周 奇，趙 華，歐陽駿

(蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科，江蘇 蘇州 215006)

肝內(nèi)膽管結(jié)石是肝膽外科常見病之一，又稱肝膽管結(jié)石，是我國常見的膽道疾病。其病因復(fù)雜，主要與膽道感染、膽道寄生蟲(蛔蟲、華支睪吸蟲)、膽汁停滯、膽管解剖變異、營養(yǎng)不良等有關(guān)。主要是發(fā)生于左肝管及右肝管匯合部以上各個分支膽管內(nèi)的結(jié)石，可單獨存在，也可與肝外膽管結(jié)石并存[1]。該病復(fù)發(fā)率較高，甚至?xí)T發(fā)癌癥，手術(shù)后結(jié)石殘留較常見，臨床對肝內(nèi)膽管結(jié)石的診斷難度越來越小。臨床上，采用CT、腹部B超及磁共振胰膽管造影均可取得較好的診斷效果[2]。僅僅依靠MRI胰膽管造影往往會在診斷中出現(xiàn)誤差，該誤診病例為肝膽外科輪轉(zhuǎn)期間整理所得?，F(xiàn)報告如下。

1 病歷摘要

患者女，68歲，因右上腹不適1周入院，患者于半年前因肝內(nèi)膽管結(jié)石行手術(shù)治療，1周前開始出現(xiàn)右下腹疼痛，后轉(zhuǎn)移至右上腹，疼痛加重，伴惡心嘔吐，平臥位或嘔吐后疼痛緩解，考慮肝內(nèi)膽管結(jié)石復(fù)發(fā)。門診查腹部MRI示：肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石伴梗阻性膽管擴張(圖1)。入院時查體可見：T 37.5℃，Bp 142/80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)，P 86次/min，BNP 20 900 pg/ml；WBC 17.34×109/L。既往有肝內(nèi)膽管結(jié)石、膽囊結(jié)石。肝部分切除+膽腸吻合術(shù)后半年。入院后查腹部平掃+增強CT示:肝內(nèi)膽管積氣(圖2)。術(shù)前診斷：肝內(nèi)膽管結(jié)石復(fù)發(fā)？本次研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意。

圖1 肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石

圖2 膽管內(nèi)積氣

膽道鏡探查術(shù)：術(shù)中見緊貼腹膜分離粘連，分離肝膈面與膈肌粘連，沿右向左分離肝臟面，下降肝門板，可見膽腸吻合口，吻合口稍水腫增厚，局部攣縮，直徑約1 cm，沿腸壁切除吻合口，見金黃色膽汁流出，內(nèi)可見泥沙樣結(jié)石，未見明顯結(jié)石，予以沖洗。

2 討論

臨床上，為了提高肝內(nèi)膽管結(jié)石的診斷效果，為治療提供有效的參考依據(jù)，常采取腹部B超、腹部CT與 MRI膽管成像結(jié)合的檢查方式。但是臨床上對膽內(nèi)膽管結(jié)石的診斷中，MRI 膽管成像應(yīng)用較多，在臨床上具有較高的診斷價值。有研究報道與腹部CT相比，MRI 膽管成像在肝內(nèi)膽管結(jié)石診斷中的應(yīng)用價值更高，具有較高的敏感性，診斷準(zhǔn)確率達93.75%，而CT組的肝內(nèi)膽管結(jié)石診斷準(zhǔn)確率只有81.25%[3]。但這些證據(jù)不足以斷言MRI在診斷肝內(nèi)膽管結(jié)石中的準(zhǔn)確率比CT更高，僅僅依靠MRI很容易出現(xiàn)誤診。

本病例入院后完善了MRI和腹部增強CT，MRI明確診斷為肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石伴膽道梗阻，而CT結(jié)果為積氣，兩者結(jié)果千差萬別。最后行膽道鏡探查驗證了僅為流沙樣物質(zhì)，未見明顯結(jié)石，故此不得不對肝內(nèi)膽管結(jié)石的影像學(xué)選擇重新考量。目前臨床上，大多醫(yī)生及各類報道均認(rèn)為MRI在診斷肝內(nèi)膽管結(jié)石的敏感性比CT更高，但MRI診斷肝內(nèi)膽管結(jié)石與CT相比仍有一定的不足及誤差，臨床上應(yīng)該綜合B超、CT、MRI多項檢查，綜合診斷肝內(nèi)膽管結(jié)石準(zhǔn)確率更高，更不容易出現(xiàn)誤診，在僅有磁共振的情況下不能妄下診斷，很容易誤診。