīng)避免重復(fù)考核。

④績效分配制度要建立動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。隨著醫(yī)療機(jī)構(gòu)績效管理目標(biāo)的變化及時(shí)調(diào)整薪酬分配制度。一是績效指標(biāo)要適時(shí)調(diào)整，綜合考核指標(biāo)應(yīng)動(dòng)態(tài)調(diào)整適應(yīng)醫(yī)院發(fā)展目標(biāo)和內(nèi)外環(huán)境的變化?？梢愿鶕?jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展階段，在初期階段更加注重病案首頁質(zhì)量以及信息化建設(shè)等，后期酌情逐步增加DRG權(quán)重等。二是注重基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的動(dòng)態(tài)調(diào)整，例如CMI值，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展變化情況及時(shí)調(diào)整。

4 小結(jié)

本研究將DRG在醫(yī)療機(jī)構(gòu)績效分配中的運(yùn)用進(jìn)行了系統(tǒng)的闡述和分析，但仍有一些不足之處。受檢全性和可獲得性的限制，一些文獻(xiàn)可能沒有納入研究范圍。DRG在醫(yī)療機(jī)構(gòu)績效分配中的運(yùn)用仍然處于探索嘗試階段，一定要結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展現(xiàn)狀、實(shí)際情況、領(lǐng)導(dǎo)者的支持力度等適時(shí)而行。