呼興華 趙奕淇 劉厚利 趙凌宵 李玲

(1.陜西省中醫(yī)藥研究院，陜西 西安 710003；2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽 710042)

失眠是一種常見的癥狀，也是中醫(yī)治療顯效的疾病之一[1]。據(jù)報道，在成人中符合失眠癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)者在10%～15%，且呈慢性化病程，近半數(shù)嚴(yán)重失眠者癥狀可持續(xù)10年以上[2]。因此，失眠作為影響健康的重要原因之一，一直是國內(nèi)外專家關(guān)注和研究的熱點。中醫(yī)關(guān)于失眠的發(fā)病認(rèn)識總體以《內(nèi)經(jīng)》營衛(wèi)失調(diào)、陰陽失交為基礎(chǔ)，歷代醫(yī)家總結(jié)有胃氣不降[3]、七情內(nèi)傷[4]、膽經(jīng)痰火[5]、肝虛邪擾[6]、陰虛火旺[7]等失眠發(fā)病學(xué)說?！吨嗅t(yī)內(nèi)科學(xué)》將失眠劃分肝火擾心型、痰熱擾心型、心脾兩虛型、心腎不交型、心膽氣虛型等5種證型[8]。關(guān)于治方，尤其以《靈樞·邪客》所載半夏秫米湯化痰和胃為著，應(yīng)用最廣。在“腹腦(第二腦)”學(xué)說提出以前，大量的臨床研究證實中藥和胃通腑作用更有利于改善失眠，這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)腦腸肽通過神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)參與睡眠-覺醒的調(diào)節(jié)不謀而合[9]。根據(jù)“以方測證”的思考，本研究運用中醫(yī)傳承輔助平臺軟件(V2.5)，對CNKI收載的基于“胃不和則臥不安”治療失眠醫(yī)案相關(guān)處方用藥特點與規(guī)律進行統(tǒng)計分析，探尋“胃不和則臥不安”與失眠相關(guān)的致病因子，為失眠治療的研究提供依據(jù)。

1 研究對象

本研究以CNKI作為檢索對象，以“胃不和則臥不安”“失眠”“不寐”為檢索詞，檢索CNKI建庫至2019年中國醫(yī)藥衛(wèi)生類期刊收錄失眠醫(yī)案文獻，包括醫(yī)案報道、經(jīng)驗總結(jié)、隨機對照研究等。

2 研究方法

2.1選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)“胃不和則臥不安”理論闡述病機[10]，采用內(nèi)服中藥復(fù)方，藥物組成及劑量明確，最終臨床療效明確。排除標(biāo)準(zhǔn)[11]：首診所見由他病繼發(fā)“胃不和則臥不安”失眠，即失眠并非主癥者；采用中西醫(yī)結(jié)合用藥；聯(lián)合中醫(yī)外治法(貼敷、針灸、耳穴等)治療；文獻方藥缺失或劑量不明確；自擬成藥或制劑組成不詳；重復(fù)醫(yī)案，僅取首見醫(yī)案。

2.2數(shù)據(jù)規(guī)范 針對醫(yī)案中涉及藥物存在別名、異名、錯誤、合稱和省略之現(xiàn)象，依《中華本草》[12]所載，將藥物的別名、異名統(tǒng)一為正式藥名。如“姜半夏”“制半夏”規(guī)范為“半夏”；“炙甘草”“生甘草”規(guī)范為“甘草”；“炒山藥”“淮山”規(guī)范為“山藥”等。另將醫(yī)案中2味或3味合稱藥物，拆分開來。如“蒼白術(shù)”，規(guī)范為“蒼術(shù)”“白術(shù)”；“煅龍牡”，規(guī)范為“龍骨”“牡蠣”等。

2.3分析軟件及數(shù)據(jù)錄入 將檢索所得219篇文獻納入排除，共篩選出符合標(biāo)準(zhǔn)文獻114篇。經(jīng)由中國中醫(yī)科學(xué)院中藥研究培訓(xùn)后，將中醫(yī)傳承輔助平臺(V2.5)軟件作為分析軟件。專人將所有數(shù)據(jù)(中醫(yī)證候、癥狀、治則治法、處方、藥物劑量等)錄入平臺，另由雙人定時隨機抽檢，以確保錄入數(shù)據(jù)正確。初步統(tǒng)計，共采集處方118首，涉及用藥159味，每個醫(yī)案首診處方平均用藥10.4味，首診處方平均4.6劑。

2.4數(shù)據(jù)分析 進入平臺(V2.5)的“數(shù)據(jù)分析”模塊，在方劑名稱中輸入“失眠”，對已錄入的118首方劑依次進行藥物頻次、方劑組方規(guī)律分析、核心組合分析、新處方分析等。

3 研究結(jié)果

3.1證候頻次分析 對篩選出的114則醫(yī)案所涉及的32種證型進行“頻次統(tǒng)計”，出現(xiàn)頻次在3次以上的證候有17種，其中頻次前5位，分別是痰熱內(nèi)擾、食滯胃脘、肝胃不和、胃失和降、脾胃虛弱，見表1。

表1 出現(xiàn)頻次≥3次的證候

3.2癥狀頻次分析 對篩選出的114則醫(yī)案所描述的52種癥狀進行“頻次統(tǒng)計”，出現(xiàn)頻次在10次以上的癥狀有15種，其頻次前6位，分別是心煩、頭暈、多夢、倦怠乏力、腹脹、口苦，見表2。

表2 出現(xiàn)頻次≥5次的證候

3.3治則治法分析 對篩選出的114則醫(yī)案所應(yīng)用的21種治則治法進行“頻次統(tǒng)計”，出現(xiàn)頻次在5次以上的治則治法有10種，使用頻次前5位分別是和胃安神、化痰安神、清熱安神、益氣健脾、消食化痰，見表3。

表3 使用頻次≥5次的治則治法

3.4藥物頻次分析 對篩選出的118首方劑所涉及的159味中藥進行“頻次統(tǒng)計”，使用頻次在10次以上的中藥有36種，使用頻次前5位中藥分別是半夏、甘草、茯苓、陳皮、枳實，見表4。

表4 使用頻次≥10次的藥物

3.5藥物氣味歸經(jīng)分析 對篩選出的118首方劑所涉及的159味中藥氣味歸經(jīng)進行“頻次統(tǒng)計”，以溫性、寒性藥物使用頻次最多(見圖1)，以甘味、苦味、辛味藥物居多(見圖2)，藥物使用歸脾、胃、肺經(jīng)藥物為主，輔以歸心、肝、腎以及大腸、膽經(jīng)藥物，見圖3。

圖1 藥物四氣

圖2 藥物五味

圖3 藥物歸經(jīng)

3.6組方規(guī)律分析 基于關(guān)聯(lián)規(guī)則，將“支持度”設(shè)為33，“置信度”設(shè)為0.95，點擊“用藥模式”，得到常用藥物組合18組，包含中藥7味，依據(jù)藥物組合出現(xiàn)的頻次從高到低排列，使用頻率前3的組合分別是半夏—陳皮，半夏—甘草，半夏—茯苓，見表5。網(wǎng)絡(luò)展示如圖4。

表5 治療失眠常用藥物組合

圖4 常用藥物組合網(wǎng)絡(luò)展示

3.7新方分析 點擊“新方分析”，基于無監(jiān)督的熵層次聚類算法，設(shè)置相關(guān)度為12，懲罰度為2，提取出7首組合新方，見表6。

表6 基于熵層次聚類的治療失眠病變新處方

4 討論

失眠是以不能獲得正常睡眠且影響日間工作及日常生活為臨床特征的一類疾病[13-14]。隨著中醫(yī)藥干預(yù)失眠的機制研究日益深入，中醫(yī)藥治療失眠的理論模型成為現(xiàn)有治療方法辨證思路的源泉。

中醫(yī)關(guān)于失眠病因病機的解釋最早記載見于《靈樞·邪客》“衛(wèi)氣獨衛(wèi)其外，行于陽，不得入于陰。行于陽則陽氣盛，陽氣盛則陽蹺陷，不得入于陰，陰虛，故目不瞑。”《素問·逆調(diào)論》曰：“陽明者，胃脈也，胃者六腑之海，其氣亦下行，陽明逆不得從其道，故不得臥也?！断陆?jīng)》曰：胃不和則臥不安。此之謂也?！闭教岢鑫笟獠缓蛣t經(jīng)絡(luò)氣血運行不暢，受納、腐熟水谷失司、氣血生化乏源，臟腑無以充養(yǎng)，形枯神衰，故病“臥不安”[15]。同時《黃帝內(nèi)經(jīng)》也提出了“臥不安”的治療原則與方藥，即《靈樞·邪客》提出“補其不足，瀉其有余，調(diào)其虛實，以通其道而去其邪……飲以半夏湯一劑，陰陽已通，其臥立至”。半夏湯，即半夏秫米湯，為后世醫(yī)家所推崇。在歷史的演變中，不同時代醫(yī)家都對“胃不和則臥不安”理論有著不同的闡釋和見解，至明清時期真正上升至病因?qū)W角度[16]，將“胃不和”正式列為“臥不安”的病因之一[17]，明確凡因脾胃不和，痰濕、食滯內(nèi)擾，出現(xiàn)胃氣不和，以致寐寢不安者均屬之[18]。與此同時，和胃安神成為中醫(yī)治療失眠的一個重要的治則。

本研究基于“以方測證”的思考，借助中醫(yī)傳承輔助平臺軟件(V2.5)分析CNKI(建庫至2019年)所收載中醫(yī)藥治療失眠組方規(guī)律。從表1證型分析可見，痰熱內(nèi)擾、食滯胃脘、肝胃不和、胃失和降、脾胃虛弱等5種證型基本體現(xiàn)了“胃不和”型失眠的基本病因病機。至于表2所統(tǒng)計癥狀，心煩、頭暈、多夢、倦怠乏力、腹脹、口苦等皆“臥不安”之象，基本與表1所統(tǒng)計證型一致，凡痰熱內(nèi)擾、食滯胃脘、肝胃不和者多見胃腑失濡、中虛不納所致，肯定了脾胃癥狀與失眠的關(guān)系[19]。從表4藥物頻次分析所見，前5位中藥分別是半夏、甘草、茯苓、陳皮、枳實，以及藥物性味歸經(jīng)的分析，不難發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)代醫(yī)家治療“胃不和”型失眠用藥關(guān)注于痰火內(nèi)停、脾虛胃氣不降，擾動心神亦致不眠。即如《張氏醫(yī)通·不得臥》記載：“脈數(shù)滑有力不眠者，中有宿食痰火，此為胃不和則臥不安也?！币舱虼?，治療主要選用化痰、健脾、通腑等功效藥物。從表5藥物使用頻次和常用組合來看，使用頻率前3的組合分別是半夏—陳皮，半夏—甘草，半夏—茯苓。其中半夏一味，“味辛氣平，體滑性燥，故其為用，辛取其開結(jié)，平取其止逆，滑取其入陰，燥取其助陽。而生于陽長之會，成于陰生之交，故其為功，能使人身正氣自陽入陰”(《本經(jīng)疏證》)，顯然半夏一是作為引陽入陰、陰陽交會的藥引，二是逐痰飲而和胃之功效[20]。在常用藥物組合網(wǎng)絡(luò)展示所見，與“黃連溫膽湯”更為接近。

綜上所述，目前中醫(yī)藥治療失眠受到“胃不和則臥不安”理論的極大的啟發(fā)。臨床但凡辨證失眠與脾胃之“痰熱”相關(guān)，或根據(jù)兼雜證候，進一步辨證屬于痰熱內(nèi)擾、食滯胃脘、肝胃不和、胃氣失和、脾胃虛弱、中焦虛寒、脾胃不和、中焦?jié)駸?、膽腑不通等，“有則求之，無則求之”，治療均應(yīng)以化痰、和胃安神為主，臨床可選用黃連溫膽湯為基礎(chǔ)方，適當(dāng)配合清熱、健脾、行氣、消食、疏肝的藥物作為輔助。至于本次研究同時得到7首新方，有待于進一步觀察。