姜付寧 夏洪超 孫磊

創(chuàng)傷性股骨頸骨折是臨床較為常見(jiàn)的骨科疾病之一，多發(fā)于老年病人。手術(shù)治療有助于促進(jìn)早期關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，是臨床治療創(chuàng)傷性骨折的主要方式[1]。據(jù)報(bào)道，不同的手術(shù)入路療效存在差異[2]。Watson-Jones外側(cè)入路是經(jīng)后外側(cè)入路改良的手術(shù)方式，對(duì)肌肉破壞小，髖部組織損傷少，復(fù)位容易，但仍需切開(kāi)部分肌肉[3]。本研究對(duì)比創(chuàng)傷性股骨頸骨折病人行SuperPath入路和Watson-Jones入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的臨床效果。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

2017年1月～2019年10月收治的創(chuàng)傷性股骨頸骨折病人120例，均行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。依據(jù)手術(shù)方式分為兩組，觀(guān)察組77例，對(duì)照組43例。兩組病人性別、年齡、體重指數(shù)、骨折原因以及合并慢性疾病間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均符合髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療標(biāo)準(zhǔn)[4]；(2)均為首次髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；(3)股骨頸骨折Garden分型Ⅲ～Ⅳ級(jí)[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：影響髖關(guān)節(jié)功能的內(nèi)科疾??；凝血功能障礙；既往精神異常；嚴(yán)重心腎疾病。

表1 兩組病人一般資料比較

二、方法

1.手術(shù)方法：所有病人均行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，由同一組醫(yī)生完成，其中觀(guān)察組采取SuperPath入路，對(duì)照組采取Watson-Jones入路。SuperPath入路：病人健側(cè)臥位，后方支撐髂后上棘，前方支撐髂前上棘，骨折肢內(nèi)旋10°～15°，髖屈曲45°。于股骨縱軸沿著大粗隆尖端的延長(zhǎng)線(xiàn)，從大粗隆尖端切開(kāi)臀肌筋膜，切口6～8 cm，暴露出關(guān)節(jié)囊，清理關(guān)節(jié)唇盂，找到轉(zhuǎn)子窩，鉆開(kāi)髓腔，觀(guān)察髓腔走行，擴(kuò)髓后確定股骨假體型號(hào)。安裝假體、內(nèi)襯、股骨頭及股骨頸試模，復(fù)位顯示髖關(guān)節(jié)無(wú)明顯脫位時(shí)，拆除試模，安裝股骨頭和股骨假體，復(fù)位，活動(dòng)髖關(guān)節(jié)時(shí)應(yīng)無(wú)脫位發(fā)生(圖1)。Watson-Jones入路：從筋膜闊張肌和臀中肌的間隙進(jìn)入。病人仰臥位，墊沙袋使股骨大轉(zhuǎn)子向上，從髂前上棘后外側(cè)2～3 cm處切開(kāi)，經(jīng)股骨大轉(zhuǎn)子后側(cè)1/3至股外側(cè)，露出肌肉，撬開(kāi)臀中肌，露出關(guān)節(jié)囊，鈍性分離關(guān)節(jié)囊和脂肪墊，電刀切斷股骨大轉(zhuǎn)子基底部下緣股外側(cè)肌嵴的外側(cè)肌，露出大轉(zhuǎn)子，切斷臀中肌前部肌腱自大轉(zhuǎn)子，剝離臀中肌，切開(kāi)關(guān)節(jié)囊使切口呈“工”形，牽開(kāi)關(guān)節(jié)囊露出髖臼上緣、股骨頸和股骨頭。在髖臼和股骨頭之間插入彎剪刀，剪斷股骨頭韌帶，露出股骨頭，插入牽開(kāi)器，充分露出髖臼，安裝人工假體關(guān)節(jié)。

A：術(shù)前左股骨頸骨折(Garden Ⅳ)；B：術(shù)后雙側(cè)髖關(guān)節(jié)正位X射線(xiàn)片，左側(cè)假體位置良好，下肢長(zhǎng)度和股骨偏心距重建良好

2.觀(guān)察指標(biāo)：(1)圍手術(shù)期指標(biāo)：記錄兩組病人的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間。(2)Harris評(píng)分 ：分別于手術(shù)前、手術(shù)后7天、術(shù)后1個(gè)月以及12個(gè)月對(duì)病人的髖關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。術(shù)后通過(guò)Harris評(píng)分評(píng)估病人的髖關(guān)節(jié)功能，主要評(píng)估活動(dòng)范圍、畸形程度、行走距離、行走輔助器、步態(tài)、疼痛程度等內(nèi)容，滿(mǎn)分100分，優(yōu)：≥90分；良：80分～89分；中：70～79分；差：<70分[6]。(3)切口延遲愈合情況：本研究中，病人術(shù)后3個(gè)月未愈合為病人切口延遲愈合。比較兩組切口延遲愈合情況。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié)果

1.兩組病人圍手術(shù)期指標(biāo)比較見(jiàn)表2。結(jié)果表明，觀(guān)察組病人術(shù)后住院時(shí)間低于對(duì)照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組病人的圍手術(shù)期指標(biāo)比較

2.兩組病人的Harris評(píng)分比較見(jiàn)表3。結(jié)果表明，觀(guān)察組術(shù)后7天、1個(gè)月、12個(gè)月的Harris評(píng)分均高于對(duì)照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 兩組病人Harris評(píng)分比較

3.兩組病人切口延遲愈合情況比較見(jiàn)表4。結(jié)果表明，觀(guān)察組病人的切口延遲愈合率低于對(duì)照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表4 兩組病人的切口延遲愈合情況比較(例，%)

討論

老年股骨頸骨折病人多數(shù)合并有骨質(zhì)疏松以及骨骼強(qiáng)度下降等疾病，會(huì)出現(xiàn)切口延遲愈合情況。因此，此類(lèi)病人應(yīng)及早下床活動(dòng)，降低其褥瘡及血栓的發(fā)生率[7]。術(shù)后股骨骨折部位的延遲愈合，造成術(shù)后臥床時(shí)間延長(zhǎng)。有研究表明，手術(shù)方式的選擇對(duì)于病人的骨骼愈合時(shí)間具有重要的影響，不同的手術(shù)方式以及手術(shù)入路方式，對(duì)于局部組織的新陳代謝及氧化應(yīng)激水平的產(chǎn)生具有嚴(yán)重的影響[6]。目前，針對(duì)股骨頸骨折病人采用雙極人工股骨頭置換手術(shù)，還是采取全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，臨床仍然存在爭(zhēng)議[8]。采用雙極人工股骨頭置換手術(shù)，創(chuàng)傷較小，對(duì)于周邊組織的影響較小，手術(shù)時(shí)間縮短，操作簡(jiǎn)單，但術(shù)后局部病灶部位產(chǎn)生疼痛感，對(duì)術(shù)后康復(fù)具有負(fù)面影響[9]。

本研究結(jié)果表明，觀(guān)察組病人住院時(shí)間縮短，對(duì)術(shù)后骨折部位愈合具有顯著的意義，表明SuperPath入路術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更好，療效更佳。有研究認(rèn)為，SuperPath入路是由傳統(tǒng)的后外側(cè)入路改良而來(lái)，術(shù)中無(wú)需進(jìn)行髖關(guān)節(jié)脫位，能夠最大程度地保留外旋肌群和梨狀肌群的完整性，從而保留髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，促進(jìn)術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[10]。同時(shí)，觀(guān)察組病人術(shù)后骨折延遲愈合情況的發(fā)生率低于對(duì)照組。有研究認(rèn)為，SuperPath入路病人術(shù)后磨損降低，周邊組織發(fā)生炎性反應(yīng)以及氧化應(yīng)激反應(yīng)水平下降[11]。炎性因子對(duì)于成骨細(xì)胞的破壞作用降低，對(duì)骨折部位的愈合具有積極的意義[12]。

綜上所述，SuperPath入路治療創(chuàng)傷性股骨頸骨折創(chuàng)傷小，術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好，且延遲愈合發(fā)生率低。