歐陽明，劉劍龍，蔡艷姬，范陽東，趙麗霞，黃逸輝

(1.廣州市第一人民醫(yī)院/華南理工大學附屬第二醫(yī)院，廣東 廣州 510180； 2.廣州醫(yī)科大學衛(wèi)生管理學院，廣東 廣州 511436； 3.中國人壽保險股份有限公司廣東省分公司，廣東 廣州 510145； 4.廣州市紅十字會醫(yī)院/暨南大學附屬廣州紅十字會醫(yī)院，廣東 廣州 510220)

近年來，我國推行按病種付費改革，意在促使醫(yī)療機構(gòu)降低醫(yī)療服務(wù)成本、規(guī)范診療行為、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率、切實解決“看病難、看病貴”問題。在全國新醫(yī)改推進的背景下，推行按病種付費制度是大勢所趨。隨著“價值醫(yī)療”(Value-based Health Care，VBHC)時代來臨[1]，面臨目前醫(yī)療服務(wù)定價無法反映醫(yī)務(wù)人員價值的窘境，如何在按病種定價過程中科學、合理體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員價值，成為當下研究重點。本研究旨在通過歸納“疾病診斷相關(guān)組”(Diagnosis-Related Groups，DRG)和“以資源消耗為基礎(chǔ)的相對價值比率”(Resource Based Relative Value Scale，RBRVS)的基本原理和應(yīng)用情況、梳理按病種定價現(xiàn)狀及存在問題的基礎(chǔ)上，綜合運用文獻研究法和理論演繹法提出基于DRG和RBRVS的按病種價值定價思路，并分別從政府、醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員層面提出相關(guān)建議，為推動我國按病種價值定價決策提供理論參考和方法借鑒。

1 DRG及RBRVS基本原理和應(yīng)用情況

1.1 DRG簡介及應(yīng)用

DRG誕生于20世紀60年代末的美國，是用于衡量醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量效率以及進行醫(yī)保支付的一個重要工具。其實質(zhì)是一種病例組合分類方案，即根據(jù)年齡、疾病診斷、并發(fā)癥、合并癥、治療方式、病癥嚴重程度和資源消耗等因素，將患者分入若干診斷組進行管理的體系。其基本理念是：疾病類型不同，應(yīng)該區(qū)分開；同類病例但治療方式不同，亦應(yīng)區(qū)分開；同類病例同類治療方式，但病例個體特征不同，還應(yīng)區(qū)分開[2]。DRG自誕生后，多個國家對其進行了本土化探索，形成了英國版的HRG、澳大利亞版的AR-DRGs、法國版的GHM等。

我國自20世紀80年代起開始對DRG進行研究，致力于構(gòu)建適合我國國情的DRG。經(jīng)過多年探索，目前在國內(nèi)形成了4個比較公認的主流權(quán)威版本，分別為：國家衛(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心的C-DRG、國家衛(wèi)生健康委基層衛(wèi)生司的CR-DRG、國家衛(wèi)生健康委醫(yī)政醫(yī)管局和北京市衛(wèi)生健康委信息中心聯(lián)合制定的 CN-DRG和北京醫(yī)療保險協(xié)會的 BJ-DRG。2019年10月16日，國家醫(yī)療保障局印發(fā)了《關(guān)于印發(fā)疾病診斷相關(guān)分組(DRG)付費國家試點技術(shù)規(guī)范和分組方案的通知》(醫(yī)保辦發(fā)﹝2019﹞36號)，正式公布了《國家醫(yī)療保障DRG分組與付費技術(shù)規(guī)范》(以下簡稱《技術(shù)規(guī)范》)和《國家醫(yī)療保障DRG(CHS-DRG)分組方案》(以下簡稱《分組方案》)2個技術(shù)標準，配套試點城市按疾病診斷相關(guān)分組付費工作的執(zhí)行[3]。

1.2 RBRVS簡介及應(yīng)用

RBRVS是上世紀90年代美國為解決醫(yī)師費逐年上漲問題而產(chǎn)生的，相關(guān)研究由哈佛大學蕭慶倫教授主持，并于1992年率先在美國醫(yī)療照顧制度(Medicare)中實施[4]。RBRVS是以資源消耗為基礎(chǔ)，以相對價值為尺度，用于核算醫(yī)師勞務(wù)價值費用的方法，涉及的3個主要資源投入要素為醫(yī)師工作總量(Total Work，TW)、開業(yè)成本(Practice Expense，PE)和分期償還醫(yī)師所受專業(yè)培訓的機會成本(Amortization for Special Training，AST)。其中，醫(yī)師工作總量包括工作時間和勞動強度，開業(yè)成本包括醫(yī)師的醫(yī)療事故責任保險，分期償還醫(yī)師所受專業(yè)培訓的機會成本主要用業(yè)務(wù)成本指數(shù)(RPC)反映。通過以上要素建立RBRVS數(shù)學模型為：RBRVS=(TW)×(1+RPC)×(1+AST)[5]。

RBRVS自誕生后，日本、加拿大、新加坡等都對RBRVS本土化進行了實踐。我國比較早對RBRVS進行本土化研究與應(yīng)用的是臺灣長庚醫(yī)院，因面臨醫(yī)師費上漲及不能反映醫(yī)師勞務(wù)價值的問題，在RBRVS創(chuàng)立之初，長庚醫(yī)院便將其與自身情況結(jié)合運用于“醫(yī)師費”(Physician Fee，PF)制度[6]。近年來，國內(nèi)越來越多的醫(yī)院都對引進RBRVS進行了探索與實踐，主要運用于績效獎金核算、薪酬方案設(shè)計和績效考核等方面并取得了一定成效。

2 我國按病種定價現(xiàn)狀及存在問題

2.1 按病種定價在我國的發(fā)展現(xiàn)狀

我國從上世紀90年代就開始探索按單病種付費方式，但政府層面出臺相關(guān)文件始于2004年[7]。2004年，原國家衛(wèi)生部發(fā)布了《關(guān)于開展按病種收費管理試點工作的通知》，選擇天津、遼寧、黑龍江、山東、河南、陜西和青海7個省市開展單病種收費試點工作[8]；2009年，《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》指出研究探索按病種收費等收費方式[9]；2011年，《關(guān)于開展按病種付費方式改革試點有關(guān)問題的通知》要求規(guī)范有序推進按病種付費改革工作，合理制定病種價格標準[10]；2016 年，《推進醫(yī)療服務(wù)價格改革指導的意見》明確要求擴大按病種、按服務(wù)單元收費范圍，逐步減少按項目收費的數(shù)量。一系列政策的出臺，推進了按病種定價改革的進程[11]。

在學術(shù)界，目前國內(nèi)對于按病種定價的研究主要基于兩方面。一是基于病種歷史費進行定價研究。如馮帥等運用標準歷史費用法制定病種價格[12]；張超群等在病種歷史費用基礎(chǔ)上，通過調(diào)整病種費用增長趨勢確定病種付費標準[13]。二是引進技術(shù)難度和風險系數(shù)構(gòu)建定價模型。如鄒俐愛[14]等通過引入風險程度系數(shù)和技術(shù)難度系數(shù)，提出病種價格定期調(diào)整制度；王曉佳[15]等經(jīng)過研究，將病種社會平均成本、技術(shù)難度、風險程度和消費物價指數(shù)納入病種定價模型；龍釗[16]等在研究中首次提出相對技術(shù)難度線和相對風險程度線，據(jù)此構(gòu)建病種定價模型的數(shù)學形式。

2.2 目前按病種定價存在的問題

通過對我國按病種定價現(xiàn)狀梳理，不難發(fā)現(xiàn)目前的病種定價存在以下問題：一是從政策制定角度看，目前的按病種付費相關(guān)制度更多的只停留在“指引”層面，未出臺詳實的按病種定價方案；二是從按病種定價的研究內(nèi)容看，目前學術(shù)界集中在按病種歷史費用定價研究和引進技術(shù)難度和風險系數(shù)構(gòu)建模型，當前研究未能全面體現(xiàn)病種價值；三是從目前構(gòu)建的病種定價模型看，未考慮或者僅考慮了技術(shù)難度和風險程度等部分病種價值因素，對病種價值的要素考慮不全面，構(gòu)建的模型不能充分體現(xiàn)病種價值，不符合當下“價值醫(yī)療”要求。基于目前存在的問題，有必要結(jié)合DRG和RBRVS構(gòu)建科學合理的、可以反映病種價值的按病種價值定價模型。

3 按病種價值定價模型構(gòu)建思路

3.1 基于臨床路徑分析病種價值構(gòu)成

按照馬克思政治經(jīng)濟學的觀點，價值就是凝結(jié)在商品中的無差別的人類勞動，即產(chǎn)品價值。本研究認為，病種價值主要指的是凝結(jié)在病種中的醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價值或技術(shù)價值。要分析病種價值構(gòu)成，必然要分析病種這一“產(chǎn)品”的標準產(chǎn)出過程，即臨床路徑(Clinical Pathway)。臨床路徑是以循證醫(yī)學證據(jù)和指南為指導，用以促進疾病管理的方法。其核心是將某種疾病或者手術(shù)所涉及到的關(guān)鍵的檢查、治療、用藥、護理等活動進行標準化，然后確保患者在正確的時間、地點接受正確的診療服務(wù)。2009年以來，國家衛(wèi)健委共印發(fā)1212個臨床路徑。2019年，國家衛(wèi)健委醫(yī)政醫(yī)管局發(fā)布《關(guān)于印發(fā)有關(guān)病種臨床路徑(2019年版)的通知》(國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2019〕933號)，對19個學科有關(guān)病種的臨床路徑進行了修訂，形成了224個病種臨床路徑(2019版)，供臨床參考使用[17]。構(gòu)建按病種價值定價模型的首要工作就是要基于臨床路徑分析病種價值構(gòu)成。

3.2 基于CHS-DRG確定病種分組與基準病種

對病種分組和確定基準病種是構(gòu)建按病種定價模型的主要前提之一。參照 DRG病例分組思路，在每組病例中選擇基準病種是比較簡單可行的方法[14]。在現(xiàn)有的DRG版本中，國內(nèi)最新公布的國家醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組(CHS-DRG)可用于本研究。CHS-DRG共包括26個主要診斷分類(Major Diagnostic Category，MDC)和376個核心疾病診斷相關(guān)組(Adjacent Diagnosis Related Groups，ADRG)。CHS-DRG的ADRG是在BJ-DRG、CN-DRG、CR-DRG以及C-DRG基礎(chǔ)上編制的，具有更加優(yōu)化，更加穩(wěn)定，更符合作為管理工具要求的特點。但該版本只細分到ADRG，未細化到DRG分組(DRGs)。因此，需按照《技術(shù)規(guī)范》和《分組方案》所給出的要求及操作指南，結(jié)合實際情況制定細分DRG分組(DRGs)并以相對常見多發(fā)、診斷相對單純、治療操作相對簡單為標準從每組DRG中選出一個病種作為基準病種，為構(gòu)建按病種價值定價模型打下基礎(chǔ)。

3.3 基于DRG和RBRVS構(gòu)建醫(yī)療服務(wù)價值評價指標

按病種價值定價，難點在于界定價值，即如何評價和衡量病種所包含的醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價值或技術(shù)價值。經(jīng)過病種臨床路徑分析，可以了解每個病種包含的各項醫(yī)療服務(wù)，病種包含的醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價值實際上是病種包含的各項醫(yī)療服務(wù)項目中醫(yī)務(wù)人員付出的勞務(wù)價值總和。因此，界定病種價值，重點在構(gòu)建一套科學合理的醫(yī)療服務(wù)項目醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價值評價指標體系，并根據(jù)此指標體系確定各醫(yī)療服務(wù)項目價值系數(shù)，從而確定病種的價值系數(shù)。RBRVS遵循以醫(yī)師人力資源消耗為基礎(chǔ)，以相對價值為尺度，參考其構(gòu)建醫(yī)療服務(wù)項目醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價值評價指標能一定程度上體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價值，但RBRVS并沒有考慮患者病情嚴重程度等情況。而DRG則綜合考慮了患者的病情嚴重程度、治療方法的復雜程度、資源消耗程度以及合并癥、并發(fā)癥等因素，將患者分為不同組[18]?？梢钥闯?，DRG與RBRVS在考慮醫(yī)療服務(wù)或者病種價值方面形成了互補關(guān)系。因此，綜合考慮DRG和RBRVS構(gòu)建醫(yī)療服務(wù)價值評價指標體系是做好按病種價值定價模型構(gòu)建的重要基礎(chǔ)工作。

4 建議

基于DRG和RBRVS構(gòu)建按病種價值定價思路，充分參考和利用了DRG和RBRVS的理念及優(yōu)勢，能夠在定價過程中反映病種價值，讓醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價值在病種定價上得以體現(xiàn)，符合“價值醫(yī)療(VBHC)”時代要求。本研究提出的按病種價值定價思路能夠為推動我國病種定價決策提供理論參考和方法借鑒。但在實際應(yīng)用過程中需要政府、醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員多方聯(lián)動，共同推動按病種價值定價的實現(xiàn)和施行，為此提出如下建議：

4.1 政府層面：搭建并完善以政策保障為核心的多項支撐舉措

價值時代來臨，對于政府尤其是醫(yī)保部門在醫(yī)改及醫(yī)保支付改革中如何發(fā)揮好“掌舵者”角色，讓價值因素在醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)保支付中得以凸顯，切實發(fā)揮醫(yī)保在醫(yī)改中的基礎(chǔ)性作用，維護人民健康權(quán)益是擺在政府面前的課題。在推行按病種價值定價方面，政府重在搭建并完善以政策保障為核心的多項支撐舉措。一方面強化價值在醫(yī)療服務(wù)定價及醫(yī)保支付改革中的作用，以價值為導向出臺各項改革指導意見；另一方面，從政策層面加大投入，支持按病種價值定價相關(guān)研究。建立以按病種價值定價為主的多元醫(yī)療服務(wù)定價體系，對不能采用DRG結(jié)算的病例，探索依據(jù)大數(shù)據(jù)的按床日付費和按人頭付費結(jié)算方式；此外，建立按病種價值定價試點制度，選取合適試點城市。在運用本研究模型試點的過程中，可以根據(jù)當?shù)亟?jīng)濟水平、醫(yī)療水平、醫(yī)療資源情況等探索在模型中加入“地區(qū)調(diào)整系數(shù)”，確保模型的應(yīng)用符合當?shù)貙嶋H；最后，建立一套針對按病種價值定價及醫(yī)保支付制度改革及實施情況的考核制度，多項支撐舉措確保按病種價值定價的施行。

4.2 醫(yī)院層面：構(gòu)筑適應(yīng)按病種價值定價實施的運行機制

醫(yī)院作為實施按病種價值定價的直接作用對象，是否構(gòu)筑適應(yīng)按病種價值定價實施的運行機制事關(guān)按病種價值定價改革成敗。首先，在文化層面，醫(yī)院要推行“價值醫(yī)療”教育，讓醫(yī)務(wù)人員了解“價值醫(yī)療5E框架”[1]：提高療效(Efficacy)、提升效率(Efficiency)、改善效果(Effectiveness)、賦能患者(Empowerment)、醫(yī)患同心(Empathy)，在院內(nèi)形成“價值醫(yī)療”文化；其次，在醫(yī)院內(nèi)部運營管理方面，推行按病種價值定價，醫(yī)院勢必更重視醫(yī)療質(zhì)量和成本控制，要構(gòu)建與之相適應(yīng)的質(zhì)量控制、成本管控、績效考核和內(nèi)部分配等制度，部分院內(nèi)流程需要重塑。通過制度和流程的完善，為按病種價值定價的實施保駕護航；最后，在對外拓展方面，以價值為導向的按病種價值定價實施后，大型醫(yī)院會更多的接診價值高、難度大的疾病患者，普通疾病、常見疾病患者會下沉到基層醫(yī)院，有利于分級診療的實施和醫(yī)聯(lián)體建設(shè)。因此，醫(yī)院要重視分級診療及醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，構(gòu)建與之相適應(yīng)的雙向轉(zhuǎn)診通道。

4.3 醫(yī)務(wù)人員層面：全員參與助推按病種價值定價施行

醫(yī)務(wù)人員尤其是醫(yī)生的醫(yī)療行為受醫(yī)療服務(wù)定價及醫(yī)療保險支付方式的影響較大。按病種價值定價實施后，對醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療質(zhì)量和成本管控要求更高。如何使醫(yī)務(wù)人員適應(yīng)新的定價機制，同時建立醫(yī)務(wù)人員反饋機制獲取實施效果是值得思考的問題。醫(yī)務(wù)人員的全員參與是解決此問題的關(guān)鍵。按病種價值定價實施的過程中要充分吸收醫(yī)務(wù)人員，尤其是一線醫(yī)務(wù)人員的參與，重視醫(yī)務(wù)人員對按病種價值定價的相關(guān)意見和建議，構(gòu)建協(xié)同溝通機制。在這個過程中，首先要求醫(yī)務(wù)人員要掌握按病種價值定價相關(guān)的理論，注重完善各病種臨床路徑并嚴格按照臨床路徑操作，避免資源和路徑的不統(tǒng)一；其次，醫(yī)務(wù)人員要踐行“價值醫(yī)療5E框架”，使醫(yī)療行為回歸治療本質(zhì)，通過不斷提升醫(yī)療技術(shù)水平提供高價值、高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)；最后，全程參與按病種價值定價施行，主動發(fā)現(xiàn)施行過程中存在的問題并及時反饋，從臨床一線的角度提出改進建議，確保按病種價值定價機制的科學合理和不斷完善。