許玉珉

(河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000)

馬云枝教授是河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腦病醫(yī)院名譽(yù)院長(zhǎng)，河南中醫(yī)藥大學(xué)帕金森病研究所所長(zhǎng)，第五批、第六批全國(guó)名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，河南省第二批中醫(yī)藥青苗人才指導(dǎo)老師，首屆河南省名中醫(yī)，河南省優(yōu)秀專家，博士生導(dǎo)師，國(guó)家二級(jí)教授，兼任全國(guó)腦保健專業(yè)委員會(huì)副主任委員，中國(guó)中藥協(xié)會(huì)腦病藥物研究專業(yè)委員會(huì)副主任委員，河南省中西醫(yī)結(jié)合神經(jīng)科專業(yè)委員會(huì)主任委員，獲河南省科技進(jìn)步獎(jiǎng)24項(xiàng)，發(fā)表論文300多篇，出版《中西醫(yī)結(jié)合癱瘓病學(xué)》《實(shí)用腦卒中康復(fù)學(xué)》《中西醫(yī)結(jié)合帕金森病診療學(xué)》等專著10部?，F(xiàn)主持及參與國(guó)家中醫(yī)藥行業(yè)專項(xiàng)課題1項(xiàng)、國(guó)家重大新藥創(chuàng)制科技重大專項(xiàng)課題1項(xiàng)，指導(dǎo)承擔(dān)國(guó)家中醫(yī)藥管理局全國(guó)名老中醫(yī)藥專家傳承工作室建設(shè)項(xiàng)目1項(xiàng)。病毒性腦炎是各種病毒引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病，包括腸道病毒、黏液病毒、單純皰疹病毒、EB病毒、水痘-帶狀皰疹病毒、人類皰疹病毒7型等，以單純皰疹病毒感染最多見(jiàn)，占腦炎患病人群的5%～10%[1-3]。各年齡階段均可發(fā)病，男女比例為1.3∶1，多為青壯年，45歲以下患病率為83.43%[4]。病毒廣泛損害繼發(fā)腦實(shí)質(zhì)水腫、出血、壞死及變態(tài)反應(yīng)，繼而引起嚴(yán)重缺血缺氧、腦細(xì)胞彌漫性損傷[5]。若病變波及腦膜，患者還會(huì)出現(xiàn)腦膜刺激征，具有發(fā)病急、病勢(shì)重、致殘率和病死率高、預(yù)后差等特點(diǎn)，給家庭及社會(huì)造成了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[6]。由于病毒侵犯部位不同，臨床表現(xiàn)各異，以發(fā)熱、頭痛、惡心嘔吐、肢體抽搐、精神行為異常、意識(shí)障礙、驚厥等為主要表現(xiàn)，輕者預(yù)后良好，重者病情進(jìn)展迅猛，導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)永久性損害，嚴(yán)重者危及生命[7-8]。目前，病毒性腦炎陽(yáng)性檢出率低，尚缺乏特異性治療，死亡率和致殘率居高不下，西醫(yī)學(xué)主要采用抗病毒、保護(hù)腦細(xì)胞、對(duì)癥支持等綜合治療[9]。中醫(yī)藥治療病毒性腦炎歷史悠久、經(jīng)驗(yàn)豐富，辨病與辨證相結(jié)合，療效獨(dú)特，在治療病毒性腦炎方面取得了廣泛的使用[10-13]。筆者有幸跟師侍診，耳濡目染，受教頗深，現(xiàn)將馬老師分期治療病毒性腦炎經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 基本病機(jī)

病毒性腦炎，臨證以高熱、抽搐、神昏、精神行為異常為常見(jiàn)癥狀，中醫(yī)學(xué)將其歸屬“溫病”“痙病”“癲狂”等范疇。早在《溫病條辨》中就有相關(guān)記載：“小兒暑溫，身熱，卒然痙厥?！被颊咭蛩伢w陰精不足，正氣虧虛，感受溫?zé)岫拘?，傷津耗液，邪熱?nèi)陷，正不勝邪，則溫病初起即見(jiàn)高熱、煩躁等熱熾氣分之證。熱入營(yíng)血，內(nèi)陷心包，神機(jī)失養(yǎng)，則意識(shí)恍惚，精神行為異常。溫邪內(nèi)蘊(yùn)，灼液為痰，引動(dòng)肝風(fēng)，上擾清竅，蒙蔽心包，則神昏譫語(yǔ)，抽搐驚厥。若素體脾虛，痰濕內(nèi)生，阻礙氣機(jī)，血行不暢，脈絡(luò)瘀滯，痰瘀互結(jié)，壅塞心竅；或痰瘀內(nèi)蘊(yùn)，郁久化熱，熱極化風(fēng)，風(fēng)火相煽，上擾神明，則昏聵不知。該病的發(fā)生以感受溫邪、正氣不足為發(fā)病關(guān)鍵，即“正氣存內(nèi)，邪不可干“邪之所湊，其氣必虛”。正虛體弱，機(jī)體衛(wèi)外不固，防御功能下降，溫?zé)岫拘俺颂摱耄l(wèi)氣營(yíng)血內(nèi)陷心肝，上擾神明，發(fā)為本病。溫?zé)岫拘皟?nèi)蘊(yùn)于里，郁久生風(fēng)化熱，灼傷陰精，煉液為痰，陰虛無(wú)以制陽(yáng)，虛風(fēng)內(nèi)生。因風(fēng)為百病之長(zhǎng)，夾痰、濕、熱、毒等諸邪上擾清竅，則神機(jī)被蒙，神識(shí)呆鈍。外侵肢體，筋脈失約，不能自持，則肢體抽搐、痙攣、動(dòng)搖。急性期因正邪交爭(zhēng)激烈，正盛邪實(shí)，以風(fēng)、火、痰、瘀邪實(shí)之象尤為突出。疾病恢復(fù)期正氣虧虛，邪氣仍在，正虛邪戀，以肝脾腎不足、氣陰兩虛為主的虛實(shí)交雜多見(jiàn)。

馬云枝教授指出：病毒性腦炎發(fā)生的關(guān)鍵在于機(jī)體正氣不足，溫?zé)岫拘八艡C(jī)而入，循衛(wèi)氣營(yíng)血內(nèi)陷于里，累及心肝，上蒙清竅而發(fā)病。因早期臨床表現(xiàn)不典型，且病情進(jìn)展迅速，來(lái)診時(shí)患者多已發(fā)展至氣營(yíng)階段。邪郁氣分，化火灼津，故患者發(fā)熱口渴，心煩躁擾，坐臥不寧，小便短赤，大便秘結(jié)，舌紅苔黃，脈數(shù)。隨著病情進(jìn)展，熱極生風(fēng)，或津液久聚成濕，或濕熱久聚成痰，而熱、濕、痰、風(fēng)又相互影響，互為因果。若熱熾營(yíng)分，灼傷陰液，血脈涸澀，“營(yíng)分受熱，則血液受劫”，患者常有血瘀、痰熱、食滯、腑氣不通等兼證。治療多從氣營(yíng)階段入手，及時(shí)截?cái)嗖⌒?，扭轉(zhuǎn)病勢(shì)，對(duì)患者病情轉(zhuǎn)歸及預(yù)后起到至關(guān)重要的作用。若體虛抗邪無(wú)力，正不勝邪，毒邪內(nèi)陷血分，邪無(wú)出路，耗血傷絡(luò)則見(jiàn)斑疹、出血，亦可熱閉心包或引動(dòng)肝風(fēng)而見(jiàn)神昏狂亂、肢體抽搐攣急。疾病后期，氣陰兩虛，正虛邪戀，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)，變證峰起。

2 病毒性腦炎的病機(jī)特點(diǎn)及臨證分型

溫病初起，溫?zé)岫拘扒秩霗C(jī)體后，循經(jīng)入里，里熱熾盛，熱陷營(yíng)分，內(nèi)閉心包?；驘嵝盎馂槎荆瑐敖j(luò)脈，肝血消灼，虛風(fēng)內(nèi)生，則神識(shí)不清，肢體抽搐、驚厥等。溫邪不僅消耗津液，還進(jìn)一步耗傷肝腎陰精。疾病后期，氣陰兩傷，陰精不足。若溫邪內(nèi)陷血分，耗血?jiǎng)友思蔽Ｖ匕Y，引起嚴(yán)重的精血耗竭，進(jìn)而導(dǎo)致陰不斂陽(yáng)、虛陽(yáng)外越等危象。馬老師總結(jié)該病的病機(jī)特點(diǎn)為溫?zé)岫拘岸鄡?nèi)陷于里，傷及氣陰，消灼陰陽(yáng)。病毒性腦炎的發(fā)病特點(diǎn)符合溫病的傳變規(guī)律，因此臨證善用衛(wèi)氣營(yíng)血辨證論治[14-15]。疾病初期，邪郁衛(wèi)分，傳變迅速，衛(wèi)分證候短暫且無(wú)特異性表現(xiàn)，故早期患者癥狀不典型。隨著病情逐步發(fā)展，病在氣分，正邪抗?fàn)幖ち?，熱盛津傷顯著，化燥傷陰，兼見(jiàn)營(yíng)分陰傷之象。溫?zé)岫拘皟?nèi)陷營(yíng)分，心神被擾，故心煩失眠，躁擾不寧。因營(yíng)行脈中，內(nèi)通于心，邪熱入營(yíng)，灼傷營(yíng)陰，可見(jiàn)舌質(zhì)紅絳無(wú)苔，脈細(xì)而數(shù)。此階段溫邪極易內(nèi)陷心包，進(jìn)展迅速，輕者心煩躁擾，重者神昏譫語(yǔ)，斑疹隱隱。疾病后期，正虛邪戀，內(nèi)留血分，耗血?jiǎng)友?，患者體質(zhì)極度虛弱，重者有氣陰虧虛、陰竭陽(yáng)脫的危重證候。臨證宜根據(jù)病機(jī)特點(diǎn)，及時(shí)截?cái)嗖?shì)，化險(xiǎn)為夷。

研究[16]表明：病毒性腦炎常見(jiàn)分型包括衛(wèi)氣同病、氣營(yíng)兩燔、邪入營(yíng)血、痰蒙心竅、氣陰兩虛等，精準(zhǔn)的辨證分型對(duì)提高病毒性腦炎的診斷與治療具有重大意義。馬云枝教授指出，其病理因素主要有風(fēng)、火、痰、熱、瘀、虛、毒等，疾病初期以風(fēng)、火、痰、熱、毒為主，馬老師善用疏風(fēng)清熱、解毒開竅類藥物，如黃芩、黃連、板藍(lán)根、大青葉、野菊花、紫花地丁、生石膏、知母等最為常用[17]；中成藥則以安宮牛黃丸、安腦丸、醒腦靜注射液居多。研究[18]表明：醒腦開竅類藥物可透過(guò)血腦屏障，具有抗凝、減輕腦水腫、調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)等作用，可提高病毒性腦炎的治愈率，改善其臨床癥狀。隨著病情進(jìn)展，熱極生風(fēng)，或津液久聚成濕，或濕熱久聚成痰，而熱、濕、痰、風(fēng)又相互影響，互為因果，貫穿疾病發(fā)展的始終?；謴?fù)階段以虛、瘀為主，常以益氣補(bǔ)虛、養(yǎng)陰散邪、逐瘀通絡(luò)為治則，善用麥冬、石斛、太子參、生地黃、玄參、沙參等藥物。

3 分期論治

3.1 急性期強(qiáng)調(diào)疏風(fēng)散邪、解毒滌痰

急性期為發(fā)病后2周內(nèi)。溫?zé)岫拘扒址讣”?，肺衛(wèi)不固，宣降失度，復(fù)因機(jī)體正氣不足，痰濕內(nèi)蘊(yùn)，痰熱互結(jié)，邪熱內(nèi)熾于里，出現(xiàn)頭痛劇烈、發(fā)熱、惡寒、咳嗽等；重者邪熱內(nèi)陷心肝，熱極生風(fēng)，出現(xiàn)煩躁、神昏、肢體抽搐、項(xiàng)背強(qiáng)直、癲癇發(fā)作。若痰濁蒙心阻絡(luò)，則精神行為異常、肢體失用。研究表明[19-20]，急性期患者癲癇發(fā)生率為22%。若失治誤治，會(huì)進(jìn)展為繼發(fā)性癲癇，進(jìn)一步加重腦細(xì)胞損傷，影響其認(rèn)知、運(yùn)動(dòng)及語(yǔ)言等功能。馬云枝教授指出，急性期病理因素為風(fēng)、火、痰、熱、毒，多為實(shí)證、熱證，病位在心、腦，與肝、脾、腎關(guān)系密切。急性期的治療以疏風(fēng)散邪、解毒滌痰、息風(fēng)止痙為基本原則，善用桑菊飲、清瘟敗毒飲、白虎湯、銀翹散加減。若邪熱亢盛，陽(yáng)明腑氣不通，熱與腸中糟粕互結(jié)，壅滯于里，大腸傳導(dǎo)失司，清陽(yáng)不升，則腦失所養(yǎng)，濁陰不降，則腑氣不通?；颊叨啾憩F(xiàn)出神識(shí)不清，煩躁不安，循衣摸床，言語(yǔ)錯(cuò)亂，大便數(shù)日未排，腹部脹滿、疼痛拒按，口氣臭穢，舌邊尖紅，苔黃膩，脈弦細(xì)。馬云枝教授善用“通腑泄?jié)岱ā币允帨炷c道積滯，逐瘀瀉熱，常選用大承氣湯、增液承氣湯、星蔞承氣湯等隨癥化裁。通腑泄?jié)岱ㄊ骨鍤獾蒙?，濁氣得降，氣機(jī)升降如常，熱象既可從便而解，又可降低顱內(nèi)高壓而減輕腦水腫。即“病在上，取之下”。因顱內(nèi)高壓頻用脫水劑往往致水電解質(zhì)紊亂及血容量不足等從而加重病情，所以多選用茯苓、豬苓、澤瀉、益母草、澤蘭等淡滲利水、不傷陰液之品，以免變生他變。

病毒性腦炎患者神志異?？砂l(fā)生在病程的各個(gè)階段，以營(yíng)血分最為多見(jiàn)，為病情惡化的征兆。馬云枝教授認(rèn)為：營(yíng)分證之神昏，多因氣分邪熱不解，內(nèi)傳營(yíng)分，或素體陰虛，邪熱由氣分內(nèi)陷心營(yíng)；而血分證之神昏，多因熱邪不解，深入血分，擾亂神明發(fā)為昏聵不知。治宜醒腦開竅，息風(fēng)止痙，解毒涼血，善隨癥加冰片、牛黃、麝香等辛散開竅之品?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，牛黃、麝香、水牛角、冰片等藥可透過(guò)血腦屏障，減少炎癥因子表達(dá)，抗細(xì)胞凋亡、抗氧化損傷，改善神經(jīng)功能缺損癥狀[21]。及時(shí)使用開竅醒神之品，可迅速扭轉(zhuǎn)病勢(shì)，化險(xiǎn)為夷。若出現(xiàn)皮膚斑疹密布、皮下出點(diǎn)血、舌暗紫等瘀血內(nèi)停征象，多因溫?zé)岵⌒吧钊霠I(yíng)血，灼傷營(yíng)陰，煎熬為瘀，導(dǎo)致血行不暢。正如葉天士所言：“入血就恐耗血?jiǎng)友?，直須涼血散血?！敝我藳鲅?、活血通絡(luò)，方選犀角地黃湯加減化裁，善用丹參、水牛角、益母草、赤芍、三七、郁金、玄參、生地黃等藥性偏寒涼之品。因該病潛伏期臨床癥狀不典型，起病急，溫?zé)岫拘巴馇植痪心嘤诒砝铮l(wèi)、氣、營(yíng)、血各階段難以界定，所以，馬云枝教授提出需根據(jù)衛(wèi)氣營(yíng)血辨證選擇基礎(chǔ)方藥，同時(shí)與“疏風(fēng)清熱、滌痰開竅、息風(fēng)止痙”有機(jī)結(jié)合，遣方用藥，隨癥治之。

3.2 恢復(fù)期主張益氣養(yǎng)陰、化瘀通絡(luò)

發(fā)病2周后為恢復(fù)期。隨著綜合治療的干預(yù)及病機(jī)演變，病程進(jìn)入恢復(fù)期，溫?zé)岫拘皾u衰，正氣大傷，真陰虧損，而虛邪留戀，虛、瘀之象是病毒性腦炎后期的重要病機(jī)變化，甚至可能出現(xiàn)陰竭陽(yáng)亡的急危重證候[22]。溫?zé)嵝皻鉃榧冴?yáng)之邪，熱變最速，極易耗灼津液?！稖夭l辨》曰：“溫?zé)彡?yáng)邪也，陽(yáng)盛則傷人之陰也”“熱病未有不傷陰者，其耗之未盡者勝，盡則陽(yáng)無(wú)所流戀，必脫而死”。葉天士在《外感溫?zé)崞吩唬骸盁嵝安辉镂附?，必耗腎液?！睆?qiáng)調(diào)了養(yǎng)陰益精在溫病后期的重要性?！夺t(yī)林改錯(cuò)》言：“受瘟疫至重，疫毒在內(nèi)燒煉其血，血受燒煉，其血必凝。”《重訂廣溫?zé)嵴摗酚涊d：“因伏火郁蒸血液，血被煎熬而成瘀?！币驕?zé)岫拘跋脐幘?，血受熏灼則留而不行，津液耗傷則不能載血運(yùn)行，血瘀內(nèi)停?；颊弑憩F(xiàn)出低熱不退、午后為甚，心煩不寐，神疲乏力，頭暈倦怠，咽干喉燥，手足瘛疭，肌肉動(dòng)，舌干絳少苔或無(wú)苔，脈虛細(xì)。溫?zé)岫拘耙缀年幰?，祛邪之時(shí)要顧護(hù)機(jī)體陰液，陰液充足則孤熱難熾，邪祛則正自安，治以益氣養(yǎng)陰、化瘀通絡(luò)，意在顧護(hù)陰精、祛邪扶正。馬云枝教授臨證多選沙參麥冬湯、竹葉石膏湯、黃連阿膠湯、知柏地黃湯、杞菊地黃湯、左歸飲、生脈飲等加減化裁，意在“以補(bǔ)陰之品為退熱之用，一面補(bǔ)陰一面搜邪”[23]。若虛邪內(nèi)伏陰分致熱退無(wú)汗、肌肉動(dòng)等虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)之象，宜加阿膠、雞子黃、熟地黃、醋龜板、生牡蠣、當(dāng)歸、芍藥育陰潛陽(yáng)，柔肝息風(fēng)，旨在“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”。邪熱耗傷營(yíng)陰，復(fù)因樞機(jī)不利，外散受阻致熱邪壅遏，宜加犀角、玄參、羚羊角等養(yǎng)陰涼血，佐淡竹葉、金銀花、連翹、淡豆豉、炒梔子等清瀉滲濕等藥以暢達(dá)氣機(jī)，使郁熱外達(dá)轉(zhuǎn)氣分而解，即葉氏“透熱轉(zhuǎn)氣”法的具體應(yīng)用。益氣養(yǎng)陰、逐瘀通絡(luò)貫穿恢復(fù)期全程，故吳鞠通在《溫病條辨》中指出“存得一分津液，便有一分生機(jī)”。

4 病案舉例

患者，女，47歲，2014年2月17日初診。主訴：突發(fā)意識(shí)喪失2 h。入院癥見(jiàn)：意識(shí)不清，四肢癱軟，不識(shí)家人，二便失禁，時(shí)而煩躁不安，肢體抽搐，舌紅苔薄黃膩，脈弦滑數(shù)。發(fā)病1個(gè)月前患者間斷低熱、咳嗽、頭痛、乏力，未重視未治療。2 h前患者突發(fā)意識(shí)喪失、肢體抽搐、小便失禁，呼之不應(yīng)，急送至本院急診科。查頭顱CT提示：雙側(cè)大腦局部腦溝變淺模糊，大腦鐮及小腦幕增白，雙側(cè)灰白質(zhì)分界稍顯模糊。查體：T 38.5 ℃，P 89次/min，R 19次/min，BP 130/70 mmhg (1 mm Hg=0.133 kPa)。昏睡，時(shí)有譫語(yǔ)，言語(yǔ)錯(cuò)亂，記憶力、計(jì)算力、理解力、定向力等高級(jí)智能查體不配合。雙側(cè)瞳孔直徑約3 mm，對(duì)光反射靈敏，雙側(cè)掌頜反射、查多克(Chaddock)征、巴賓斯基(Babinski)征(+)，頸強(qiáng)直，頜下5橫指，克尼格(Kerning)氏征、Brudzinski征(+)，余查體不配合。腦脊液檢查：壓力180 mm H20，外觀淡黃色，白細(xì)胞計(jì)數(shù)2 500×106/L，免疫球蛋白G 0.5 mg/L，蛋白質(zhì)184 mg/L，氯化物120 mmol/L，糖2.96 mmol/L，潘氏試驗(yàn)(+)。腦脊液病毒學(xué)、結(jié)核桿菌、新型隱球菌(-)，腦脊液培養(yǎng)無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)。血常規(guī)：白細(xì)胞16.28×109/L，中性粒細(xì)胞比率87.1%，淋巴細(xì)胞比率5.9%。腦電圖示：①各導(dǎo)聯(lián)可見(jiàn)低中幅11C/S α節(jié)律及低中幅2～3c/s復(fù)形慢波為背景節(jié)律；②視反應(yīng)，閉眼后，α波反應(yīng)遲緩；③調(diào)節(jié)輻射差。西醫(yī)診斷：①病毒性腦炎；②繼發(fā)性癲癇；③上呼吸道感染。中醫(yī)診斷：溫病，證屬氣營(yíng)兩燔證。治宜疏風(fēng)散邪，解毒化濕，滌痰開竅。在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予桑菊飲加減，處方：桑葉10 g，菊花6 g，連翹10 g，桔梗10 g，炒梔子10 g，淡豆豉10 g，夏枯草9 g，玄參15 g，赤芍15 g，厚樸10 g，葛根15 g，黃芩10 g，茯苓15 g，佩蘭10 g，滑石10 g，淡竹葉6 g，炒麥芽10 g，炙甘草3 g。3劑，1 d 1 劑，水煎服。治療期間患者意識(shí)不清，呈譫妄狀態(tài)，劇烈頭痛，凄厲尖叫，間斷抽搐發(fā)作，發(fā)熱咳嗽，脘腹脹滿，大便不通，舌質(zhì)紅絳，苔黃厚膩，脈弦滑數(shù)。積極營(yíng)養(yǎng)支持及對(duì)癥治療后，繼服上方5劑后患者意識(shí)逐漸轉(zhuǎn)清，肢體抽搐未再發(fā)作，仍有午后低熱，頭痛煩躁，口干唇燥，肌膚甲錯(cuò)，大便干結(jié)，舌干無(wú)苔，脈細(xì)弱。中藥調(diào)整以補(bǔ)氣養(yǎng)陰、化瘀通絡(luò)為主，方選沙參麥冬湯加減，處方：北沙參20 g，麥冬12 g，玉竹10 g，黃精15 g，白扁豆10 g，淡豆豉12 g，牡丹皮9 g，赤芍9 g，火麻仁10 g，生麥芽9 g，黨參20 g，甘草片10 g。3劑，水煎服，1 d 1劑。治療20 d后復(fù)查，血常規(guī)在正常范圍，頭顱CT掃描未見(jiàn)明顯異常。病情穩(wěn)定后2014年3月7日好轉(zhuǎn)出院。2個(gè)月后門診復(fù)診時(shí)患者意識(shí)清晰，簡(jiǎn)單問(wèn)題對(duì)答切題，反應(yīng)較前明敏，院外未再發(fā)生肢體抽搐、頭痛，雙側(cè)錐體束征及腦膜刺激征由強(qiáng)陽(yáng)性轉(zhuǎn)變?yōu)槿蹶?yáng)性，恢復(fù)情況良好。

按 《溫病條辨》曰：“溫病由口鼻而入，自上而下，鼻通于肺，始手太陰。太陰金也，溫者火之氣，風(fēng)者火之母，火未有不克金。”溫邪襲表，衛(wèi)外不固，肺失宣降，肺衛(wèi)表熱證突出，故發(fā)病前患者出現(xiàn)低熱、咳嗽、身困乏力。因平素體質(zhì)偏弱，無(wú)力抗邪，溫?zé)岫拘盎療崛肜铮瑹捊驗(yàn)樘?，留而不行，血瘀?nèi)停，引動(dòng)肝風(fēng)挾痰瘀上蒙清竅，故初診時(shí)患者神識(shí)不清、譫語(yǔ)、肢體抽搐。馬云枝教授認(rèn)為急性期邪正交爭(zhēng)，風(fēng)、熱、痰膠著，腦絡(luò)失和，神機(jī)失用，治療上當(dāng)遵循“暑病首用辛涼，繼用甘寒，終用酸甘斂陰”的治療原則，采用疏風(fēng)散邪、解毒滌痰、化濕開竅的桑菊飲加減，另以炒梔子、淡豆豉宣發(fā)郁熱，黃芩、葛根、淡竹葉清肺解肌退熱，茯苓、佩蘭、滑石健脾利濕祛痰。急性期熱毒熾盛，消灼津液，血行不暢，瘀血內(nèi)停，夏枯草、玄參、赤芍清熱瀉火，涼血活血。疾病恢復(fù)期，熱邪漸祛，陰津虧耗，脈道滯澀，腸燥失濡，故患者出現(xiàn)午后低熱、口燥唇焦、大便干結(jié)、舌干無(wú)苔等表現(xiàn)。馬云枝教授指出：溫病后期，余邪未盡，氣陰兩虛。溫邪化燥傷陰時(shí)，可重用甘寒之品養(yǎng)陰，治療應(yīng)從透解余邪、補(bǔ)益虛損入手，以益氣養(yǎng)陰、化瘀通絡(luò)為基本治則，方選沙參麥冬湯加減。該方為氣陰兩傷的基礎(chǔ)方。方中沙參、麥冬清熱養(yǎng)陰，玉竹、黃精益氣生津，黨參、白扁豆、甘草益氣培中、甘緩和胃，配以淡豆豉輕宣郁熱，牡丹皮、赤芍活血涼血，使余熱得清，血瘀得散，陰精得復(fù)，疾病向愈?，F(xiàn)代藥理學(xué)結(jié)果證實(shí)，沙參麥冬湯可抗炎、調(diào)節(jié)機(jī)體免疫力、減輕氧化應(yīng)激損傷，提高抗氧化能力[24-25]。

5 小 結(jié)

病毒性腦炎是病毒侵犯腦實(shí)質(zhì)引起的顱內(nèi)急性炎癥反應(yīng)，具有起病急、病勢(shì)重、致殘率及病死率高等特點(diǎn)，對(duì)患者的生活質(zhì)量及經(jīng)濟(jì)狀況造成極大影響。西醫(yī)學(xué)診斷主要依據(jù)臨床癥狀、體征、頭顱影像學(xué)、腦電圖、腦脊液等輔助檢查以綜合考慮，因致病病毒種類繁多，陽(yáng)性檢出率低，診斷難度較大，尚無(wú)特效藥物治療，臨床治療效果欠佳。其病因復(fù)雜，病情兇險(xiǎn)，臨床治療頗為棘手。同時(shí)，患者意識(shí)昏迷程度、癲癇發(fā)作次數(shù)和時(shí)間、發(fā)熱時(shí)間，以及腦內(nèi)病灶數(shù)目對(duì)病情預(yù)后有較大的影響。中醫(yī)藥治療病毒性腦炎有著悠久的歷史和豐富的經(jīng)驗(yàn)，臨床療效確切，且用藥相對(duì)安全，可有效改善患者預(yù)后而受到廣泛青睞。馬云枝教授從醫(yī)四十余載，對(duì)病毒性腦炎的治療有獨(dú)到見(jiàn)解。她指出論治本病應(yīng)以溫病理論為指導(dǎo)，根據(jù)患者的發(fā)病特點(diǎn)、病理因素、病情階段采用分期治療方案，辨病與辨證相結(jié)合，臨證多取得滿意療效。馬云枝教授融貫中西，博采眾方，師從我國(guó)著名腦病專家、中國(guó)工程院院士王永炎教授和全國(guó)著名病理學(xué)家、北京中醫(yī)藥大學(xué)腦病研究室主任黃啟福教授，在論治病毒性腦炎遣方用藥過(guò)程中，臨證如臨陣，用藥如用兵，思路清晰，融會(huì)新知，乃吾輩畢生學(xué)習(xí)之楷模。