李 亮 ,謝文英 ,牛 賀，陳 壯,劉高陽

(1.河南省中醫(yī)院，河南 鄭州 450002； 2.河南中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，河南 鄭州 450046)

咳嗽一詞首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，是指肺失宣降、肺氣上逆作聲、咯吐痰液的肺系疾病[1]?？人约仁仟毩⒌牟∽C，又是多種肺系疾病的臨床常見癥狀。中醫(yī)學(xué)將咳嗽分為外感咳嗽和內(nèi)傷咳嗽，其中內(nèi)傷咳嗽又稱為久咳，相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)的慢性支氣管炎等以咳嗽為主癥的疾病，臨床發(fā)病率高[2]，但因其病因病機復(fù)雜，臨床誤診誤治率亦高。咳嗽反復(fù)發(fā)作會導(dǎo)致喘息、胸悶、氣短等一系列伴隨癥狀和并發(fā)癥。目前，西醫(yī)治療本病主要使用抗生素及化痰止咳、鎮(zhèn)咳、平喘藥物對癥治療[3]，雖然短期有一定療效，但由于只是對癥治標(biāo)，停藥后容易復(fù)發(fā)或反復(fù)發(fā)作[4]，甚至可能產(chǎn)生耐藥性。中醫(yī)治療以整體觀念和辨證論治的獨特優(yōu)勢在咳嗽的診治上發(fā)揮著重要作用。二陳湯出自《太平惠民和劑局方·卷四治痰飲》，書曰：“治痰飲為患，或嘔吐惡心，或頭眩心悸，或中脘不快，或發(fā)為寒熱，或因食生冷，脾胃不和?！?017年1月—2019年12月，筆者觀察二陳湯加味治療痰濁阻肺型咳嗽的臨床療效及對中醫(yī)證候積分、外周血中性粒細(xì)胞計數(shù)的影響，總結(jié)報道如下。

1 一般資料

選擇河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院龍子湖院區(qū)、河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院、鄭州市新華中醫(yī)院門診就診的咳嗽患者60例，隨機分為治療組和對照組。治療組30例，其中男17例，女13例；年齡22～63歲，平均(45.93±10.65)歲；病程3～36周，平均(18.40±11.57)周。對照組30例，其中男18例，女12例；年齡20～64歲，平均(45.07±10.99)歲；病程5～39周，平均(18.65±10.57)周。兩組患者一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照《咳嗽的診斷與治療指南(2015)》[5]中亞急性、慢性咳嗽的診斷標(biāo)準(zhǔn)和《內(nèi)科學(xué)》[6]中慢性支氣管炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。①咳嗽為唯一或主要癥狀，持續(xù)3周以上；②一般以清晨咳嗽為主，夜間可有陣咳或排痰；③可伴有發(fā)熱、咳痰、喘息、氣短等短期加重；④胸部影像學(xué)檢查提示肺內(nèi)無明顯病變；⑤排除肺結(jié)核、塵肺、肺膿腫、支氣管哮喘、支氣管擴張、心臟病、心功能不全、慢性鼻咽部疾病等具有咳痰、喘息癥狀的肺系其他疾病及肺外疾病。

2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)

按照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[7]《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)常見病診療指南·中醫(yī)病證部分》[8]及《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[1]標(biāo)準(zhǔn)，辨證為痰濁阻肺型。癥見：咳嗽痰多，痰白黏膩，咳聲重濁，于清晨咳嗽、咳痰較重，因痰而嗽，痰出咳緩或止，可伴有胸悶、納呆、脘腹脹滿等全身癥狀。

3 試驗病例標(biāo)準(zhǔn)

3.1 納入病例標(biāo)準(zhǔn)

①符合西醫(yī)診斷和中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)者；②年齡18～65歲的患者；③胸部X線片檢查提示為正常的非吸煙者；④思維正常，神志清楚，有自我行為能力，同意參與本研究，并簽署知情同意書者；⑤依從性良好，能按照醫(yī)生要求完成治療者。

3.2 排除病例標(biāo)準(zhǔn)

①合并支氣管擴張，或活動性肺結(jié)核、氣胸、胸腔積液、肺栓塞患者；②神志不清、癡呆、各種精神病患者；③合并嚴(yán)重肝、腎功能損害者；④嚴(yán)重心功能不全者；⑤有藥物過敏史或多種食物過敏史者；⑥懷孕或備孕期女性；⑦正在參與其他臨床研究者；⑧未按規(guī)定用藥或資料不全等影響療效判定者。

4 治療方法

治療組選用二陳湯加味，藥物組成：姜半夏12 g，陳皮10 g，炒紫蘇子20 g，黨參30 g，苦杏仁10 g，麩炒白術(shù)15 g，麻黃6 g，葶藶子15 g，茯苓20 g，山藥20 g，桂枝3 g，麩炒枳殼10 g，地龍10 g。伴有惡寒、咽癢、咳重者，加麻黃至9 g、桂枝至10 g；痰多色黃者，加前胡6 g、川貝母5 g；咳喘重者，加蛤蚧10 g、冬蟲夏草1.5 g；寒重者，加干姜6 g、細(xì)辛3 g；干咳、咽癢即咳者,加蘇葉10 g、蟬蛻10 g；平素易反復(fù)感冒誘發(fā)咳嗽加重者，加黃芪30 g、防風(fēng)10 g；納呆者，加炒雞內(nèi)金15 g、炒麥芽15 g。每日1劑，水煎，于上午10點和下午4點溫服。

對照組給予太極急支糖漿[9](由重慶太極集團生產(chǎn)，產(chǎn)品批號21030138，規(guī)格100 mL，主要藥物組成為麻黃、前胡、枳殼、魚腥草、紫菀、金蕎麥、四季青、甘草片)，每次20～30 mL，每日3～4次，口服。

兩組均以14 d為1個療程，治療1個療程后判定療效。

5 觀測指標(biāo)及方法

5.1 咳嗽癥狀積分

按照《咳嗽的診斷與治療指南(2015)》[5]和《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[7]相關(guān)評分標(biāo)準(zhǔn)。無咳嗽，計0分；每日咳嗽次數(shù)為0～3次，計2分；每日咳嗽次數(shù)>3次，計4分；頻繁咳嗽，但不影響日常生活和工作，計6分；頻繁咳嗽，影響日常生活和工作，計8分；咳嗽嚴(yán)重，不能進行日常生活和工作，計10分。

5.2 中醫(yī)證候積分

按照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[7]相關(guān)評分標(biāo)準(zhǔn)。①咳嗽程度：不咳嗽，計0分；偶爾咳嗽，計2分；一般情況下出現(xiàn)咳嗽，計4分；咳嗽稍劇烈，計6分；咳嗽較劇烈，計8分。②咳痰量： 無痰，計0分；有少量痰，計1分；咳痰量較多，計2分。③咽喉漫腫：無咽喉漫腫，計0 分；咽喉輕微漫腫，計1 分；咽喉漫腫嚴(yán)重，計2分。④舌苔厚膩程度： 舌苔正常，計0 分；舌苔微厚，計1 分；舌苔較厚，計2分。⑤氣喘程度：無喘息，計0分；劇烈體力活動后喘息，計1分；正常體力活動后喘息，計2分；未進行任何體力活動即喘息，計3分；靜臥狀態(tài)下喘息劇烈，計4分。⑥胸悶程度：無胸悶，計0分；稍微胸悶，計2分；嚴(yán)重胸悶，計3分。⑦便溏：大便正常，計0分；大便稀溏，計2分。⑧脈象：脈象正常，計0 分；出現(xiàn)弦脈或滑脈，計2 分。

5.3 外周血中性粒細(xì)胞計數(shù)

于治療前后分別抽取患者靜脈血，進行血常規(guī)檢查，觀測外周血中性粒細(xì)胞計數(shù)。

6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

按照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[7]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。痊愈：以咳嗽為主癥的臨床癥狀、體征全部消失，中醫(yī)證候積分減少≥95%。顯效：咳嗽等癥狀基本消失或大部分消失，咳痰、喘息等其他癥狀明顯改善，中醫(yī)證候積分減少70%～<95%。有效：咳嗽、痰多、喘息等癥狀有所減輕，中醫(yī)證候積分減少30%～<70%。無效：咳嗽、咳痰、喘息等臨床癥狀無明顯改善甚或加重，中醫(yī)證候積分減少<30%。

7 統(tǒng)計學(xué)方法

8 結(jié) 果

8.1 兩組療效對比

兩組對比，經(jīng)Ridit分析，u=2.96，P<0.01，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 兩組痰濁阻肺型咳嗽患者療效對比 例

8.2 兩組治療前后咳嗽癥狀積分和中醫(yī)證候積分對比

治療后，兩組咳嗽癥狀積分和中醫(yī)證候積分均明顯降低，且治療組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表2 兩組痰濁阻肺型咳嗽患者治療前后咳嗽癥狀積分和中醫(yī)證候積分對比 分，

8.3 兩組治療前后外周血中性粒細(xì)胞計數(shù)對比

治療后，兩組外周血中性粒細(xì)胞計數(shù)均明顯下降，且治療組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表3。

表3 兩組痰濁阻肺型咳嗽患者治療前后外周血中性粒細(xì)胞計數(shù)對比

9 討 論

咳嗽既是肺系疾病的一個常見癥狀，又是一種獨立的病證?，F(xiàn)代研究表明，咳嗽屬于人體免疫抵抗機制的重要部分，機體通過咳嗽可以有效清除呼吸道分泌物和有害因子，既有生理性的保護作用，又是肺系疾病的病理性反映[10]。近些年來，伴隨著環(huán)境污染、生活和工作壓力的增加、飲食等因素的變化，咳嗽的發(fā)病率有所上升，為總?cè)藬?shù)的10%以上[11]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，咳嗽的病因無外乎外感和內(nèi)傷兩個方面?！夺t(yī)學(xué)心悟》言：“肺體屬金，譬若鐘然。鐘非叩不鳴，風(fēng)寒暑濕燥火六淫之邪，自外擊之則鳴；勞欲情志，飲食炙之火自內(nèi)攻之則亦鳴?！闭J(rèn)為不論是外感六淫邪氣還是臟腑功能失調(diào)，均可導(dǎo)致肺失宣降、肺氣上逆，從而導(dǎo)致咳嗽發(fā)生。外感六淫邪氣多從口鼻而入侵襲機體，導(dǎo)致肺失宣肅而發(fā)為咳嗽，如《河間六書·咳嗽論》言：“寒、暑、濕、燥、風(fēng)、火六氣，皆令人咳嗽。”而六淫邪氣中“風(fēng)為六淫之首、百病之長”，易襲陽位，又肺居高位，肺葉嬌嫩，外合皮毛最易受邪，故風(fēng)邪是導(dǎo)致咳嗽的首要外感因素，同時咳嗽易反復(fù)發(fā)作的特征正好體現(xiàn)了“風(fēng)性善行而數(shù)變”的特點[12]。若臟腑功能失調(diào)，痰濕、火熱內(nèi)生，阻塞于肺，導(dǎo)致肺氣上逆而作咳，或肺病日久，遷延不愈，耗氣傷陰，肺不能主氣，肅降無權(quán)而肺氣上逆作咳。無論是外感還是內(nèi)傷，均可使肺臟功能受損、宣發(fā)肅降失常，正如《景岳全書·咳嗽》言：“咳證雖多，無非肺病?！庇秩纭峨s病廣要》曰：“咳之為病，有新久虛實之殊。新咳者肺有實邪……久咳者屬虛屬郁?！睆目人缘呐R床表現(xiàn)特點分析，本研究所述咳嗽應(yīng)屬內(nèi)傷咳嗽痰濁阻肺型的范疇。

謝文英教授認(rèn)為，痰濁阻肺型咳嗽其標(biāo)在肺，其本在脾、腎，多屬邪實與正虛并見?！胺螢橘A痰之器”“脾為生痰之源”，若肺失宣降，脾失運化，可導(dǎo)致機體內(nèi)水液代謝障礙，聚而成痰；又腎主納氣，咳嗽日久腎虛不納，可導(dǎo)致呼吸氣促，發(fā)為喘咳。

二陳湯加味是謝文英教授在《太平惠民和劑局方》中記載的祛痰之祖方二陳湯的基礎(chǔ)上加炒苦杏仁、蜜炙麻黃、葶藶子、白術(shù)、黨參、山藥、地龍等而成，具有肺脾同治兼以補腎的作用。方中麻黃、杏仁宣發(fā)肺氣，紫蘇子、葶藶子肅肺降氣,四藥配伍，宣降得因[13-15]；《金匱要略》言：“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之?！惫视密蜍呓∑⒒瘽?，桂枝溫陽化氣，二藥相合，既可振奮陽氣、行水化飲，又可開腠理、通水道、調(diào)暢氣機，從而達(dá)到消飲布津之效；黨參、白術(shù)、山藥補肺健脾，寓以培土生金之意；陳皮理氣化痰，寓“治痰先治氣，氣順痰自消”[16]之意；姜半夏燥濕化痰止咳；枳殼寬胸利膈，行氣消痞，可治胸悶、氣滯、咳逆，有助胃降肺之功。諸藥合用，共奏止咳平喘、燥濕化痰、通絡(luò)止痛之效，使肺、脾、腎三臟協(xié)調(diào)有序，標(biāo)本兼顧，臨床療效顯著[17-19]。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療組有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；兩組治療后咳嗽癥狀積分和中醫(yī)證候積分均有所下降，且治療組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；兩組治療后外周血中性粒細(xì)胞計數(shù)明顯下降，且治療組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。由此可見，二陳湯加味可以提高痰濁阻肺型咳嗽患者的臨床療效，改善臨床癥狀，降低外周血中性粒細(xì)胞計數(shù)，有效控制病情發(fā)展，具有較好的臨床研究價值。