指導(dǎo)：賀豐杰

(1.延安大學(xué)咸陽(yáng)醫(yī)院，陜西 咸陽(yáng) 712000;2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,陜西 咸陽(yáng) 712000)

月經(jīng)過(guò)少[1]是指月經(jīng)周期基本正常，經(jīng)量明顯減少，甚或點(diǎn)滴即凈；或經(jīng)期縮短不足兩天，經(jīng)量亦少者，稱為“月經(jīng)過(guò)少”，亦稱“經(jīng)水澀少”。一般認(rèn)為月經(jīng)量少于30 mL為月經(jīng)過(guò)少[2]。月經(jīng)過(guò)少是一種常見的婦科疾病，多發(fā)生于育齡期婦女，隨著現(xiàn)代社會(huì)生活節(jié)奏加快，工作壓力增大，生活習(xí)慣及思想觀念的改變，或藥物、人工流產(chǎn)次數(shù)的增多，濫用避孕藥等因素，導(dǎo)致本病發(fā)病率逐年升高[3]，臨床多與月經(jīng)后期相伴見，如不予重視延誤治療時(shí)機(jī)，常發(fā)展為閉經(jīng)，導(dǎo)致不孕及卵巢早衰等，嚴(yán)重威脅婦女的精神和心理健康[4]。西醫(yī)目前仍以激素療法作為主要治療手段，但存在復(fù)發(fā)率高、藥物依賴性強(qiáng)等弊端[5]，中醫(yī)藥在治療月經(jīng)過(guò)少方面有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)和特色。賀豐杰教授為國(guó)家重點(diǎn)學(xué)科陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院婦科學(xué)術(shù)帶頭人，陜西省名中醫(yī)，全國(guó)名老中醫(yī)專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)老師，從事醫(yī)、教、研工作40余年，對(duì)婦科疾病的診治具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和獨(dú)到的學(xué)術(shù)見解，筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，受益頗豐，現(xiàn)將其治療月經(jīng)過(guò)少的治法思想介紹如下，以饗同道。

1 陰精為月經(jīng)之根本

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為月經(jīng)的產(chǎn)生[6]是天癸、臟腑、氣血、經(jīng)絡(luò)協(xié)調(diào)作用于子宮，使之定期藏瀉的生理現(xiàn)象。腎與胞宮關(guān)系密切[7]，《素問(wèn)·奇病論》云：“胞絡(luò)者，系于腎?！薄端貑?wèn)·上古天真論》中提出，腎氣盛，天癸至是月經(jīng)來(lái)潮的基礎(chǔ)。腎在月經(jīng)生成中起著主導(dǎo)作用[8]，無(wú)不與陰有關(guān)，從精、髓、陰陽(yáng)、天癸、沖任、氣血六個(gè)方面得以體現(xiàn)，即：腎藏精，主生殖，為天癸之源，精能生血，血能化精，精血同源而互相資生，成為月經(jīng)的物質(zhì)基礎(chǔ)[9]；腎主藏精而能生髓，腦為髓海，又為元神之府，主宰包括月經(jīng)在內(nèi)人體的生理活動(dòng)；腎主一身陰陽(yáng)，陰血充足，胞宮滿盈；腎乃天癸之源，天癸為陰精，又為月經(jīng)之本；腎主沖任，沖為血海，婦女以血為本，月經(jīng)以血為用，沖脈盛，月事以時(shí)下；任為陰脈之海，凡精、血、津、液都屬任脈所司，只有任脈之氣通，才能促使月經(jīng)來(lái)潮和孕育的正常；腎為氣血之根，月經(jīng)物質(zhì)基礎(chǔ)是也?！陡登嘀髋啤费裕骸敖?jīng)水出諸腎”，腎水足則經(jīng)水多，腎水虧則經(jīng)水少[10]，將月經(jīng)量的多少納入腎水陰分的范疇。經(jīng)血主要由腎陰物質(zhì)構(gòu)成，陰、精、血是女性周期變更的物質(zhì)基礎(chǔ)[11]。久病傷腎，或房勞過(guò)度，腎中真陰不足，天癸衰竭，精血乏源，沖任血?？仗摚芍陆?jīng)量較少；素體陰虛、熱病傷陰、或過(guò)服溫燥劫陰之品，月經(jīng)的化源匱乏也可導(dǎo)致月經(jīng)過(guò)少，其致病因素雖然眾多，但其本質(zhì)是陰液不足。

2 陰長(zhǎng)為月經(jīng)之始端

陰長(zhǎng)為月經(jīng)之始端，至關(guān)重要。從子宮內(nèi)膜經(jīng)歷從增生到分泌的過(guò)程，經(jīng)前分泌期子宮內(nèi)膜基于經(jīng)后子宮內(nèi)膜的良好增生，這與中醫(yī)理論中氤氳之時(shí)陰陽(yáng)轉(zhuǎn)化，陰精化生陽(yáng)氣“不謀而合”。沒(méi)有良好增生期子宮內(nèi)膜，無(wú)言良好分泌期子宮內(nèi)膜?！白訉m內(nèi)膜分泌不良”往往基于增生不良。此期的“陰長(zhǎng)程度”直接影響卵泡卵子的發(fā)育特別是子宮內(nèi)膜的增生程度，“陰長(zhǎng)不及”為臨床中“薄型子宮內(nèi)膜”導(dǎo)致的月經(jīng)過(guò)少的癥結(jié)所在。

行經(jīng)標(biāo)志著月經(jīng)周期開始，此時(shí)胞宮排出經(jīng)血，瀉而不藏，呈“重陽(yáng)轉(zhuǎn)陰”特征[12]。行經(jīng)結(jié)束，標(biāo)志著月經(jīng)周期藏而不泄開始，即經(jīng)后期的5～13 d，此期血?？仗摚瑱C(jī)體處于陰血不足狀態(tài)，陰長(zhǎng)使焉，此乃月經(jīng)周期中胞宮藏之初始和基礎(chǔ)。女子以血為主，血液即陰血，藏之于肝，生化于脾胃，匯聚于血海，血海盈虧規(guī)律，即月經(jīng)來(lái)潮的規(guī)律，血固然與月經(jīng)有關(guān)，但必須在“陰”即天癸的前提下，始能體現(xiàn)血的重要性。“精”乃受孕的主要物質(zhì)，女子之精，即今之卵泡卵子，精卵在陰長(zhǎng)的基礎(chǔ)上發(fā)育成熟。此期陰、精、血共同組成了經(jīng)后期月經(jīng)生理演變的重要物質(zhì)基礎(chǔ)，漸長(zhǎng)至盛，推動(dòng)月經(jīng)周期的演變[13]。

經(jīng)間期，為月經(jīng)周期第14～15 d，經(jīng)過(guò)經(jīng)后期的蓄養(yǎng)，此時(shí)子宮、胞脈陰精充沛，沖任氣血旺盛，已達(dá)到“重陰”的狀態(tài)，而重陰必陽(yáng)，在腎中陽(yáng)氣的鼓動(dòng)下，陰陽(yáng)開始轉(zhuǎn)化，陰精化生陽(yáng)氣，出現(xiàn)氤氳之侯[14]。要達(dá)到重陰必陽(yáng)，陰長(zhǎng)必須達(dá)到重陰的程度，這是經(jīng)間期由陰轉(zhuǎn)陽(yáng)的前提所在。

經(jīng)前期，為月經(jīng)周期第15～28 d，此期陽(yáng)長(zhǎng)陰消[15]，達(dá)到“重陽(yáng)”狀態(tài)，陰精與陽(yáng)氣皆充盛，胞宮、胞脈氣血滿盈。此期的“重陽(yáng)”狀態(tài)是經(jīng)后期“重陰”的結(jié)果。這里必須強(qiáng)調(diào)此期陰精與陽(yáng)氣皆充，而不僅僅是“獨(dú)陽(yáng)”充盛，以確保胞宮胞脈氣血滿盈，為月經(jīng)來(lái)潮打好基礎(chǔ)。

3 滋陰為調(diào)經(jīng)的重點(diǎn)

經(jīng)血主要由腎陰物質(zhì)構(gòu)成，陰、精、血是女性周期變更的物質(zhì)基礎(chǔ)[16]，治療常將三者聯(lián)系在一起。女子以血為主，臟腑所化生之氣血除營(yíng)養(yǎng)周身外，儲(chǔ)藏于肝，其有余部分，在女子則下注血海而為月經(jīng)，血固然與月經(jīng)有關(guān)，但需依賴陰精以化生，而陰精源于天癸，為無(wú)形之水，實(shí)際上與腎陰(水)相一致，《傅青主女科》在月經(jīng)病癥中也強(qiáng)調(diào)“經(jīng)水出諸腎”，提出經(jīng)水多少與腎陰(水)密切聯(lián)系。

經(jīng)后期子宮血?？仗?，有賴于陰血的新生和滋長(zhǎng)，治療以滋陰養(yǎng)血為主，導(dǎo)師自擬育泡調(diào)經(jīng)飲[16](紫河車、山藥、山萸肉、枸杞子、菟絲子、女貞子、當(dāng)歸、熟地、黃精、川芎、白芍)，方以左歸丸為基礎(chǔ)加減，其中紫河車為血肉有情之品，補(bǔ)腎益精血，提高陰長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)水平；菟絲子補(bǔ)陽(yáng)益陰，熟地味甘，微溫，滋陰養(yǎng)血，填精益髓，與紫河車、菟絲子等溫腎助陽(yáng)藥相配，使陽(yáng)得陰助而生化無(wú)窮，陰得陽(yáng)升而泉源不竭，腎中陰陽(yáng)得以條理；山藥健脾養(yǎng)胃，開拓腎精之源，以后天養(yǎng)先天，使腎精不斷得到補(bǔ)充；黃精滋陰益腎；女貞子、枸杞子、山萸肉增強(qiáng)補(bǔ)益肝腎，填精益髓之功；白芍?jǐn)筷庰B(yǎng)血，當(dāng)歸、川芎補(bǔ)血活血調(diào)經(jīng)，使諸滋腎益精之品補(bǔ)而不滯，且與熟地合用共奏養(yǎng)血益精之效，全方共奏補(bǔ)腎氣，滋腎精，益化源，目的是促進(jìn)精卵發(fā)育的成熟，順利進(jìn)入經(jīng)間排卵期。

經(jīng)間排卵期“重陰必陽(yáng)”，要達(dá)到重陰必陽(yáng)，陰長(zhǎng)必須達(dá)到重陰的程度，這是經(jīng)間期由陰轉(zhuǎn)陽(yáng)的前提所在，沒(méi)有重陰的基礎(chǔ)，就沒(méi)有排卵的結(jié)果，此期滋補(bǔ)腎陰同樣重要，常以六味地黃湯為基礎(chǔ)加減，根據(jù)不同辨證加入疏肝、益氣、活血之品，目的在于滋陰補(bǔ)腎、促進(jìn)血?dú)饣顒?dòng)，以助順利轉(zhuǎn)化。

經(jīng)前期“陽(yáng)長(zhǎng)陰消”，陽(yáng)長(zhǎng)是建立在陰長(zhǎng)至重前提下，與陰密不可分：陰長(zhǎng)精卵發(fā)育成熟，重陰必陽(yáng)，排出卵子，分泌孕激素，開始陽(yáng)長(zhǎng)，故陽(yáng)長(zhǎng)是在陰長(zhǎng)前提下產(chǎn)生的，陽(yáng)長(zhǎng)賴陰，陰有所不足，必及其陽(yáng)，導(dǎo)致陽(yáng)的不足[17]。無(wú)陰則陽(yáng)無(wú)以長(zhǎng)。如張景岳云：“善補(bǔ)陽(yáng)者，必于陰中求陽(yáng)，則陽(yáng)得陰助而生化無(wú)窮?！毕忍觳蛔?、房勞多產(chǎn)，長(zhǎng)期工作緊張，生活不規(guī)律，睡眠過(guò)少等均可導(dǎo)致腎陰虧虛，漸致陽(yáng)虛，經(jīng)前期重陰不足，轉(zhuǎn)化期陽(yáng)長(zhǎng)不及，發(fā)為月經(jīng)量少、甚則閉經(jīng)。順應(yīng)此期生理特點(diǎn)，導(dǎo)師自擬促黃調(diào)經(jīng)飲[16]，方以右歸丸為基礎(chǔ)加減，溫陽(yáng)補(bǔ)腎、益火助源，意在陰中求陽(yáng)，從陰助陽(yáng)。女子以血為用，其陰陽(yáng)消長(zhǎng)轉(zhuǎn)化的周期節(jié)律活動(dòng)均在血中進(jìn)行，故陽(yáng)有所不足，需于血中補(bǔ)之，加當(dāng)歸、熟地、川芎、赤芍，意在血中補(bǔ)陽(yáng)；加肉蓯蓉、仙靈脾、巴戟天以助陽(yáng)氣之生長(zhǎng)，維持黃體功能，延長(zhǎng)高溫期，為經(jīng)血來(lái)潮做準(zhǔn)備。

女子屬陰，月經(jīng)4期中3期均與陰長(zhǎng)有關(guān)，“陰長(zhǎng)程度”直接影響卵泡卵子的發(fā)育特別是子宮內(nèi)膜的增生程度，若“陰長(zhǎng)不及”必然影響子宮內(nèi)膜增生進(jìn)而導(dǎo)致分泌不良出現(xiàn)月經(jīng)過(guò)少。因此，賀老師認(rèn)為滋陰是調(diào)經(jīng)的重點(diǎn)，是貫穿整個(gè)月經(jīng)周期的治療方法，經(jīng)后期溫陽(yáng)，也強(qiáng)調(diào)“陰中求陽(yáng)”，從而形成“全周期滋陰，經(jīng)前期陰中求陽(yáng)以溫陽(yáng)”的治療新思路，以達(dá)到調(diào)經(jīng)的目的。

4 病案舉例

患者康某某，女，33歲，教師，2019-01-24就診。主訴：月經(jīng)量少1年余。既往月經(jīng)規(guī)律，周期28～33天，經(jīng)期5～7 d，量中等，色暗紅，無(wú)血塊，1年前因“早孕”在外院行人工流產(chǎn)術(shù)，術(shù)后月經(jīng)量較前減少約1/2，經(jīng)期縮短，2 d即凈，偶有周期延后，期間曾間斷口服中藥、激素等治療，服藥期間經(jīng)量增多，停藥后癥狀同前。近期因工作壓力大，月經(jīng)量進(jìn)一步減少，約為既往正常量的1/3，經(jīng)行乳房脹痛、腰骶部酸困明顯，末次月經(jīng)2019-01-05，量少，用護(hù)墊即可，2 d干凈。平素性情急躁，睡眠可，近期食納差，二便調(diào)。舌淡紅苔薄白，脈沉細(xì)略弦。婦科檢查無(wú)陽(yáng)性體征。輔助檢查：B超提示：子宮前位，大小約(4.5+2.5)cm×4.8 cm×3.6 cm，內(nèi)膜厚0.8 cm，雙側(cè)附件未見異常。中醫(yī)診斷：月經(jīng)過(guò)少，證屬腎虛肝郁。患者現(xiàn)月經(jīng)周期第19 d，處于經(jīng)前期，給予：①促黃調(diào)經(jīng)飲加減：熟地12 g，山藥15 g，山萸肉15 g，枸杞子20 g，菟絲子30 g，當(dāng)歸12 g，肉桂10 g(后下)，仙靈脾12 g，巴戟天10 g，醋柴胡10 g，香附12 g，郁金10 g，杜仲15 g，續(xù)斷 15 g，金毛狗脊18 g，炒白術(shù)20 g，砂仁8 g(后下)，甘草6 g，10劑，每日1劑，水煎2次，取汁400 mL，早晚溫服，藥渣兌入熱水，睡前泡腳；②縮宮逐瘀湯4劑(月經(jīng)期服藥)：桃仁10 g，紅花15 g，熟地12 g，當(dāng)歸15 g，炒白芍15 g，川芎12 g，益母草30 g，枳殼10 g，蚤休12 g，劉寄奴10 g，雞血藤12 g。囑其服藥期間禁食辛辣刺激之品，調(diào)情志、經(jīng)期避風(fēng)寒、注意保暖。2019-02-09二診：患者于2月5日月經(jīng)來(lái)潮，量仍少，持續(xù)3 d干凈，訴服藥后乳房脹痛及腰骶部酸困癥狀較前減輕，余無(wú)明顯不適，食納可，舌淡紅苔薄白，脈沉細(xì)略弦。性激素系列檢測(cè)(月經(jīng)周期第4 d)：雌激素23.12 pg·mL-1，孕酮6.01 ng·mL-1，促卵泡生成素8.32 mIu·mL-1，促黃體生成素5.34 mIu·mL-1，垂體泌乳素13.90 ng·mL-1，睪酮28.3 ng·dL-1；甲功七項(xiàng)正?！，F(xiàn)月經(jīng)來(lái)潮第4 d，處于經(jīng)后期：予育泡調(diào)經(jīng)飲加減：黃精18 g，紫河車10 g(包煎)，山藥15 g，山萸肉15 g，枸杞子20 g，菟絲子30 g，金毛狗脊18 g，甘草6 g，女貞子15 g，熟地12 g，當(dāng)歸10 g，香附10 g，醋柴胡10 g，郁金10 g，川芎10 g，炒白芍15 g，服10劑。2019-02-19三診：現(xiàn)月經(jīng)周期第15 d，訴乳房脹痛及腰酸困癥狀緩解，余無(wú)特殊不適，舌質(zhì)紅、苔薄白，脈細(xì)弦。陰式B超提示：子宮大小約7.3×4.1×3.6 cm，內(nèi)膜厚0.68 cm，右卵巢:2.8×1.6 cm，左卵巢:3.5 ×2.4cm，探及一1.8×2.0 cm卵泡。此為經(jīng)間期，予促排卵湯加減：熟地12 g，山藥15 g，山萸肉15 g，茯苓12 g，丹參12 g，當(dāng)歸10 g，赤芍12 g，紅花15 g，澤蘭10 g，皂刺12 g，服2劑。如此循環(huán)隨月經(jīng)周期調(diào)整用藥，隨癥加減，治療3個(gè)月后經(jīng)量較前增加。

按語(yǔ)：33歲育齡期女性，本該腎氣盛，氣血充盈，但因人工流產(chǎn)損傷沖任、胞宮、胞絡(luò)，耗傷腎之元?dú)饩?，使沖任虧損[18]，加之工作壓力大，情緒波動(dòng)易處于緊張狀態(tài)，影響肝的疏泄功能，使肝失條達(dá)，氣血運(yùn)行受阻，血海不能按時(shí)滿盈，以致月經(jīng)量少；腰為腎之府，腎精不足，失于濡養(yǎng)，腰腑空虛，則腰骶酸困；肝經(jīng)氣血郁滯，乳絡(luò)不暢，則經(jīng)行乳房脹痛，結(jié)合舌、脈，辨證為“腎虛肝郁”，以腎虛為本，肝郁為標(biāo)，治療以補(bǔ)腎疏肝為基礎(chǔ)，結(jié)合月經(jīng)周期中不同時(shí)期陰陽(yáng)氣血消長(zhǎng)變化規(guī)律，分期調(diào)治，行經(jīng)期以“瀉”為主，重在活血調(diào)經(jīng)以祛瘀，經(jīng)后卵泡期以“補(bǔ)”為主，重在滋陰養(yǎng)血填精促進(jìn)卵泡生長(zhǎng)，經(jīng)間排卵期以“促新”為主，重在補(bǔ)腎溫陽(yáng)促排卵，經(jīng)前黃體期以“求陽(yáng)”為主，重在滋腎助陽(yáng)維持黃體功能[19]。使患者腎氣旺盛，精血充足，沖任相資，肝氣條達(dá)，血脈流暢，血海按時(shí)滿溢，經(jīng)候如常，諸癥自除。

5 小結(jié)

月經(jīng)過(guò)少是婦科常見病及多發(fā)病之一，隨著現(xiàn)代社會(huì)生活節(jié)奏加快，工作壓力增大，生活習(xí)慣及思想觀念的改變，或藥物、人工流產(chǎn)次數(shù)的增多，近年來(lái)發(fā)病率明顯升高，且年齡覆蓋面寬，年輕化突出，治療難度愈來(lái)愈大。盡管其病因復(fù)雜，臨床根據(jù)辨證有眾多調(diào)經(jīng)方法，賀教授閱古鑒今另參臨證，認(rèn)為陰精為月經(jīng)之根本，滋陰為調(diào)經(jīng)之重點(diǎn)，按照“陰陽(yáng)一體、陰陽(yáng)互根”中醫(yī)理論，并遵循月經(jīng)周期中陰陽(yáng)消長(zhǎng)轉(zhuǎn)化規(guī)律，形成“全周期滋陰，經(jīng)前期陰中求陽(yáng)以溫陽(yáng)”的治療新思路[20]，同時(shí)強(qiáng)調(diào)在具體施治處方時(shí)應(yīng)注意陰陽(yáng)的孰虛孰盛，以平衡調(diào)節(jié)，滋陰不忘陽(yáng)，補(bǔ)陽(yáng)不忘陰。因滋陰藥多膩滯，在滋陰方劑中，宜少佐溫陽(yáng)引氣消導(dǎo)之品，以免影響腸胃之消化吸收，以此法治療月經(jīng)過(guò)少，臨床收效頗佳，值得臨床參考。