李 邁，邱連利，楊麗霞，史曉偉，李次艷

(1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000； 2.甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050；3.甘肅省中醫(yī)藥研究院，甘肅 蘭州 730050)

仝小林教授是中國(guó)科學(xué)院院士、中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院首席研究員，長(zhǎng)期從事糖尿病及糖尿病并發(fā)癥的臨床、科研與教學(xué)工作，率先將現(xiàn)代糖尿病的中醫(yī)病名概括為“糖絡(luò)病”，填補(bǔ)了早中期糖尿病中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)識(shí)的空白，形成了從糖尿病前期到糖尿病早中期至并發(fā)癥期的中醫(yī)系統(tǒng)診療體系。糖尿病流行病學(xué)調(diào)查最新數(shù)據(jù)顯示，目前中國(guó)糖尿病患者多達(dá)1.16億[1]，中國(guó)糖尿病患病率高達(dá)12.8%。隨著生活方式的改變及人們對(duì)糖尿病認(rèn)識(shí)的不足，我國(guó)糖尿病患病率逐漸升高，形勢(shì)不容樂(lè)觀[2]。中醫(yī)學(xué)將糖尿病歸為“消渴”范疇，并根據(jù)病位不同將其分為上消、中消、下消。由于糖尿病病位可累及筋、脈、肉、皮、骨及五臟六腑、諸竅[3]，且癥狀復(fù)雜多變，很難用以往的證型將其概括完全，以致于面對(duì)錯(cuò)綜復(fù)雜的癥狀，很多醫(yī)者一時(shí)難以抓住主要矛盾。仝小林教授一直專(zhuān)注于糖尿病的研究，傳承經(jīng)典，不斷創(chuàng)新，對(duì)糖尿病有著別樹(shù)一幟的理解。他認(rèn)為糖尿病的核心病機(jī)在于“中滿(mǎn)內(nèi)熱”[4]，指出糖尿病的發(fā)展是一個(gè)動(dòng)態(tài)過(guò)程，并將其分為郁、熱、虛、損4個(gè)階段，不同階段的治則亦有差別，或解郁，或清熱，或補(bǔ)虛兼清熱，或補(bǔ)益[5]。在治療用藥上，仝小林教授在整體把握疾病全貌后，基于同病不同證，辨證論治，章法清晰，善用藥對(duì)，經(jīng)方新用，合理用量，常獲奇效。現(xiàn)將仝小林教授治療糖尿病的中藥用藥特點(diǎn)介紹如下，以便共同學(xué)習(xí)。

1 藥對(duì)的運(yùn)用

1.1 厚樸、枳實(shí)、生大黃

仝小林教授認(rèn)為，2型糖尿病好發(fā)于多食少動(dòng)的肥胖體質(zhì)者，此類(lèi)患者過(guò)食肥甘，脾氣運(yùn)化不及，中焦氣機(jī)阻滯，膏脂大量堆積于胃腸，久積化熱，發(fā)為胃腸實(shí)熱證，癥見(jiàn)形體肥胖、脘腹脹滿(mǎn)、大便干結(jié)、舌紅、苔黃微膩、脈滑數(shù)，治宜行氣除滿(mǎn)、清熱祛濕，選用厚樸、枳實(shí)、大黃3味藥物組方進(jìn)行加減[6]。厚樸性味苦、辛，溫，歸經(jīng)在脾、胃、肺、大腸，具有燥濕消痰、下氣除滿(mǎn)的功效。研究發(fā)現(xiàn)，厚樸具有保護(hù)胰島細(xì)胞、控制血糖、延緩糖尿病進(jìn)程的藥理作用[7]。枳實(shí)性味苦、辛、酸，溫，入脾、胃經(jīng)，功效為破氣消積、化痰散痞，主要用于治療胃腸氣滯實(shí)證，并能進(jìn)入血分破積滯，《藥品化義》載其“專(zhuān)瀉胃實(shí)，開(kāi)導(dǎo)堅(jiān)結(jié)”。藥理學(xué)研究[8]表明，枳實(shí)能夠調(diào)節(jié)腸胃蠕動(dòng)，降血脂、血糖，保護(hù)肝臟等。焦士蓉等[9]研究發(fā)現(xiàn)，枳實(shí)提取物可以保護(hù)糖尿病實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的胰島細(xì)胞，降低損傷。大黃性味苦寒，歸胃、肝、大腸經(jīng)，具有瀉下攻積、清熱解毒、活血化瘀的功效，能夠通瀉下行，治療陽(yáng)明腑實(shí)證?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究[10]證實(shí)，大黃游離蒽醌能夠改善糖尿病大鼠的心肌纖維化；大黃提取物能夠保護(hù)糖尿病腎病大鼠的腎臟，減少損傷。厚樸、枳實(shí)、大黃均味苦，苦能清熱，亦能燥濕，專(zhuān)為中焦痰、濕、熱而設(shè)。三藥合用，組成三物厚樸湯，共奏行氣除滿(mǎn)、攻積通便之效。

1.2 葛根、黃連、黃芩

仝小林教授認(rèn)為，胃腸濕熱證是2型糖尿病的一個(gè)重要證型，患者好食肥甘厚膩，脾氣運(yùn)化不及而生痰生濕，日久化熱，濕熱互結(jié)，癥見(jiàn)痞滿(mǎn)、頭重身困、形體肥胖、四肢乏力倦怠、小便黃、口干不渴、舌紅、苔黃膩、脈滑數(shù)[11]，治療當(dāng)以清熱祛濕為主，選用葛根、黃芩、黃連組方，取葛根芩連湯之效。葛根性味甘、辛，涼，不僅能調(diào)暢氣機(jī)，清熱生津，還能升發(fā)陽(yáng)氣，助脾氣運(yùn)化，《神農(nóng)本草經(jīng)》明確記載其“主消渴”，《傷寒藥性賦》也載其“脾渴可解而胃熱能消”。研究表明，葛根素有顯著的降糖作用[12]。黃芩性味苦寒，具有瀉火解毒、清熱燥濕等作用。黃連性味苦寒，歸心、脾、胃等經(jīng)，具有瀉火解毒、清熱燥濕之功效。現(xiàn)代藥理學(xué)研究[13]表明，黃連有較好的降糖效果。黃芩、黃連均可清熱除濕，濕除則脾之功能恢復(fù)。三藥共同組成葛根芩連湯，專(zhuān)為2型糖尿病痰濕體質(zhì)患者而設(shè)。仝小林教授團(tuán)隊(duì)研究[14]表明，葛根芩連湯能夠促進(jìn)腸道中多種脂肪酸產(chǎn)生菌大量聚集，且患者糖化血紅蛋白及空腹血糖值與細(xì)菌數(shù)量呈現(xiàn)出負(fù)相關(guān)的關(guān)系，證實(shí)了葛根芩連湯確有治療糖尿病的作用。

1.3 黃芪、雞血藤、川桂枝

糖尿病周?chē)窠?jīng)病變(diabetic peripheral neuropathy,DPN)是糖尿病累及中樞神經(jīng)及周?chē)窠?jīng)的一種并發(fā)癥，由于感覺(jué)神經(jīng)的異常傳導(dǎo)造成四肢酸、麻、脹、痛。目前，臨床對(duì)于DPN的治療主要是營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、對(duì)癥治療[15]。仝小林教授認(rèn)為，DPN屬于糖尿病進(jìn)程中“損”的階段，消渴日久，氣陰兩虛，氣虛則運(yùn)血無(wú)力形成瘀血而阻于脈絡(luò)，陰虛則經(jīng)脈不得養(yǎng)，最終形成氣陰虧虛為本、瘀阻脈絡(luò)為標(biāo)的本虛標(biāo)實(shí)之證[16]。仝小林教授治療該病常用黃芪、桂枝、雞血藤組方加減，補(bǔ)氣活血通絡(luò)[17]。黃芪味甘性溫，具有補(bǔ)氣固表、托毒生肌、利水消腫、排膿的功效，尤其補(bǔ)氣效果極佳；桂枝辛、甘、溫，具有發(fā)汗解肌、溫通經(jīng)脈、助陽(yáng)化氣等功效；雞血藤性溫味苦，不僅能行血，還能補(bǔ)血，更能舒經(jīng)活絡(luò)。仝小林教授運(yùn)用黃芪、川桂枝、雞血藤3味藥物，實(shí)際是運(yùn)用黃芪桂枝五物湯進(jìn)行加減。黃芪桂枝五物湯為治療氣虛血痹的代表方，具有益氣溫經(jīng)、和血通痹的功效。方中桂枝行肌表，入脈絡(luò)，解肌散寒通陽(yáng)；黃芪取補(bǔ)氣之功，氣行則血運(yùn)，經(jīng)脈自然通暢；雞血藤則是根據(jù)久病入絡(luò)的思想，恰巧藤類(lèi)中藥善于通經(jīng)活絡(luò)，且雞血藤還能行血補(bǔ)血，剛好迎合DPN血虛血瘀的病機(jī)。三藥同施，用以治療氣虛血瘀型DPN療效顯著。

1.4 苦參、白鮮皮、地膚子

當(dāng)糖尿病并發(fā)癥累及肌膚時(shí)，患者會(huì)發(fā)生糖尿病合并皮膚瘙癢，具體發(fā)病機(jī)制可能與血糖代謝異常導(dǎo)致周?chē)窠?jīng)受損造成皮膚感染或與藥物過(guò)敏有關(guān)[18]。仝小林教授認(rèn)為，糖尿病合并皮膚瘙癢是由于外感風(fēng)邪、內(nèi)有濕熱、內(nèi)外合邪相搏所致，久郁熱毒熾盛，發(fā)于皮膚，可見(jiàn)癰疽瘡瘍，表現(xiàn)為皮膚瘙癢[19]。仝小林教授在治療疾病時(shí)尤其強(qiáng)調(diào)“靶向性”，此病病機(jī)重在濕熱，兼夾風(fēng)邪，故治療時(shí)宜清熱祛濕并重，兼以祛風(fēng)，選用苦參、白鮮皮、地膚子3藥共同組方[20]。白鮮皮性味苦辛、寒，歸肝、脾、胃、肺經(jīng)，因其苦能燥濕、寒能清熱、辛能散風(fēng)，故常用于治療濕熱所致的瘡癰、皮膚瘙癢等。地膚子味苦性寒，歸腎、膀胱經(jīng)，具有清熱利濕、利尿通淋、止癢的功效，《本草原始》載其能“去皮膚中積熱，除皮膚外濕癢”。研究[21]證實(shí)，地膚子有抗炎、降血糖等藥理作用，不失為一種治療皮膚瘙癢的佳品?？鄥w肝、胃、大腸等經(jīng)，因其苦寒的特性亦能瀉火解毒、清熱燥濕，針對(duì)濕熱導(dǎo)致的皮膚瘙癢恰好可以發(fā)揮清熱燥濕的功效。三藥合用，共奏清熱燥濕、祛風(fēng)解毒、止癢之效。

1.5 蒲黃、三七、仙鶴草

糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy,DR)是糖尿病累及眼發(fā)生的比較嚴(yán)重的并發(fā)癥，典型病理特征是視網(wǎng)膜微血管損傷，包括眼底出血等[22]。仝小林教授認(rèn)為，DR病位在目，因濕熱為患，日久傷陰，不能濡養(yǎng)眼絡(luò)，或熱傷脈絡(luò)，或血不循經(jīng)，溢于脈外而為瘀血，從而阻滯脈絡(luò)，發(fā)為此病[23]。仝小林教授基于DR陰虧血瘀的病機(jī)，常將蒲黃、三七、仙鶴草3味中藥合用，活血祛瘀補(bǔ)虛。蒲黃味甘，性平，入肝、心包經(jīng)，具有止血化瘀利尿的功效，《本草正義》載其“專(zhuān)入血分……能導(dǎo)瘀結(jié)而治氣血凝滯之痛”。現(xiàn)代藥理學(xué)研究[24]表明，蒲黃可以顯著改善眼底微循環(huán)。三七味甘苦，性溫，可入血分，活血止血，化瘀生新。仙鶴草味苦澀，性平，歸心、肝經(jīng)，具有收斂止血、補(bǔ)虛的功效，藥性較為平和，運(yùn)用廣泛。在用法用量上，仝小林教授在眼底出血期多以15 g蒲黃炒用，止血之力更佳；三七多磨粉使用，且用量較小，常為1.5～6 g；仙鶴草多用于出血期，藥量為9～15 g。三藥合用，主要針對(duì)眼底出血，既可祛除離經(jīng)之瘀血，通暢眼絡(luò)，又能收斂未出之血，還能生新而補(bǔ)已虛之血，正所謂止血不留瘀，化瘀不傷正。

1.6 橘核、荔枝核、沉香

高達(dá)80%的糖尿病患者可能會(huì)出現(xiàn)糖尿病神經(jīng)源性膀胱，該并發(fā)癥是由于副交感神經(jīng)異常導(dǎo)致的排尿功能障礙[25]。仝小林教授認(rèn)為，糖尿病神經(jīng)源性膀胱屬中醫(yī)學(xué)“淋證”“癃閉”范疇，患者過(guò)食肥甘厚味，導(dǎo)致脾胃虛弱，濕熱內(nèi)生，下注腎和膀胱，或糖尿病后期，陰陽(yáng)兩虛，或氣滯、血瘀滯留于下，腎和膀胱氣化不利，發(fā)為“淋證”“癃閉”[26]。治療的關(guān)鍵在于行氣，兼以利水、祛瘀。仝小林教授臨證時(shí)常使用橘核、荔枝核、沉香3味藥組方，助膀胱氣化，屢獲奇效。橘核味苦，性平，具有理氣、散結(jié)、止痛的功效，且善下行，又歸于腎經(jīng)，恰能入腎行氣，助其氣化。荔枝味甘苦，性溫，具有行氣散結(jié)、散寒止痛的功效。研究[27]證實(shí)，荔枝核具有降血糖、抗氧化、抗炎等藥理作用。沉香味辛、苦，性溫，歸腎、膀胱、脾胃經(jīng)，具有行氣止痛、納氣平喘、溫中止嘔的功效，《本草通玄》載“沉香，溫而不燥，行而不泄”。三藥合用，補(bǔ)中有瀉，行氣而不耗氣，共助膀胱氣化，膀胱氣化如常則病自愈。

1.7 黃芪、水蛭粉、大黃

糖尿病腎病是糖尿病中后期比較容易發(fā)生的且危害性極大的并發(fā)癥之一[28]。仝小林教授認(rèn)為，此病屬于“損”的階段，其病理因素主要是虛和瘀。腎氣虧虛，精關(guān)不固，精微外瀉，形成各種有毒物質(zhì)，加上氣虛不能運(yùn)血，血行瘀滯，長(zhǎng)此以往，惡性循環(huán)，久病入絡(luò)，最終導(dǎo)致氣虛血瘀阻絡(luò)。其中氣虛為本，血瘀為標(biāo)，貫穿于疾病全過(guò)程。治宜補(bǔ)氣活血通絡(luò)，常以黃芪、水蛭、大黃共同組方[29]。黃芪甘溫，具有補(bǔ)氣固表、托毒生肌、利水消腫、排膿的功效，《神農(nóng)本草經(jīng)》將其列為“上品”，足以說(shuō)明黃芪補(bǔ)氣的功效。水蛭味苦咸，性平，具有破血通經(jīng)、逐瘀消癥的功效，一方面可以活血祛瘀，另一方面，糖尿病腎病日久不愈，久病入絡(luò)，可用其祛瘀通絡(luò)。仝小林教授使用水蛭時(shí)，常將其磨成粉沖服，效果更佳[30]。大黃苦寒，入脾、胃、大腸等經(jīng)，具有涼血解毒、逐瘀通經(jīng)、瀉下攻積等功效。三藥合用，各司其職，療效顯著。仝小林教授指出，在明確病機(jī)的前提下，可以大膽使用大黃，切不可因其峻下力強(qiáng)而退縮，尤其適用于濁瘀毒邪等病理產(chǎn)物。當(dāng)病情發(fā)展到腎病階段，氣虛較重，故黃芪用量宜大，仝小林教授多用至30 g。

1.8 桑葉、桑枝、桑白皮

仝小林教授認(rèn)為，2型糖尿病早期患者以“中滿(mǎn)內(nèi)熱”為基本病機(jī)，同時(shí)兼夾濕、痰等，故治療當(dāng)以清熱為主。仝小林教授指出，隨著病情進(jìn)展，熱邪漸盛，陰血漸傷，形成瘀血，損傷脈絡(luò)，并呈現(xiàn)出由絡(luò)滯發(fā)展到絡(luò)瘀再到絡(luò)閉、絡(luò)損，由淺及深，由輕到重的病理過(guò)程。在糖尿病的整個(gè)歷程中，早期治絡(luò)、全程治絡(luò)顯得格外重要[32]。早期治療應(yīng)當(dāng)注重清熱降糖通絡(luò)，選用桑葉、桑枝和桑白皮，靶態(tài)同調(diào)，既能針對(duì)早期熱勢(shì)，又能通絡(luò)。桑葉、桑枝、桑白皮雖同出一物，但各有其功用。桑葉味甘苦，性寒，可入肺、肝經(jīng)，具有疏散風(fēng)熱、清肺潤(rùn)燥、平抑肝陽(yáng)的作用。仝小林教授因桑葉辛香宣透，常將其作為引經(jīng)通絡(luò)之用。桑枝性平，味微苦，入肝經(jīng)，具有祛風(fēng)濕、利關(guān)節(jié)的功效，《本草圖經(jīng)》謂“桑枝療遍體風(fēng)癢干燥，四肢拘攣，久服輕身，兼療口干”，可見(jiàn)桑枝可走于經(jīng)絡(luò)而解痙。桑白皮甘、寒，入肺經(jīng)，具有瀉肺平喘、利水消腫之效。仝小林教授認(rèn)為，桑白皮能清肺胃內(nèi)熱，是臨床治療2型糖尿病“中滿(mǎn)內(nèi)熱”的良藥。對(duì)于此3味藥物的劑量，仝小林教授主張因?qū)嶋H情況而有差異，常用劑量為15～30 g[31]。

1.9 知母、鹽柏、生地黃

當(dāng)糖尿病進(jìn)展到“虛”的階段，陰虛火旺是其常見(jiàn)證型。此階段熱邪為因，陰虛為果，火熱與陰傷共存，故治療應(yīng)注重滋陰清熱，藥物選用知母、黃柏、地黃相配伍[33]。知母甘苦、寒，入肺、胃、腎三經(jīng)，功在清熱瀉火、滋陰潤(rùn)燥，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂其“主消渴熱中”；黃柏性味苦寒，入腎和膀胱經(jīng)，具有清熱燥濕、瀉火解毒、除骨蒸的功效，尤其適用于2型糖尿病火盛陰傷的基本病機(jī)；生地黃味甘苦，性寒，具有清熱涼血、養(yǎng)陰生津之功效，《本經(jīng)逢原》有“陰虛火旺之癥，宜生地黃以滋陰退陽(yáng)”的記載。倪青等[34]研究表明，生地黃的多種化學(xué)成分均能夠?qū)μ悄虿〈笫笃鸬街委熥饔?，并能明顯改善糖尿病大鼠的癥狀。三藥合用，直折腎中虛火，常用劑量均為15～30 g。

表1 藥對(duì)應(yīng)用一覽表

2 經(jīng)方的運(yùn)用

2.1 干姜黃芩黃連人參湯

干姜黃芩黃連人參湯出自《傷寒論》第359條，書(shū)曰：“傷寒本自寒下，醫(yī)復(fù)吐下之，寒格。更逆吐下，若食入口即吐，干姜黃芩黃連人參湯主之?！睆堉倬皩⒃摲接糜谝蛘`下導(dǎo)致熱邪下陷、寒邪格拒熱邪于上所致的胃反病證，其基本病機(jī)是脾虛胃熱。仝小林教授認(rèn)為,2型糖尿病素體脾胃虛弱者，又因飲食不節(jié)，導(dǎo)致中焦運(yùn)化功能失調(diào)，食物聚集中焦日久不化，中滿(mǎn)而生內(nèi)熱，此剛好和干姜黃芩黃連人參湯的基本病機(jī)一致。仝小林教授根據(jù)“異病同治”的思想，將干姜黃芩黃連人參湯用于2型糖尿病的治療[35]。陳欣燕等[36]研究表明，該方確能改善2型糖尿病患者的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，對(duì)脾虛胃熱型患者有一定治療效果。方中干姜與人參相伍溫中補(bǔ)虛，配伍芩、連而不助熱；黃芩、黃連苦寒，清瀉胃火，伍干姜而不傷胃。臨床抓住脾虛胃熱的重要病機(jī)，將其用于治療糖尿病，實(shí)能擴(kuò)大經(jīng)方臨床運(yùn)用。

2.2 小陷胸湯

小陷胸湯出自《傷寒論》，書(shū)曰：“小結(jié)胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之?！痹摲街髦涡跋萆訇?yáng)、痰熱結(jié)胸證。仝小林教授將其運(yùn)用于辨證為痰熱互結(jié)證的2型糖尿病患者，除有血糖升高、口干、尿多等典型癥狀外，還可見(jiàn)體胖、胸悶脘痞、頭重頭暈、舌苔黃膩、脈弦滑[37]。方中瓜蔞用量最大，功在清熱化痰、寬胸散結(jié)；黃連清瀉胃熱以除痞；半夏化痰降逆以散結(jié)，與黃連相伍辛開(kāi)苦降，共奏清熱滌痰之效。全方藥少而精，針對(duì)痰熱互結(jié)的核心病機(jī)，使其各自分消。

2.3 抵當(dāng)湯

抵當(dāng)湯出自《傷寒論》，用于治療太陽(yáng)經(jīng)邪熱久郁不解，隨經(jīng)下陷血分，最后熱瘀互結(jié)于下焦的病證。仝小林教授認(rèn)為，糖尿病腎病的病機(jī)為脾腎兩虛，其中瘀血貫穿于疾病全程，瘀血不僅是病理產(chǎn)物，還是重要的病理因素，因此在治療時(shí)應(yīng)抓住瘀血的病機(jī)。在臨床上，仝小林教授多用抵當(dāng)湯治療此類(lèi)患者[38]。方中大黃、桃仁瀉熱祛瘀；水蛭直入血絡(luò)，破血逐瘀；考慮到疾病后期脾虛，仝小林教授在臨證時(shí)還加入黃芪補(bǔ)脾保腎?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究[39]表明，大黃等活血化瘀藥物確實(shí)有改善腎功能及微循環(huán)的作用。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為，糖尿病腎病屬于微血管病變，腎臟微血管長(zhǎng)期處于高凝狀態(tài)，因此有必要針對(duì)瘀血選擇活血化瘀的藥物，從而有效減緩腎病的進(jìn)程。

2.4 葛根芩連湯

葛根芩連湯出自《傷寒論》，原文曰：“太陽(yáng)病，桂枝證，醫(yī)反下之，利遂不止。脈促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黃連黃芩湯主之?！痹摲接糜谥委煴碜C誤下導(dǎo)致的濕熱下利證，核心病機(jī)是胃腸濕熱。仝小林教授根據(jù)“異病同治”的學(xué)術(shù)思想，用其治療糖尿病濕熱蘊(yùn)脾證，療效顯著[40]。仝小林教授認(rèn)為，葛根芩連湯的療效在于對(duì)方中藥物劑量的把控，根據(jù)癥狀的輕重，葛根用量可至120 g，黃連用量30～60 g，黃芩用量15～45 g，待大劑量峻急猛攻、直挫病勢(shì)使病情稍有減輕后，再根據(jù)具體病機(jī)調(diào)整劑量，或改變劑型繼續(xù)治療[41]。臨床治療疾病時(shí)，應(yīng)在明確病機(jī)后，根據(jù)患者的具體癥狀和體質(zhì)，把握劑量使用的時(shí)機(jī)，合理用量是取得預(yù)期療效的關(guān)鍵。

2.5 白虎湯

白虎湯出自《傷寒論》，書(shū)曰：“傷寒脈滑而厥者，里有熱，白虎湯主之。” 該方主治陽(yáng)明氣分熱盛證，臨床癥狀以身大熱、汗大出、口大渴、脈洪大為特點(diǎn)。仝小林教授用白虎湯治療糖尿病酮癥酸中毒，療效顯著[42]。此類(lèi)患者屬于糖尿病4個(gè)階段中典型的“熱”，主要臨床表現(xiàn)為口渴多飲，雖不見(jiàn)患者身大熱、汗大出，但是口渴喜飲及舌脈足以說(shuō)明熱邪極盛，故用白虎湯清熱生津。此外，仝小林教授在使用石膏時(shí)并不因其是大寒之品而用小劑量或其他藥物換之，反而認(rèn)為針對(duì)糖尿病酮癥酸中毒出現(xiàn)大熱、大渴的患者，可以大劑量使用石膏，直折熱勢(shì)。

表2 經(jīng)方運(yùn)用一覽表

3 用藥思想分析

仝小林教授提出“證-癥-病”相結(jié)合，以癥為靶，以證為基，以病為參，點(diǎn)、面、體結(jié)合的中醫(yī)整體辨治模式[43]。具體體現(xiàn)在糖尿病選方用藥上，仝小林教授主張針對(duì)不同的階段及證型分階段治療，如：早期以實(shí)證、熱證、郁證為主，治療采取清熱開(kāi)郁法；后期以虛證為主，注重益氣養(yǎng)陰。此外，病證結(jié)合分析病機(jī)，證靶結(jié)合選擇方藥，如：土壅木郁化熱導(dǎo)致胃腸實(shí)熱證，選用大黃、厚樸、枳實(shí)行氣除滿(mǎn)、瀉熱通便；濕熱互結(jié)證，選用葛根、黃芩、黃連清熱瀉火祛濕；氣虛血瘀導(dǎo)致的周?chē)窠?jīng)病變，多使用黃芪、桂枝、雞血藤補(bǔ)氣活血通絡(luò)；等等。仝小林教授臨床使用中藥時(shí)劑量靈活多變，并不遵循一般的劑量常規(guī)。他認(rèn)為，經(jīng)方的最大特點(diǎn)是藥少而精，效專(zhuān)力宏。仝小林教授臨床獲效的經(jīng)驗(yàn)之一就是大劑量使用經(jīng)方[44]，如：在使用白虎湯治療糖尿病酮癥酸中毒時(shí)，石膏用量可達(dá)500 g；使用半夏治療糖尿病嘔吐時(shí)，若病情頑固，半夏多用至30 g[45]；使用毒性藥物治療糖尿病周?chē)窠?jīng)痛時(shí)，川烏、草烏用至60 g[46]。仝小林教授指出，臨證時(shí)應(yīng)當(dāng)遵循經(jīng)方原方劑量，在未能取得理想效果時(shí)，不妨適當(dāng)增加劑量，但也需注意配伍與服藥方法。值得注意的是，仝小林教授并非提倡一味追求大劑量用藥，而是強(qiáng)調(diào)隨癥而用，合理用量，中病即止，方能取效。