姜楠 李夢醒 王浩

(安徽中醫(yī)藥大學，安徽 合肥 230038)

卒中后抑郁(Post Stroke Depression，PSD)是指發(fā)生于卒中后，表現(xiàn)為一系列不同程度的抑郁狀態(tài)和相應軀體癥狀的綜合征。多發(fā)于卒中后1年內(nèi)，患者累積發(fā)病率通常為55%，危險比和全因死亡率在1.6%到1.9%之間[1]。其發(fā)病機制尚未完全清楚，關鍵因素是卒中后腦干中去甲腎上腺素(NE)和5-羥色胺(5-HT)及其相關傳導通路受影響，單胺類神經(jīng)遞質(zhì)合成減少或5-HT受體無法上調(diào)。目前西醫(yī)治療以選擇性5-HT再吸收抑制劑(SSRIs)為主，但其安全性尚有爭議。有證據(jù)表明，SSRIs存在失眠、焦慮和認知能力下降等風險[2]。針刺治療具有不良反應小的優(yōu)點，符合“綠色醫(yī)療”的發(fā)展趨勢，日益受到患者歡迎。研究表明，針刺治療能夠顯著刺激PSD患者的中樞單胺類神經(jīng)遞質(zhì)、神經(jīng)生長因子等，從而調(diào)控HPA軸改善抑郁[3]。臨床上針刺取穴和歸經(jīng)不一，缺乏統(tǒng)一標準，為規(guī)范針刺在PSD治療上的應用，提高臨床療效，筆者分析近5年針刺治療PSD經(jīng)驗，以期找出近年腧穴應用趨勢，為制定科學的針刺處方提供參考。

1 資料與方法

1.1文獻檢索 計算機檢索中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)知識服務平臺(WanFang Data)、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(VIP)、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)，2015年1月—2019年12月針刺治療PSD臨床研究文獻。主題詞為(“針刺”or“針灸”or“毫針”or“電針”)and(“卒中”or“中風”or“腦出血”or“腦梗塞”)and(“抑郁”or“郁證”)。

1.2納入標準 ①以針刺為主要治療手段，腧穴包括十四經(jīng)腧穴或經(jīng)外奇穴；②第一診斷為腦卒中或中風，參照《各類腦血管疾病診斷要點》[4]或《中醫(yī)病證診斷療效標準》[5]；③抑郁癥狀參照《中國精神障礙分類及診斷標準》第3版[6]、《精神與疾病障礙分類》[7]或《國際疾病分類》第10版[8]；④療效指標：抑郁自評量表評分、漢密爾頓抑郁量表評分及世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定量表；⑤文中有兩種針刺治療方法，取療效顯著者，若兩組療效無統(tǒng)計學意義，則兩組腧穴均納入；⑥文中治療腦卒中后肢體康復的基礎腧穴，如環(huán)跳、伏兔等，不納入統(tǒng)計。

1.3排除標準 ①綜述性文獻、組織學、病理學及動物實驗等；②針刺部位不是腧穴的文獻；③對照組和治療組無可比性、樣本量<30的文獻；④有其他類別精神障礙或器質(zhì)性病變的患者；⑤重復發(fā)表或數(shù)據(jù)雷同的文獻，取年限最近1篇。

1.4資料提取 按照《中華人民共和國國際標準：腧穴名稱與定位(GB/T12346-2006)》[9]統(tǒng)一規(guī)范腧穴名稱；文中主穴與配穴共同作用者，按一條針刺處方提取。

1.5數(shù)據(jù)處理 運用SPSS Modeler 18.0建模，對腧穴所屬經(jīng)絡、部位、特性歸納整理，并做頻次分析，分析其關聯(lián)規(guī)則。

2 結(jié)果

2.1文獻檢索結(jié)果 初步得到相關文獻218篇，符合標準者81篇。治療方法包括單獨針刺及針刺聯(lián)合中藥、西藥、心理治療等。

2.2腧穴分析結(jié)果 針刺治療PSD腧穴共103個，總頻次為781次，前十位依次為：百會、太沖、內(nèi)關、神庭、神門、四神聰、三陰交、印堂、合谷、水溝、心俞。詳細腧穴頻次及分布見表1。

表1 針刺治療PSD頻次居前的10個穴位

2.3經(jīng)絡分析結(jié)果 督脈的使用頻次最高，為23.69%，膽經(jīng)中取穴最多，為15.53%。各經(jīng)絡腧穴按使用頻次，其次為膀胱經(jīng)、肝經(jīng)。(見表2)

表2 針刺治療PSD的經(jīng)絡頻次

2.4分部取穴分析結(jié)果 頭面部腧穴頻次和穴位數(shù)均為最高，分別為28.5%和27.4%。第二為下肢部，第三為上肢部。(見表3)

表3 針刺治療PSD的分部取穴頻次

2.5特定穴分析結(jié)果 特定穴總數(shù)占比81.6%，有84個。其中五腧穴在使用頻次和腧穴總數(shù)上均為最高，其次為交會穴、原穴。(見表4)

表4 針刺治療PSD的特定穴頻次

2.6關聯(lián)性分析 設置支持度>30%，置信度>75%，得出6條關聯(lián)規(guī)則，支持度最高為內(nèi)關→百會，其次是神庭→百會、神門→太沖。(見表5)

表5 針刺治療PSD的腧穴配伍

圖1 針刺治療PSD整體網(wǎng)絡圖

3 討論

PSD是一種繼發(fā)性抑郁，屬于中醫(yī)學“中風”與“郁證”之合病，總歸“郁證”范疇。PSD多為本虛標實之證，本虛在于肝腎陰虛，疏泄不利，標實在于瘀血阻絡，氣血逆亂。病位在心、腦，牽涉肝、腎等臟器，《醫(yī)學正傳·郁證》云：“夫所謂六郁者，氣、濕、熱、痰、血、食六者是也?！惫手委煯斠园采裥涯X開竅，調(diào)臟理氣疏郁為主，重視腦、心、肝、腎調(diào)護。

根據(jù)文獻統(tǒng)計結(jié)果提示，百會、太沖、內(nèi)關、神庭、神門等是治療PSD最常用穴。《針灸資生經(jīng)》云：“凡思慮過多，也下怔忡，或至自卑感慨，必灸百會?！薄队颀堎x》曰：“神庭理乎頭風。”百會乃“三陽五會”與神庭均位于頭部，屬督脈經(jīng)穴，通連諸陽脈，升陽舉陷，溫通益氣。鄒天雨等[10]研究證實，針刺百會與神庭能明顯增加小鼠前額葉和海馬區(qū)單胺類神經(jīng)遞質(zhì)5-HT、NE、DA的含量。《醫(yī)貫·血癥論》論“凡郁皆肝病也，木中有火，郁甚則火不得舒?！碧珱_為足厥陰風木之原穴，主順氣。劉琳[11]經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)針刺太沖可正激活額葉和尾狀核，延緩尾狀核退行性病變?！夺樉募滓医?jīng)》載“心澹澹而善驚恐，心悲，內(nèi)關主之?！眱?nèi)關為心包經(jīng)之絡穴，乃八脈交會穴，別走少陽三焦，亦與陰維相通。毛亮[12]研究證實內(nèi)關及其所屬的心包經(jīng)和陰維脈是情志與心系病相互關聯(lián)的經(jīng)絡基礎，電針內(nèi)關可通過調(diào)節(jié)炎癥因子表達和心肌細胞Gi、Gs蛋白來治療情志病及心系病。《通玄指要賦》提出“神門去心性之呆癡”?！夺樉募滓医?jīng)》又載“五臟游氣也，三陰交主之。”三陰交為足三陰經(jīng)之會，可調(diào)神氣，生氣血、精髓。諸毅暉[13]研究示，電針神門、三陰交通過調(diào)節(jié)下丘腦室旁核AMPK表達、Ac-CoA和Na+-K+-ATPase含量，可調(diào)整失眠大鼠下丘腦室旁核能量代謝，有效改善失眠及失眠后疲勞癥狀。

臨床治療PSD所選腧穴多歸屬于督脈、膀胱經(jīng)和肝經(jīng)。督脈“入屬于腦”，足厥陰肝經(jīng)“與督脈會于巔”，兩經(jīng)皆通于腦。督脈為陽脈之海，下及元氣之根，內(nèi)化精微，上達清陽之竅，以奉神元。El-Sayed Khafagy等[14-15]證實了無屏障腦區(qū)、嗅黏膜-嗅球-SVZ入腦途徑的存在，針刺督脈腧穴可通過此途徑，對腦、髓病變進行特異性治療。肝經(jīng)為多血之經(jīng)，肝喜條達，惡抑郁。選用肝經(jīng)腧穴可上運肝血，濡養(yǎng)腦神，亦可解郁除煩，調(diào)暢氣機。肝經(jīng)經(jīng)過額葉分布區(qū)，針刺肝經(jīng)腧穴能激活BA40、BA22、舌回、黑質(zhì)等與運動、情感有關的腦區(qū)，從而協(xié)調(diào)對PSD患者的恢復治療[16]。膀胱經(jīng)與督脈在“巔、腦、項、肩髆、腰中、膂”等部位交會，特別是兩經(jīng)相交并脊柱循行，共“入絡腦”，與中樞大腦相連接[17]。另有研究證實，在成年哺乳動物海馬腦區(qū)，神經(jīng)元的再修復是抑郁癥恢復的重要因素[18]。針刺督脈與膀胱經(jīng)能有效增加大鼠海馬各區(qū)神經(jīng)元數(shù)量，減輕大鼠海馬神經(jīng)元的損傷，促進抑郁的改善[19]。PSD發(fā)病的關鍵是臟腑氣機失調(diào)，故治療方案中多選取背俞穴以填補虧虛，因此膀胱經(jīng)使用頻率極高。從研究結(jié)果看，理論與臨床相互印證，證明了針刺治療PSD選取督脈、膀胱經(jīng)、肝經(jīng)具有科學性和指向意義。

本研究結(jié)果表明，所選穴位以頭面部為主，其次為上下肢，符合局部配穴法和遠近配穴原則。多選頭面部腧穴，體現(xiàn)了“穴位所在，主治所在”的近治作用。取四肢腧穴則是“標本根結(jié)”理論的具體應用，此法可連通頭部、軀干和四肢，推動經(jīng)氣由四肢走行于頭面和臟腑[20]。特定穴是臟腑經(jīng)氣匯集之處，療效優(yōu)于非特定穴及非經(jīng)非穴，具有生物物理特異性和效應特定性[21]。研究中，特定穴總數(shù)高達84個，占比81.6%。五腧穴在頻次和腧穴總數(shù)上均為最高，與腧穴多在四肢部這一結(jié)果相符，其次為交會穴、原穴?！安〕涕L者，以輸矣”“十二腧皆通于臟氣”，PSD乃卒中后所發(fā)之癥，患者素體久虛，針刺五輸穴和原穴可補益原氣、內(nèi)調(diào)臟腑、外達外經(jīng)?！敖?jīng)脈所過，主治所及”交會穴可作用于本經(jīng)和交會經(jīng)脈所屬部位，遠調(diào)近治，穴精效達，減少病患痛苦。

4 總結(jié)

通過與歷年相關論文做比較，發(fā)現(xiàn)針刺治療PSD的取穴規(guī)律較為清晰且趨向一致：以督脈為主，輔以膀胱經(jīng)、肝經(jīng)、心包經(jīng)等經(jīng)絡；選穴多分布在頭面部，其次為上下肢，將近治和遠治作用相結(jié)合；特定穴以五腧穴最多，充分發(fā)揮井滎輸經(jīng)合等特定穴功能；關聯(lián)規(guī)則分析出基礎處方為：百會、內(nèi)關、神庭、神門、四神聰、三陰交。經(jīng)綜合分析表明，針刺治療PSD應從補虛瀉實，理氣疏郁的角度進行調(diào)治。建議臨床設計處方時，參照以上研究結(jié)果，結(jié)合辨證分型隨證加減。

從表1和表2不難看出其取穴和歸經(jīng)雜亂，相對應的辨證治療依據(jù)亦眾家爭鳴，不一而足。今后，在臨床上應重視循證醫(yī)學，嚴格按照診治標準，開展多中心、大樣本臨床隨機對照研究?？刹捎么髷?shù)據(jù)分析等方法總結(jié)經(jīng)驗，以期制定出更科學的針刺治療處方。并加強相關實驗研究，探討發(fā)病機制及作用途徑，為針刺臨床治療PSD提供更為科學的實驗依據(jù)。