劉美華 李春紅 李書為 鄒生燕

北京中醫(yī)藥大學附屬護國寺中醫(yī)醫(yī)院 北京 100035

為落實醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革各項重點任務，深化“以病人為中心”的服務理念，本文以北京某中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)優(yōu)質護理體系建設的實踐為例，以優(yōu)質護理服務推進現(xiàn)代醫(yī)院發(fā)展、提升患者滿意度為重要抓手，闡述優(yōu)質護理服務對公立醫(yī)院發(fā)展的促進和必然。

1 開展中醫(yī)護理體系建設的背景

隨著我國經濟的快速發(fā)展和人民生活水平的不斷提高，人們的生活方式和飲食結構發(fā)生了明顯變化，人口老齡化和環(huán)境氣候變化的影響導致疾病譜發(fā)生了明顯的改變，構建人們生命全周期的無縫隙的醫(yī)療護理服務模式，是滿足人們日益增長的醫(yī)療衛(wèi)生服務需求的必然，也是公立醫(yī)院改革的任務之一，自2010年我國衛(wèi)生部辦公廳在全國開展“優(yōu)質護理服務示范工程”以來[1]，各醫(yī)療機構就加強護理管理，規(guī)范護理服務，力爭為人民群眾提供安全、優(yōu)質、滿意的護理服務進行了積極探索，護理事業(yè)取得了長足的進步，特別是《中醫(yī)護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要》(2016—2020)的出臺，注重中醫(yī)藥技術在護理工作中的作用，提高中醫(yī)護理技術，發(fā)揮中醫(yī)護理特色和優(yōu)勢日漸成為中醫(yī)護理發(fā)展目標和任務的主線[2]，如何在臨床實踐中體現(xiàn)護理工作的“優(yōu)質”是一個不可忽視的問題[3]。為人民群眾提供安全、滿意、優(yōu)質的護理服務，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要舉措。

2 開展中醫(yī)護理體系建設的策略與成效

2.1 以中醫(yī)護理人才培養(yǎng)為切入，促進護理隊伍建設

護理人員職業(yè)化決定著護理工作的質量和效率，體現(xiàn)在護理人員的專業(yè)水平、 能力及責任心各方面。長期以來，人們習慣于把護理看作是一種簡單的醫(yī)療輔助行為，加之從業(yè)者就業(yè)心理因素，護理職業(yè)倦怠現(xiàn)象明顯，有研究表明，護士離職率偏高，造成護理人員的嚴重不足。因此引導各類護理專業(yè)畢業(yè)生及其它從業(yè)者進入護理服務行業(yè)，護理人員職業(yè)化、專業(yè)化是解決護理人員數量及素質的長效機制和必然之路[4]，國家衛(wèi)生部在《醫(yī)藥衛(wèi)生中長期人才發(fā)展規(guī)劃(2011—2020年)》中將護理人才定位為“急需緊缺專門人才”[5]。護理人才作為提升醫(yī)院護理服務質量，增加病人滿意度的核心力量，受到護理管理者的高度重視。護理人才培養(yǎng)必須與醫(yī)院的整體發(fā)展規(guī)劃有機結合，根據業(yè)務需求，制訂培訓方案[6]，以提升護理的知識化、專業(yè)化水平為目的，以增強護士職業(yè)自豪感和工作積極性為抓手，做到護理人才培養(yǎng)的有的放矢。

①加強護理領軍人才培養(yǎng)。隨著經濟社會的發(fā)展，人們對健康服務的需求日益高漲，護理模式和護理學科的發(fā)展也在發(fā)生著變化，醫(yī)院高度重視護理人才的培養(yǎng)，依托國家和北京市中醫(yī)護理骨干人才培訓的平臺，培養(yǎng)全國中醫(yī)護理骨干人才2名，北京市中醫(yī)護理骨干人才2名，打破了高端人才培養(yǎng)的空白，為醫(yī)院護理人才梯度建設奠定了堅實基礎。

②加強?？谱o士的培養(yǎng)和使用。專科護士指在某一特定?？谱o理領域完成了專科護士所需的教育課程，具備專科領域的護理技術和知識，并取得相應資格認證的注冊護士[7]。有文獻報道?？谱o士在加快護理?？苹?、提高護理質量、降低醫(yī)療成本、深化優(yōu)質護理等方面起著重要的作用[8-9]。醫(yī)院加大?？谱o士培養(yǎng)力度，豐富護理專業(yè)內涵，大力培養(yǎng)老年護理、康復促進、傷口護理、靜脈治療、糖尿病?？萍澳[瘤?？频茸o士人才培養(yǎng)，逐步提升疾病護理的專業(yè)化水平，滿足人民群眾多樣化、多層次健康需求，?？谱o士由2017年的5人增加到2020年的16人，覆蓋護理的12個領域。

③開展護理人員中醫(yī)知識的全員培訓，提升中醫(yī)護理內涵建設。醫(yī)院以“三基三嚴”技能培訓與考核為依托，組織開展中醫(yī)護理知識培訓與考核，開展護理事宜技術項目操作專項技能競賽活動，以練代培，以考代培，促進護理人員護理能力提升。為防止“木桶原理”的短板效應，醫(yī)院注重西醫(yī)護理院校畢業(yè)護士的中醫(yī)知識培訓，每年開展不低于100學時的中醫(yī)基礎知識、中醫(yī)辨證施護及中醫(yī)護理適宜技術操作的培訓，提升護理團隊整體的中醫(yī)護理水平。

④加強護理知識學術交流，促進護理知識資源共享。建立學習成果分享機制，醫(yī)院對外出參加培訓的護士，學習結束回院后，進行學習匯報交流，通過知識的分享和傳播，以點帶面，以星星之火達燎原之勢，促進醫(yī)院護理水平的整體提升。

2.2 以中醫(yī)護理適宜技術應用為抓手，推動中醫(yī)護理內涵建設

①建全護理適宜技術準入準營機制。中醫(yī)護理要求將中醫(yī)特色整體觀念和辨證施護體現(xiàn)在護理工作中，為了確保醫(yī)療和護理質量安全，醫(yī)院建立了新技術準入機制和鼓勵開展新業(yè)務的獎勵機制，促進新技術安全應用和推廣，一項新技術的引進和應用，必須經試點科室試用成熟后，制定中醫(yī)護理項目操作規(guī)范，再進行技術操作培訓，進而在多科室推廣。中醫(yī)護理適宜技術全院開展由2017年18種增加到2020年的25種，各科室均在10種以上，受眾患者不斷增加，在增加醫(yī)院經濟效益和社會效益的同時，強化了護理服務的中醫(yī)特色。

表2 各病房開展中醫(yī)適宜技術項目統(tǒng)計表

②開設中醫(yī)護理技術門診。為了強化中醫(yī)護理技術的推廣應用，落實“三好一滿意”工程建設，更好的將中醫(yī)技術服務于患者，我院2019年開設護理技術門診，選派護理技術操作熟練，中醫(yī)護理知識扎實的護理骨干人才應診，將中醫(yī)護理技術應用到門診患者，提高中醫(yī)護理的治療參與率，受到患者好評。

2.3 以實施中醫(yī)辯證施護為路徑，彰顯中醫(yī)以人為本的護理特色

傳統(tǒng)醫(yī)學認為，中醫(yī)辨證施護體現(xiàn)的是以人為本，中醫(yī)護理方案是突出中醫(yī)護理特色的載體，醫(yī)院根據國家中醫(yī)藥管理局下發(fā)的52個疾病的中醫(yī)護理方案，結合我院實際，制定醫(yī)院相關疾病的中醫(yī)護理方案，在方案制定中突出中醫(yī)整體觀念和辨證施護，將疾病護理與健康宣教相結合、局部護理與整體護理相協(xié)同、住院護理向出院護理相延續(xù)，不僅關注患者所患疾病，同樣關注患者的生理、心理、社會、文化、精神等多方面的需求，將“以病為本”的護理模式向“以人為本”的護理模式轉變。根據患者的主要癥狀，從發(fā)病病因及病機切入，剖析病機之根本，辨清寒熱虛實、表里陰陽，通過入院風險評估，在起居適應、飲食調配、用藥指導、情志護理、健康宣教及中醫(yī)護理項目選擇等方面進行全方位護理干預，開具護理處方，通過健康宣教，情志護理等征得患者配合，促進中醫(yī)護理服務實施。辯證施護即尊重患者的真實情況，又兼顧患者的個性化差異，做到因病、因人、因時護理。每年對中醫(yī)護理方案實施情況通過數據分析，進行評估和優(yōu)化，并將方案實施情況納入科室績效考核, 促進中醫(yī)護理的臨床應用和中醫(yī)優(yōu)質護理內涵提升，中醫(yī)護理方案入組率逐年升高，第三方調查患者滿意度逐年提升。

表3 中醫(yī)護理方案實施情況 (n,%)

表4 項目實施前后患者滿意度情況對比 (%)

2.4 以支持護理科研為支撐，提升護理專業(yè)化水平

護理科研是促進護理水平提升，增強護理人員職業(yè)價值感的有效途徑，醫(yī)院逐漸加大對中醫(yī)護理科研的支持與投入，鼓勵護理人員積極參各種學術交流活動和學術競賽活動，以他山之石開闊科研視野和思路；科研來自于臨床，最終服務于臨床，鼓勵護士人員進行護理經驗的提煉，同時，醫(yī)院以院級課題資金資助為抓手，鼓勵護理積極參與申報，實現(xiàn)臨床護理經驗的提煉和臨床反哺，護理論文發(fā)表數量由2018年的16篇增加到2020年的51篇。從論文發(fā)表到院級課題申報，促進了護理人員護理知識和護理水平的雙提升，增強了護理人員的專業(yè)自信。

2.5 以降低護理不良事件發(fā)生為導向，強化護理質量管控

護理不良事件是指在護理服務過程中發(fā)生的增加病人痛苦或對病人造成不同程度的傷害，缺乏基于問題為導向的管理機制，是導致護理不良事件高發(fā)的關鍵。2017年中國醫(yī)院協(xié)會在患者安全十大目標中首次提及接近失誤[10],接近失誤(near miss)作為可能對患者造成損害、但最終沒有到達患者傷害的異常事件[11]，2018年對接近失誤制定了明確的管理規(guī)范[12]，對醫(yī)院管理者開展護理不良事件的接近失誤管理提供了依據和方法。醫(yī)院將不良事件的管理由事后追蹤變?yōu)殛P口前移，醫(yī)院以ISO9001:2000質量管理體系和JCI管理理念，強化醫(yī)療質量安全管控，建立健全護理質量管理網絡化機制，開展科室每日基礎質量自查、護士長周查和夜查、職能科室每周業(yè)務查房、醫(yī)院每月質量反饋以及每半年一次的質量內審的管理舉措；從核心制度執(zhí)行是否到位、技術操作是否規(guī)范、護理交班是否及時、健康宣教是否適宜、護患溝通人性化體現(xiàn)是否充分、醫(yī)護溝通是否清晰等方面進行深入，形成以護理基礎質量管理，環(huán)節(jié)質量控制和終末質量評估的閉環(huán)管控；建立基礎護理、分級護理、危重癥護理、健康宣教、中醫(yī)護理技術操作、護理安全等指標完成情況與科室績效考核相關聯(lián)的獎懲機制，強化了持續(xù)改進，促進護理質量提優(yōu)。針對醫(yī)院收治患者的特殊性，重點對住院患者跌倒、壓瘡、燙傷、脫管等高風險因素進行強化管控，項目實施前后，護理不良事件的發(fā)生率由3.15‰降到1.69‰，上報率由60.61%上升為88.89%，有效降低了醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

表5 項目實施前后護理不良事件發(fā)生率和上報率對比

2.6 以人性化關愛的護理文化，凝聚護理隊伍穩(wěn)定

豐富護理人員業(yè)余文化生活，激發(fā)工作積極性。護士隊伍的穩(wěn)定是臨床護理質量和患者安全的保障，護士不停奔波的工作性質、夜班輪班的生物鐘錯亂以及心理社會問題等因素，都會影響護士的職業(yè)變化，醫(yī)院收治的疑難病種越多，護士的工作難度、強度和醫(yī)療風險更大[13]，人性化管理是提高護理效果的重要方式之一[14]。張洪福等[15]認為在護理管理中應加大對護士工作的支持，重視護士的人格特質發(fā)展。在優(yōu)質護理體系建設實踐中，醫(yī)院已經逐漸將人性化管理應用于護理管理中，積極開展關注護理人員心里健康服務(Employee Assistant Program EAP)活動、健康大步走、讀書演講比賽、手工DIY制作等正念減壓療法(mindfulness-based stress reduction，MBSR)，豐富護理人員業(yè)余文化生活；通過每月召開一次護士長會議，定期開展不同級別的護士談心座談交流活動，及時了解護士的工作、生活動態(tài)，耐心認真聽取他們的反饋，及時解決他們的困難，以關心和愛護彰顯護理管理的溫度；在信息化社會，患者獲得醫(yī)學知識的途徑不斷拓寬，醫(yī)院通過強化患溝通技巧培訓，創(chuàng)建和諧的護患關系，特別是低年資的護士，溝通技巧很是關鍵，有調查發(fā)現(xiàn)[16]：低年資(≤3年)護士，認為低年資護士對護患溝通培訓的需求最為強烈，同時培訓形式傾向于案例分析。護理部每月組織全院范圍的“護患溝通大查房”，一方面突出健康宣教內容，另一方面突出護患溝通技巧，為低年資護士提供溝通交流機會，如讓低年資護士通過查房之前的準備、溝通查房中的匯報展示，提高對護理知識和溝通技巧的掌握，鍛煉了工作膽量，增強了護士的文化自信和職業(yè)自信，不斷熏陶并激發(fā)護士的責任感和工作積極性，在改善護士負性情緒中取得了較好的效果[17],護士非正常離職率不斷下降，為護理工作的優(yōu)質、高效實施提供人力資源保障。

3 總結與思考

中醫(yī)優(yōu)質護理服務體系建設的實踐，打破了人們對護理傳統(tǒng)思維的認知，護理也可以做大做精成為一門獨立的學科，不僅實現(xiàn)了護理人員的自身價值，更重要的是增強了護士人員的職業(yè)自信。隨著患者對醫(yī)療服務的需求提升，確保為病人提供更安全優(yōu)質的護理服務也越來越被醫(yī)院管理者重視。我院通過中醫(yī)優(yōu)質護理體系的建設實踐，對護理人才梯隊建設、護理技術項目開展、護理質量管控等進行強化和優(yōu)化，患者滿意度和護士滿意度均有提升，護理不良事件發(fā)生率得到有效控制，達到了預期效果。實踐證明，護理管理者對護理工作的認知和重視程度有力推動了中醫(yī)優(yōu)質護理工作的開展，先進的護理理念促進了中醫(yī)護理服務不斷走向深化，人性化的護理文化激發(fā)了護士人員的工作責任心。

3.1 加強護士人才培養(yǎng)和繼續(xù)教育是促進優(yōu)質護理服務的時代要求

專業(yè)化的護理隊伍是提供中醫(yī)優(yōu)質護理的基礎保障。醫(yī)療服務是知識化專業(yè)化的服務，目前護理發(fā)展的趨勢逐步由普通型護士向?？谱o士轉變，國際護士協(xié)會把護理領域中具有一定的專業(yè)知識背景、決策制訂能力和臨床實踐技能的專業(yè)人員成為開業(yè)護士，并建議將碩士作為開業(yè)護士的基本學歷要求[18]，目前，我國護士教育程度普遍不高，護士繼續(xù)教育再培訓以及專業(yè)領域的知識培訓亟待加強。

3.2 優(yōu)質護理服務是護理技術和護理管理的雙優(yōu)工程

醫(yī)療質量是醫(yī)院發(fā)展的生命線，護理質量是醫(yī)療質量的組成部分，雖然護理質量評價缺乏一套完善且統(tǒng)一的護理質量評價體系，評價指標的研究多集中在專科護理領域[19-21]，但護理操作規(guī)范化是提高臨床護理質量、保障醫(yī)療安全的基礎，在護理能力建設方面，必須堅持“木桶原理”的啟示，提升護理團隊的整體水平，護理技能水平常常因為護士從業(yè)時間長短的不同而參差不齊，加強對新畢業(yè)護士的培訓是提升整體護理水平的關鍵，必須加強訓練和考核，護理操作規(guī)范化需要常抓不懈，做到人人過關。同時，面對護理人力資源已被公認的緊缺衛(wèi)生資源[22]，醫(yī)院管理者如何挖掘內在潛力，調動護理人員積極性，使護理人力資源達到最大化利用，也是現(xiàn)代醫(yī)院管理優(yōu)化的必然要求[23]。

3.3 中醫(yī)護理優(yōu)質化服務，需要將人性化護理文化根植于護理服務過程中

護理工作滲透在患者入院后的生活、治療全過程，護士是接觸患者頻次最高、時間最長的人，患者本身受疾病困擾，身心疲憊焦慮，更需要關心和關愛，護士的儀表、溝通技能和護理技術操作技能，患者是直接感知者，護士的一個微笑、一句問候、一次眼神交流，都能及時撫慰患者因疾病帶來的負面情緒，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。護理服務越細化，患者越配合，越有利于中醫(yī)護理服務的實施推廣，建立以患者為中心、人性化的護理服務文化是優(yōu)質護理的必然要求。護理管理者和護理人員應該加深對“優(yōu)質護理”相關政策的理解，要將“以人為中心”的人性化服務，滲透在護理管理和對患者全身心健康的全面、系統(tǒng)、整體護理的工作模式中。

隨著中國人口老齡化以及慢性病的發(fā)展，護理事業(yè)面臨更廣闊的的發(fā)展空間[24]，人們對醫(yī)療服務的需求越來越高，不僅包括服務的種類，更要求服務的質量，因此，各級各類護理管理者必須充分認識優(yōu)質護理服務工作對醫(yī)改和醫(yī)院發(fā)展的雙重促進作用，積極探索與現(xiàn)行醫(yī)院發(fā)展和社會需求變化相匹配的護理管理模式和護理服務，加大對護理事業(yè)的投入，為護理人員營造一個良好的工作環(huán)境及工作氛圍，促進相關護理人員護理工作的良性循環(huán)，促進中醫(yī)優(yōu)質護理服務的人性化、舒適化，是公立醫(yī)院改革的結果導向，是護理事業(yè)快速發(fā)展的必然趨勢。