李長青 陳冬雪 牛小琴 丁鑫 錢占紅

(內(nèi)蒙古醫(yī)科大學，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010110)

正常汗出是機體為了適應體外環(huán)境以及氣溫變化的一種自我調(diào)節(jié)方式，屬生理表現(xiàn)。如果因外界因素或者自身疾病導致陰陽氣血失調(diào)、臟腑功能紊亂而出現(xiàn)的汗出過多或過少，則稱為汗出異常，屬于病理狀態(tài)。汗出異常按照汗出量的多少分為多汗和少汗；按汗出部位分為全身性汗出異常和局部汗出異常；以汗出顏色分別，又有黃汗、黑汗之論，而世人最多以自汗、盜汗分別。汗出異常是臨床中常見病和多發(fā)病，也是外感和內(nèi)傷其他疾病中常見伴隨癥狀之一，開展汗出異常理論探索和治療經(jīng)驗總結(jié)，對提高臨床療效具有重要意義。

1 汗出異常之名

1.1汗出異常概念的提出 中醫(yī)歷代著作中無“汗出異?！敝∶?，在近現(xiàn)代中醫(yī)藥著作中雖有“汗出異常”一詞，但其定義并不明確，甚至“汗出異?！迸c“汗證”之概念相混淆。如溫雨佳等[1]認為汗證是由于人體陰陽氣血失調(diào)、皮膚腠理不密，而致汗液外泄過度的證侯，也可理解為汗出異常的證候。從本論斷可以得知，其認為“汗證”與“汗出異?！敝拍畹韧?。姜德友等[2]認為汗證指汗出異常的病候。通常分為自汗、盜汗，而依據(jù)汗出部位不同又有心汗、頭汗、腋汗、陰汗、偏沮、手足汗等之別；按汗出顏色特征又分黃汗、黑汗等。據(jù)《中醫(yī)藥大辭典》(李經(jīng)緯主編，1995年版)對于汗證的含義解釋中有“無汗”之類，但后來通行中醫(yī)藥規(guī)劃教材所論汗證均不包括無汗。

無汗證是指皮膚表面少汗甚至完全無汗的現(xiàn)象，也稱汗閉證，可分為局限性汗閉和全身汗閉兩大類[3]。從這個意義上講，這里的無汗癥與上文中汗證在概念上重疊。因此，從“汗證”和“無汗證”的概念可以看出，汗證僅指以汗出過多為主要表現(xiàn)的病證，不包括無汗或少汗的情況，但包括無汗證中局限性汗閉，如偏沮之類。因此用現(xiàn)在通行之“汗證”來概括所有汗出異常不符合邏輯規(guī)范，在應用中也存在一定局限性。

1.2汗出異常含義界定 本次研究查閱了中醫(yī)歷代著作與現(xiàn)代研究成果，尚無醫(yī)家對“汗出異?！币辉~含義作出較明確劃定。筆者根據(jù)現(xiàn)有資料結(jié)合自己臨證體會，主要從汗出異常類型劃分角度上進行闡釋其含義。

汗出異常應該從汗量多少、汗出部位、汗出時間以及汗液性質(zhì)等角度進行劃分。

1.2.1汗量異常 根據(jù)汗出量的多少可劃分為無汗、少汗和多汗三大類，但其本質(zhì)上而言，只有汗出過多和汗出過少兩大類，從這個角度講，汗出異常應包括無汗癥。

1.2.2汗出部位異常 從大體部位而言，可分為全身汗出異常和局部汗出異常兩大類，其中局部汗出異常包括了手足心汗、腋汗、但頭汗、半身汗等。

1.2.3汗出時間異常 應當汗出而無汗或應當不汗出而汗出，均屬于汗出時間的異常，如自汗、盜汗、定時汗出等均屬于此類型。

1.2.4汗液性質(zhì)異常 汗液性質(zhì)異常指汗液的顏色、氣味及粘度等異常。根據(jù)汗液顏色可分為黃汗、黑汗等[4]；汗液氣味異常主要指狐臭等異常的汗液氣味；粘度異常如汗清如水(亡陽之汗)及汗粘如油(亡陰之汗)等。

綜上所述，汗出異常應當包括汗量多少、汗出時間、汗出部位和汗液性質(zhì)之異常，這一概念較“汗證”一詞內(nèi)涵更大，更有利于概括臨床中汗出相關(guān)病證。

2 汗出異常之辨

在歷代中醫(yī)著作中，關(guān)于汗出異常種類之記載不勝枚舉，茲列舉常見汗出異常，從源流、病因病機等角度加以闡釋。

2.1無汗 無汗證是指機體汗出較少或者無汗之病證，在早期中醫(yī)典籍中稱為“無汗”或“汗不出”。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》時代就有論述，如《靈樞·營衛(wèi)生會篇》曰：“奪血者無汗?！薄端貑枴そ饏T真言論》言：“夏暑汗不出者，秋成風瘧。”后世醫(yī)家對無汗也頗有見地，如成無己《傷寒明理論》曰：“無汗之由，又有數(shù)種，如傷寒在表，及邪行于里，或水飲內(nèi)蓄，與亡陽久虛，皆令無汗?！币驘o汗癥病因繁多，病機復雜，目前多見于個案報道，對其因機證治的系統(tǒng)論述并不完善。例如汪麗娟[5]治療4例無汗證患者，其病機分別是心陰不足、腎陰不足、腎陽不足及氣滯血瘀。再如郭迎樹等[6]治療2例無汗證患者，均屬于外感，一例為傷寒，一例為傷暑。近些年關(guān)于中醫(yī)藥治療無汗證很少有相關(guān)臨床報道。

2.2自汗 自汗是指不因環(huán)境環(huán)境因素影響而時時汗出，動則加劇的一種病證。“自汗”一詞最早見于《傷寒論》，如《傷寒論·辨太陽病脈證并治上》謂之“風溫為病，脈陰陽俱浮，自汗出，身重，多眠睡”。后世論述更多，《三因極病證方論·自汗證治》云:“夫自汗，多因傷風傷暑，及喜怒驚恐、房室虛勞，皆能致之。無問昏醒，浸浸汗出者，名曰自汗?！逼洳C主要有陽虛、氣虛、血虛、虛勞、心虛、肺虛、脾虛、痰飲、傷濕、傷風、傷暑等[7]。目前關(guān)于自汗的研究頗多，其中顧慶華[8]根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》“衛(wèi)出三焦”理論，從上中下三焦探討自汗病機與治療，頗為新穎，也與筆者研究吳鞠通汗出異常三焦分治的結(jié)果較為契合。

2.3盜汗 盜汗是指寐中汗出，醒來汗止的證候，部分古典文獻中也謂之寢汗。盜汗之名首見于《傷寒論》，后世醫(yī)家論述者甚多。晉代·巢元方《諸病源候論·虛勞諸候》謂“盜汗者，因眠睡而身體流汗也”，為最早描述“盜汗”為睡著后身體出汗。而對于盜汗病因病機，歷代醫(yī)家頗有爭議，如巢元方、王肯堂等認為“盜汗屬陽虛”，錢乙認為“盜汗亦有陽熱”，王清任認為“盜汗可見血瘀”等觀點。其中，以薛鎧、虞摶等為代表的“盜汗屬陰虛”論成為近現(xiàn)代關(guān)于盜汗病因病機的主流觀點，《中醫(yī)內(nèi)科學》將“盜汗”歸屬于中醫(yī)“汗證”范疇，且認為“盜汗”指寐中汗出，醒來自止，其病因病機多由于陰血虧虛，內(nèi)熱過旺而迫津外出[9]。

2.4黃汗 黃汗在中醫(yī)學中作為一個獨立的疾病，臨床上較為罕見。黃汗之名首載于東漢末年張仲景所著《傷寒雜病論》，因“汗出，色正黃，如柏汁”而得名，以染衣色黃洗之不易褪色為主要特征。屬于現(xiàn)代醫(yī)學為色汗范疇，其病理為人體大汗腺過多分泌有色汗液，其中以黃汗多見。中醫(yī)認為多由汗出毛孔張開之時，或入水作業(yè)，或雨淋濕身，或入水淋浴，或貪涼取快，冷水沐之而發(fā)病。正如仲景所說“汗出水中浴，水從汗孔入得之”。其病機多為濕熱內(nèi)蘊，衛(wèi)外不固[10]。當代賈洪昶[11]認為臨床中除藥物特殊反應或肝膽系統(tǒng)疾病外，單純“黃汗”并不多見，但黃汗具有特殊證候群，包括濕未化熱之前和濕已化熱兩種表現(xiàn)狀態(tài)，而汗出黃如柏汁只是黃汗病中濕已化熱階段的一個典型癥狀而已。因此只要符合黃汗病機，在臨床中不必拘泥于是否出現(xiàn)汗出色黃沾衣這一癥狀，都可以按照黃汗病來辨證論治，并非像古人解釋那樣，只有汗出如柏汁才叫黃汗病。

2.5半身汗 半身汗出亦稱偏汗，目前對其特點尚無統(tǒng)一認識，《中醫(yī)診斷學》定義為:“病人僅一側(cè)身體汗出”，或左或右，或見于上半身，或見于下半身，汗出常見于健側(cè)，《黃帝內(nèi)經(jīng)》稱為“偏沮”，在《素問·生氣通天論》中言“汗出偏沮，使人偏枯”。目前認為半身汗的病機主要有營衛(wèi)不和、陰虛內(nèi)熱、少陽樞機不利、陽氣虧虛、濕熱郁蒸、氣血虧虛、邪瘀阻滯等。值得注意的是，從目前主流認識來看，半身汗是人體局部汗出異常的代表，譬如但頭汗出和手足汗出等其他局部汗出異常在中醫(yī)典籍中也較為常見，但在病因病機上與此處半身汗有相通之處，可相互參考。

2.6戰(zhàn)汗 戰(zhàn)汗一詞首見于《傷寒論》，指在外感發(fā)熱性疾病過程中，突然出現(xiàn)戰(zhàn)栗，繼而通體出汗的表現(xiàn)。一般認為是正氣與邪氣相爭的結(jié)果。關(guān)于戰(zhàn)汗的發(fā)病機制，明代張景岳做了較為詳細的論述，《景岳全書·戰(zhàn)汗》云：“其正氣內(nèi)實，邪不能與之爭，則但汗出自不作戰(zhàn)，所謂不戰(zhàn)應知體不虛也。若其人本虛，邪與正爭，微者為振，甚者為戰(zhàn)，正勝邪則戰(zhàn)而汗解矣?！鼻宕~天士對溫病中戰(zhàn)汗的闡述也較為精詳，均是認為戰(zhàn)汗的發(fā)生是以正氣內(nèi)虛為內(nèi)因，正虛無力祛邪于頃刻，正邪交爭不絕，往來進退，故使戰(zhàn)汗，為疾病轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵。

在中醫(yī)歷代文獻中，除以上汗出異常的表現(xiàn)外，記載了如黑汗、紅汗、白汗等其他汗出異常的表現(xiàn)，但有些屬于病機概念，如紅汗是指因鼻衄而使表邪解除的一種表現(xiàn)，另外如黑汗之類，在臨床中并不多見，故不再贅述。

3 汗出異常本質(zhì)探究

筆者認為，人體之所以汗出，是陽氣蒸化陰精的結(jié)果，所謂“汗也者，合陽氣陰精蒸化而出也”，即《素問·陰陽應象大論》中“陽(人)之汗，以天地之雨名之”。中醫(yī)觀象自然，以論人形，即《周易》所謂“遠取諸物，近取諸身”。自然界陽光照射大地，蒸發(fā)水氣升騰為云，云中之水下流而成雨，即“地氣上為云，天氣下為雨”[12]。人體汗出是陽氣蒸化津液經(jīng)玄府而出所形成，即“陽加于陰謂之汗”之理。從這一論斷中可以得出以下三個結(jié)論：

其一，陽氣與陰精是汗液形成的必備條件。陰精，包括津液、血液、腎精等有形物質(zhì)，是汗液形成的物質(zhì)基礎，即是說明汗的本質(zhì)就是津液、血液和腎精，正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》所言“汗出溱溱是謂津”及“血之與氣(汗)，易名同類”。陽氣在汗的形成中起蒸化和推動作用，是陰精轉(zhuǎn)化為汗液的動力，這一過程，也是陽氣“氣化”作用的體現(xiàn)[13]。此外，陽氣在汗出過程中還有“調(diào)控”的作用，即是通過衛(wèi)陽“司開合”的功能調(diào)節(jié)玄府開閉，從而調(diào)節(jié)汗量[14]。

其二，陰精陽氣的強弱消長是形成汗出異常的關(guān)鍵。正如吳鞠通在《汗論》中指出：“陰精有余，陽氣不足，則汗不能自出，不出則死；陽氣有余，陰精不足，多能自出，再發(fā)則痙，痙亦死；或熏灼而不出，不出亦死也?！焙钩霎惓７N類甚多，但從汗量劃分，終不外少汗、多汗兩類。如果人體陰精正?；蛴杏?，而陽氣相對不足，此時，不足的陽氣不能蒸化陰精，故多表現(xiàn)為少汗或者無汗；若陰精不足，陽氣有余，陽氣蒸化作用相對亢盛，能急速蒸騰陰精變?yōu)楹挂?，故表現(xiàn)為多汗，但值得注意的是，如果陽氣極度亢盛，相對不足的陰精瞬間被氣化，導致陰精耗竭，化汗無源，也可表現(xiàn)為少汗或者無汗[15-16]。

其三，平衡陰精陽氣是治療汗出異常的總原則。汗出異常產(chǎn)生的原因是陰精陽氣相對失衡，因此平衡陰精陽氣的盛衰便是治療所有汗出異常的總則，即《內(nèi)經(jīng)》所謂“謹察陰陽所在而調(diào)之，以平為期”。具體當使用清熱增液，或抑陰扶陽，當視具體情況而定[17-18]。

4 結(jié)語

雖然汗出異常表現(xiàn)多樣，但均不外汗出多少、汗出時間、汗出部位和汗液性質(zhì)異常四種情形。各種汗出異常病因病機雖不盡相同，但總不離衛(wèi)陽、陰精和真陽三個關(guān)鍵環(huán)節(jié)的異常。因此，雖名目繁多，但識得其中關(guān)鍵，即可化繁為簡，靈活變通。