阮智慧，錢愛兵

(南京中醫(yī)藥大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院，江蘇 南京 210023)

“十四五”《綱要》提出要建立穩(wěn)定的公共衛(wèi)生投入機(jī)制，加強(qiáng)公共衛(wèi)生領(lǐng)域人才隊(duì)伍建設(shè)，完善公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目等戰(zhàn)略部署，以更好織牢國(guó)家公共衛(wèi)生防護(hù)網(wǎng)[1]。公共衛(wèi)生資源配置的公平性與有效性深刻影響著公共衛(wèi)生服務(wù)能力和水平。近年來公共衛(wèi)生事業(yè)得到了迅速發(fā)展，但諸如公衛(wèi)發(fā)展模式仍以“規(guī)模擴(kuò)張”為主，運(yùn)營(yíng)模式仍以“粗放管理”為主，資源配置仍以“重物質(zhì)要素”為主等問題仍需解決。因此，在“十四五”時(shí)期，政府在落實(shí)公共衛(wèi)生領(lǐng)域責(zé)任的同時(shí)，應(yīng)持續(xù)改進(jìn)公共衛(wèi)生服務(wù)的可及性，調(diào)整優(yōu)化公共衛(wèi)生資源的配置結(jié)構(gòu)，不斷提高資源的利用效率，從而更好保障人民健康[2]。本文運(yùn)用集聚度法、熵權(quán)TOPSIS法和數(shù)據(jù)包絡(luò)分析法對(duì)2019年我國(guó)31個(gè)省份的公共衛(wèi)生資源集聚水平以及配置效率進(jìn)行分析，以期為我國(guó)公共衛(wèi)生資源合理配置、縮小區(qū)域差異和提高利用效率提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源與測(cè)量指標(biāo)

地理面積數(shù)據(jù)來源于《中華人民共和國(guó)行政區(qū)劃簡(jiǎn)冊(cè)2020》，公共衛(wèi)生資源投入和服務(wù)產(chǎn)出等數(shù)據(jù)來源于《中國(guó)衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒2020》。按照地理因素，將31個(gè)省份劃分為東部地區(qū)(北京、天津、河北、遼寧、上海、江蘇、浙江、福建、山東、廣東、海南)，中部地區(qū)(山西、吉林、黑龍江、安徽、江西、河南、湖北、湖南)和西部地區(qū)(內(nèi)蒙古、重慶、廣西、四川、貴州、云南、西藏、陜西、甘肅、青海、寧夏、新疆)。

考慮到測(cè)量指標(biāo)的重要性和可獲得性，在參考相關(guān)研究[2-7]和《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》常用指標(biāo)的基礎(chǔ)上，選取公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、床位規(guī)模、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師和注冊(cè)護(hù)士四項(xiàng)指標(biāo)以評(píng)價(jià)公共衛(wèi)生資源的投入；選取孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理率、三歲以下兒童系統(tǒng)管理率、甲乙類傳染病發(fā)病率、健康教育培訓(xùn)人次以評(píng)價(jià)公共衛(wèi)生服務(wù)的產(chǎn)出。公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)包括疾病預(yù)防控制中心、?？萍膊》乐嗡?站)、婦幼保健院(所、站)、急救中心(站)。

1.2 研究方法

1.2.1 衛(wèi)生資源集聚度法

衛(wèi)生資源集聚度(Health Resources Agglomeration Degree，HRAD)是由袁素維、危鳳卿等人[8]基于經(jīng)濟(jì)學(xué)領(lǐng)域中的集聚度概念創(chuàng)建的，它充分考慮到地理面積對(duì)衛(wèi)生資源配置的影響[9]。計(jì)算公式[10]為HRADi=(HRi/HRn)×100%/(An/An)×100%。其中HRADi表示地區(qū)i的公共衛(wèi)生資源集聚度，HRi是地區(qū)i擁有的公共衛(wèi)生資源總量，Ai是地區(qū)i的地理面積，An是全國(guó)地理面積，HRn是全國(guó)公共衛(wèi)生資源總量。

1.2.2 熵權(quán)TOPSIS法

熵權(quán)TOPSIS法首先利用熵權(quán)法確定各項(xiàng)指標(biāo)的權(quán)重，然后計(jì)算研究對(duì)象的總值，最后運(yùn)用TOPSIS法進(jìn)行排序，已有不少學(xué)者應(yīng)用于衛(wèi)生資源配置評(píng)價(jià)[10，11]。

1.2.3 數(shù)據(jù)包絡(luò)分析法

數(shù)據(jù)包絡(luò)分析(Data Envelopment Analysis，DEA)是由Charnes、Cooper等人創(chuàng)建的[12]?；诮】瞪a(chǎn)理論，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的產(chǎn)出很明顯是規(guī)模報(bào)酬可變的[11]，同時(shí)公共衛(wèi)生系統(tǒng)一般是在既定的投入約束條件下，盡可能提高產(chǎn)出水平[5]，因此，本文采用產(chǎn)出導(dǎo)向型的規(guī)模報(bào)酬可變模型對(duì)我國(guó)公共衛(wèi)生資源的配置效率進(jìn)行評(píng)價(jià)。

2 結(jié)果

2.1 基于集聚度的公共衛(wèi)生資源配置水平

我國(guó)東、中部地區(qū)的公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師、注冊(cè)護(hù)士和床位規(guī)模的集聚度均大于1，說明其按地理面積配置水平較好。值得注意的是，與張濤[2]測(cè)算的2015年我國(guó)東部地區(qū)各類公共衛(wèi)生資源集聚度均高于1的結(jié)論相比，中部地區(qū)的公共衛(wèi)生資源配置水平在“十三五”時(shí)期有了很大提升。而西部地區(qū)各項(xiàng)指標(biāo)的集聚度均小于1，提示其公共衛(wèi)生服務(wù)的可及性較差。我國(guó)公共衛(wèi)生資源配置整體呈“東高西低”的區(qū)域分化局面。

2.2 我國(guó)公共衛(wèi)生資源集聚特征分析

2.2.1 熵權(quán)分析

公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的熵權(quán)最小(為0.19)，執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師的熵權(quán)最大(為0.34)，這提示執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師對(duì)我國(guó)公共衛(wèi)生資源集聚的影響最大，而公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)公共衛(wèi)生資源集聚的影響相對(duì)較小。見表1。

表1 各項(xiàng)指標(biāo)的熵值及熵權(quán)

2.2.2 TOPSIS 排序結(jié)果

Ci值越高，說明公共衛(wèi)生資源集聚水平越好，排名也越靠前。從公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師集聚度排名來看，上海、天津、北京均位列前三；從注冊(cè)護(hù)士集聚度排名來看，上海、北京、廣東位列前三；從床位規(guī)模集聚度排名來看，上海、廣東、山東位列位列前三，而新疆、青海、西藏的各項(xiàng)測(cè)量指標(biāo)集聚度排名均位列后三。最后，根據(jù)熵權(quán)值算出各省份公共衛(wèi)生資源集聚度的綜合排名，排名前三的是上海、北京、天津，后三的是內(nèi)蒙古、新疆、青海。詳見表2。

表2 我國(guó)各省份公共衛(wèi)生資源集聚度綜合評(píng)價(jià)

3 我國(guó)公共衛(wèi)生資源配置的效率分析

綜合來看，我國(guó)公共衛(wèi)生資源的綜合效率和純技術(shù)效率相對(duì)較高，規(guī)模效率較低。其中，綜合效率均值為0.445，提示僅44.5%的公共衛(wèi)生資源投入得到了有效利用，純技術(shù)效率均值為0.982，規(guī)模效率均值為0.451，提示我國(guó)公共衛(wèi)生資源整體配置效率低下主要是由于規(guī)模效率低導(dǎo)致。

從有效性來看，天津、海南、西藏、青海和寧夏的綜合效率值為1，即DEA有效，提示其處在最佳生產(chǎn)前沿面上，實(shí)現(xiàn)了公共衛(wèi)生資源的有效利用；上海、浙江等8個(gè)省份的投入產(chǎn)出為弱DEA有效，主要是由于規(guī)模效率低導(dǎo)致的；河北、山西等18個(gè)省份為DEA無效，提示其公共衛(wèi)生資源配置結(jié)構(gòu)有待優(yōu)化，管理水平仍需提高。從規(guī)模報(bào)酬來看，多數(shù)省份均處于規(guī)模報(bào)酬遞減階段，應(yīng)當(dāng)適時(shí)調(diào)整公共衛(wèi)生資源的配置結(jié)構(gòu)，對(duì)不同公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)間的公衛(wèi)人員、床位規(guī)模進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，在既定公共衛(wèi)生資源投入的情況下提高服務(wù)產(chǎn)出。詳見表3。

表3 2019年我國(guó)31個(gè)省份公共衛(wèi)生資源配置效率

4 討論

4.1 經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平差異影響公共衛(wèi)生資源配置的公平性

地理環(huán)境和區(qū)域發(fā)展等因素導(dǎo)致我國(guó)區(qū)域間經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平存在差異。東部地區(qū)大多濱江臨海，經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較高，在資金、技術(shù)、人才方面也較充裕。由《中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒2020》可知西部地理面積為687.87萬平方千米，是東部的6.5倍；而東部GDP總值達(dá)536,070.64億元，是西部的2.6倍。東部高水平的經(jīng)濟(jì)發(fā)展為公共衛(wèi)生資源投入奠定了雄厚的物質(zhì)基礎(chǔ)，且東部地理面積較小，因此東部的公共衛(wèi)生資源集聚水平優(yōu)于西部，公共衛(wèi)生服務(wù)地理可及性也更好。

4.2 公共衛(wèi)生人力資源供給形成馬太效應(yīng)

我國(guó)公共衛(wèi)生人力資源集聚度存在區(qū)域差異，執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師和注冊(cè)護(hù)士對(duì)公共衛(wèi)生資源集聚水平影響較大。東部經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平高，能夠吸引更多的優(yōu)質(zhì)人才，形成馬太效應(yīng)，造成公共衛(wèi)生領(lǐng)域的人才趨向于長(zhǎng)三角等東部地區(qū)，人才的集聚在促進(jìn)東部地區(qū)公共衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展、提高公共衛(wèi)生人力資源吸引力的同時(shí)，進(jìn)一步加劇了公共衛(wèi)生人力資源的區(qū)域差異。

4.3 公共衛(wèi)生資源配置綜合效率相對(duì)較低

研究結(jié)果表明，我國(guó)公共衛(wèi)生資源的配置效率整體水平較低，主要是受規(guī)模效率影響。公衛(wèi)體系的軟硬件建設(shè)不斷加強(qiáng)，但對(duì)衛(wèi)生技術(shù)人員職業(yè)素養(yǎng)的提升以及公共衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)涵的提高等重視度不高，且各類公共衛(wèi)生資源缺乏有效整合，集聚和規(guī)模效應(yīng)有待加強(qiáng)[13]。多數(shù)省份位于規(guī)模報(bào)酬遞減階段，更加表明應(yīng)當(dāng)從簡(jiǎn)單的擴(kuò)大投入轉(zhuǎn)向精細(xì)化管理、優(yōu)化資源配置結(jié)構(gòu)。

5 建議

5.1 公共衛(wèi)生資源配置優(yōu)化應(yīng)以需求與需要相結(jié)合為依據(jù)

我國(guó)公共衛(wèi)生資源按地理面積配置集聚水平區(qū)域差異明顯，尤其是公共衛(wèi)生人力資源存在馬太效應(yīng)。為提高公共衛(wèi)生資源配置的公平性與有效性，應(yīng)當(dāng)以保障和促進(jìn)公眾健康為目標(biāo)，依據(jù)居民的健康需要，按照區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，從地理面積、人口數(shù)量、實(shí)際公共衛(wèi)生服務(wù)需求等方面，綜合分析區(qū)域內(nèi)現(xiàn)有公共衛(wèi)生資源，以需要和需求相結(jié)合為導(dǎo)向進(jìn)行優(yōu)化配置。

5.2 公共衛(wèi)生資源配置重點(diǎn)應(yīng)從“重物質(zhì)要素”轉(zhuǎn)向“重人才技術(shù)”

公共衛(wèi)生資源的配置重點(diǎn)應(yīng)轉(zhuǎn)向人才、技術(shù)創(chuàng)新等方面，一方面，中、西部地區(qū)要建立完善人才引進(jìn)政策、薪酬分配制度、培養(yǎng)評(píng)價(jià)制度等，以吸引優(yōu)秀的公共衛(wèi)生人才，提升服務(wù)能力；另一方面，要加強(qiáng)對(duì)公共衛(wèi)生領(lǐng)域人才隊(duì)伍的培養(yǎng)，特別是短缺人才的培養(yǎng)，同時(shí)做好醫(yī)學(xué)的繼續(xù)教育工作，提升現(xiàn)有公共衛(wèi)生服務(wù)人員的技術(shù)水平。

5.3 公共衛(wèi)生體系運(yùn)營(yíng)模式應(yīng)從“規(guī)模擴(kuò)張”轉(zhuǎn)向“提質(zhì)增效”

推動(dòng)公共衛(wèi)生體系的發(fā)展模式向“提質(zhì)增效”轉(zhuǎn)變應(yīng)多管齊下，一是要統(tǒng)籌協(xié)調(diào)各類公共衛(wèi)生資源，不斷提高資源的配置效率和集聚效應(yīng)，以保障居民的公共衛(wèi)生服務(wù)需求；二是強(qiáng)化信息支撐作用，通過信息化手段提高精細(xì)化管理水平；三是嚴(yán)格開展公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的績(jī)效考核，促進(jìn)公共衛(wèi)生資源配置效率的提高。