竇新猛，吳文元

(延邊大學附屬醫(yī)院泌尿外科，吉林 延吉 133000)

腎結石是泌尿外科的常見病，根據結石的大小、形態(tài)、數量及形成時間、梗阻及感染等情況來選擇藥物排石、體外沖擊波碎石、內窺鏡治療(PCNL、輸尿管軟鏡)及開放手術等。其中體外沖擊波碎石適用于直徑<20 mm的治療[1]，具有效率較高、損傷小、價格低廉等優(yōu)點。但如果治療前沒有掌握好其適應證及禁忌證，可能出現(xiàn)較嚴重的并發(fā)癥。本病例為腎結石合并感染患者，經短期內反復體外沖擊波碎石后出現(xiàn)腎氣性壞疽，在體外沖擊波碎石后出現(xiàn)并發(fā)癥中較少見，故結合文獻學習。本次研究經過本院醫(yī)學倫理委員會同意。

1 病歷摘要

患者，女性，36歲，因“左側腰腹部疼痛伴惡心、嘔吐、寒戰(zhàn)3 d”入院。入院3 d前出現(xiàn)左側腰腹部持續(xù)性疼痛，伴寒戰(zhàn)(體溫不詳)、伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內容物，到當地醫(yī)院就診行彩超考慮腎結石，未進一步行其他影像學檢查及檢驗的情況下行體外沖擊波碎石治療，碎石后上述癥狀未減輕，次日再次到該醫(yī)院行體外沖擊波碎石治療。癥狀進一步加重，乏力、飲食及睡眠差、明顯腹脹、左側腰腹痛進一步加重，急送我院就診。體格檢查：體溫36.0℃，心率110次/min，呼吸18次/min，血壓97/37 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)。一般狀態(tài)較差、精神淡漠；明顯腹脹，左腹部明顯壓痛、左腎區(qū)叩診鼓音，叩擊痛陽性。輔助檢查：彩超報“未探及左腎”；腹部CT左腎顯示不清，左腎區(qū)氣體影，左腎下極及左輸尿管上端結石，游離氣腹，盆腔積液；血常規(guī)：白細胞10.35×109/L，中性粒細胞百分比89.64%。尿液分析：白細胞3 840.5/μl，紅細胞13 953.90/μl，細菌計數2 247.8/μl；腎功：肌酐328 μmol/l；C-反應蛋白190.2 mg/L；空腹血糖20.1 mmol/L。診斷：①左側腹膜后腔感染；②左腎損傷；③腎功能不全；④左腎結石；⑤左輸尿管結石。治療經過：因患者血壓持續(xù)下降，除給予大量補液外用多巴胺持續(xù)泵入維持血壓；靜脈胰島素來控制血糖；感染較重，直接用美羅培南等高級別抗生素。根據病史、查體及CT檢查等考慮左腎嚴重損傷及感染，決定行急診剖腹探查術。術中清除腹膜后脂肪，發(fā)現(xiàn)腎周筋膜張力較大，切開后釋放出較多帶臭味的氣體，發(fā)現(xiàn)較多膿苔和壞死脂肪，腎明顯萎縮，實質呈腐肉樣改變，已無正常血液供應，觸摸有握雪感，阻斷腎蒂后切除左腎。術后病理回報：(左腎)大部分腎組織及腎周脂肪壞死，伴出血；血細菌培養(yǎng)結果：肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌；胸片提示雙肺炎性反應，肋膈角模糊；胸腹實驗室檢查提示滲出液。術后診斷為：①膿毒癥；②多器官功能障礙綜合征(呼吸衰竭，休克，急性腎損傷，凝血功能異常)；③酸堿平衡紊亂；④2型糖尿病；⑤血脂異常；⑥低蛋白血癥；⑦貧血；⑧肺炎；⑨左輸尿管結石；⑩左腎氣性壞疽；腎功能不全；左腎結石。術后患者血壓低，輸液及應用升壓藥物維持血壓；因感染較重，給予美羅培南，莫西沙星，左奧硝唑等聯(lián)合治療。同時給予糖尿病飲食，胰島素泵治療，術后出現(xiàn)切開感染，給予按時換藥，術后13 d治愈而出院。見圖1～3。

圖1 左腎顯示不清，左腎區(qū)氣體影

圖2 左腎氣性壞疽圖

圖3 病理為左腎壞死

2 討論

體外沖擊波碎石是治療腎結石的有效手段，但也會造成不同程度的腎損傷，嚴重者可致腎破裂，甚至危及生命[2]。腎損傷的程度主要取決于碎石時的工作電壓和碎石次數以及碎石間隔時間, 控制好碎石時的功率和嚴格掌握碎石的適應證可減少嚴重并發(fā)癥的發(fā)生[3]。體外沖擊波碎石并發(fā)腎破裂并不少見，但碎石后造成腎損傷加重細菌感染引起氣性壞疽的病例很罕見。本例患者來我院就診前曾短時間內進行過2次碎石術，術后左側腰腹部疼痛加重，并寒戰(zhàn)，而且入院后測得血糖指標較高。糖尿病患者免疫力低下，屬易感人群，而且碎石前腰腹痛及發(fā)熱，說明存在泌尿系感染。行體外碎石造成的腎損傷加之高血糖對腎的損傷極大促進了條件致病菌感染的風險。因未行必要的檢查，未進行評估，短期內進行2次行體外碎石，導致腎損傷，加速感染的擴散。

氣性壞疽有兩種，是梭狀芽胞桿菌和非梭狀芽胞桿菌氣性壞疽，氣性壞疽通常是厭氧菌感染，多數由產氣梭狀芽孢桿菌所致[4]，肺炎克雷伯桿菌、大腸桿菌等非梭狀芽孢桿菌導致氣性壞疽的病例非常罕見，但這些罕見病例近幾年也逐漸被報道。氣性壞疽特點為起病急，進展快，多可觸及握雪感，是一種可迅速發(fā)展的毀滅性疾病。Kensuke Takazawa等[5]人在2015年報道的24例氣性壞疽患者無一不是非梭狀芽胞桿菌氣性壞疽，其肺炎克雷伯菌占8.3%，混合感染占91.7%；83.3%的患者患有糖尿病，只有1名患者沒有糖尿病等潛在疾病。Jayanth SH等[6]人在2016年報道了1例死亡病例，是氣性壞疽導致死亡的，肺炎克雷伯桿菌是最終培養(yǎng)出來的細菌。簡麗等[7]人在2017年收治了1名糖尿病患者，而且還合并了氣性壞疽，細菌培養(yǎng)出了大腸埃希菌。本例患者腎破裂后行急診手術，術中發(fā)現(xiàn)左腎腐爛改變，伴臭味，觸摸有握雪感，符合氣性壞疽的臨床表現(xiàn)，結合血培養(yǎng)結果，考慮主要為肺炎克雷伯桿菌及陰溝腸桿菌混合感染引起。肺炎克雷伯菌及陰溝腸桿菌為條件致病菌，且患者有糖尿病，此患者的膿毒癥表現(xiàn)，考慮腎損傷后肺炎克雷白桿菌及陰溝腸桿菌趁虛而入，引起全身炎性反應，但不能排除因標本取樣不嚴格或實驗室條件有限等原因未培養(yǎng)出其他菌落。

綜上所述，此患者結石合并糖尿病免疫力低下，且伴肺炎克雷伯桿菌及陰溝腸桿菌感染行體外碎石后導致腎氣性壞疽，病情較重，生命體征較差，但筆者準確判斷病情，及時切除破裂并且已壞死的腎，并根據藥敏及細菌培養(yǎng)結果給予有效抗生素控制了細菌感染，最大限度提高對患者的救治率。同時提醒醫(yī)務人員在給患者診療過程中應該綜合評估患者的各方面因素，嚴格掌握診療規(guī)范，重視臨床表現(xiàn)的多樣性，提高對腎結石、糖尿病合并特殊細菌感染的認識，做到早診斷，早治療。