劉小華 鐘貴芊 姚穗婷

（東莞市企石鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，廣東 東莞 523509）

慢性疾病又稱(chēng)為慢性非傳染性疾病，并非特指某種疾病，而是多種慢性疾病的統(tǒng)稱(chēng)，例如老年人常見(jiàn)的高血壓，糖尿病，冠心病和心臟病等均屬于慢性疾病[1]。由于該種疾病發(fā)病人群多是老年患者，且加上病癥具有時(shí)間長(zhǎng)、易反復(fù)發(fā)作等特點(diǎn)，導(dǎo)致患者的正常生活受到很大干擾。近年來(lái)，我國(guó)老齡化問(wèn)題一直備受?chē)?guó)家和社會(huì)關(guān)注，解決好老年人養(yǎng)老問(wèn)題已成為了社會(huì)難題。社區(qū)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)對(duì)轄區(qū)老年人進(jìn)行慢病管理，是針對(duì)老年患者實(shí)施的一種健康管理服務(wù)。通過(guò)家庭醫(yī)生簽約，根據(jù)老年患者病情進(jìn)行分類(lèi)，并給予針對(duì)性的治療護(hù)理管理[2]，能提高老年患者生活質(zhì)量，對(duì)老年慢性疾病的調(diào)養(yǎng)和治療具有重要意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2019年12月我轄區(qū)管理老年慢性疾病患者80例為研究對(duì)象，根據(jù)市政府文件關(guān)于“養(yǎng)老服務(wù)評(píng)估條件”及簽約家庭醫(yī)生為前提將其分為對(duì)照組和觀察組，每組各40例。觀察組人員是從入選人員隨機(jī)抽出的慢性疾病患者，其中對(duì)照組男19例，女21例；年齡65～85歲，平均（68.45±3.78）歲；病程2～19年，平均（12.62±3.24）年。觀察組男12例，女28例；年齡67～94歲，平均（68.93±3.95）歲；病程1～22年，平均（12.73±3.56）年。兩組患者一般資料比較無(wú)差異（P＞0.05），具有可比性。患者均已同意本研究，經(jīng)我中心相關(guān)委員批準(zhǔn)。

1.2 方法 對(duì)照組未實(shí)施社區(qū)居家養(yǎng)老健康管理。觀察組實(shí)施社區(qū)居家養(yǎng)老健康管理。我社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心從2018年開(kāi)始推出“松鶴年”居家養(yǎng)老項(xiàng)目，我中心家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)具體管理內(nèi)容如下：（1）需經(jīng)常與老年患者溝通交流和病情詢(xún)問(wèn)，增加患者對(duì)自身疾病的認(rèn)知，便于日后對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理。由于患者在治療期間通常會(huì)出現(xiàn)急躁不良情緒，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)需對(duì)老年患者進(jìn)行心理干預(yù)，幫助老年患者減少不良情緒的發(fā)生。（2）定期對(duì)老年患者提供居家健康隨訪，隨訪內(nèi)容有生活指導(dǎo)，慢性病用藥指導(dǎo)和人文關(guān)懷。隨訪中，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)當(dāng)對(duì)老年人所發(fā)生的問(wèn)題進(jìn)行處理，對(duì)每位老年患者進(jìn)行血壓、血糖檢測(cè)及周期性健康體檢，建立個(gè)人健康檔案。（3）指導(dǎo)老年患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)挠醒踹\(yùn)動(dòng)，如散步、太極拳、八段錦等，促進(jìn)老年患者肢體協(xié)調(diào)。因年齡不斷增加，老年患者身體機(jī)能會(huì)持續(xù)下降，每日定時(shí)進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)，可增強(qiáng)患者免疫力，減少并發(fā)癥的出現(xiàn)。（4）需對(duì)老年患者進(jìn)行健康宣教，培養(yǎng)老年人對(duì)自身疾病的認(rèn)知，合理的生活習(xí)慣，進(jìn)一步改善老年患者的生活水平，對(duì)并發(fā)癥進(jìn)行有效控制，降低復(fù)發(fā)率。家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)通過(guò)對(duì)話方式，向老年人講解疾病的相關(guān)知識(shí)；對(duì)老年人的傾訴做到耐心傾聽(tīng)，鼓勵(lì)患者積極治療，增強(qiáng)康復(fù)信心。（5）對(duì)老年患者進(jìn)行飲食指導(dǎo)，指導(dǎo)老年患者選擇高蛋白、高纖維類(lèi)食物等，對(duì)多糖和多脂的食品應(yīng)加強(qiáng)控制，根據(jù)老年患者不同情況制定出相對(duì)應(yīng)的健康飲食計(jì)劃。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 采用SF-36評(píng)定表對(duì)實(shí)施前后觀察組老年慢性疾病患者的膳食結(jié)構(gòu)、治療依從性和生活方式指標(biāo)做出評(píng)定。觀察兩組老年患者生活質(zhì)量情況，通過(guò)生活質(zhì)量評(píng)分表實(shí)施評(píng)估，內(nèi)容包括：生活質(zhì)量、精神狀態(tài)、身體健康。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0軟件處理，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量指標(biāo)給予（x±s）闡釋?zhuān)衪檢驗(yàn)。P＜0.05差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)優(yōu)勢(shì)。

2 結(jié)果

2.1對(duì)比觀察組患者實(shí)施前后指標(biāo)改善情況 實(shí)施后，老年患者的膳食結(jié)構(gòu)、治療依從性和生活方式、對(duì)疾病的認(rèn)知程度明顯優(yōu)于實(shí)施前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1

表1 對(duì)比觀察組患者實(shí)施前后指標(biāo)改善情況[（n）%]

2.2 對(duì)比兩組患者生活質(zhì)量情況 經(jīng)過(guò)管理后，觀察組生活質(zhì)量、精神狀態(tài)、身體健康程度等優(yōu)于對(duì)照組，兩組數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2

表2 兩組患者生活質(zhì)量情況對(duì)比[（x±s），分]

3 討論

慢性疾病具有病因復(fù)雜且易反復(fù)發(fā)作和疾病治療時(shí)間長(zhǎng)等特征，加之老年患者年齡、機(jī)體抵抗力和易受外界影響等因素，造成老年患者在治療期間極易發(fā)生急躁、焦慮、抑郁等不良心理情況[3]。一般來(lái)說(shuō)，慢性疾病患病過(guò)程長(zhǎng)，少的幾年多則至幾十年。老年慢性疾病與遺傳因素、社會(huì)和自然因素、醫(yī)療條件、生活方式等具有很高相關(guān)性。健康管理作為一門(mén)新興學(xué)科，主要是采取針對(duì)性護(hù)理管理措施，貫徹到老年患者的治療過(guò)程當(dāng)中，從而延緩疾病發(fā)生發(fā)展進(jìn)程和改善病癥[4]。在社區(qū)實(shí)行健康管理服務(wù)，可通過(guò)系統(tǒng)的測(cè)試和評(píng)估，預(yù)測(cè)老年人發(fā)生疾病危險(xiǎn)因素，幫助老年人預(yù)防疾病發(fā)生，發(fā)病后及時(shí)采取針對(duì)性治療措施。

社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的概念是指：逐步在城市社區(qū)創(chuàng)設(shè)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)，使老年人居住在家里就可享受醫(yī)療服務(wù)。服務(wù)中心每日派出專(zhuān)門(mén)護(hù)理人員，按照規(guī)定時(shí)間上門(mén)為居家老人服務(wù)，其內(nèi)容是：助醫(yī)、助餐、助浴等。當(dāng)前，人們生活質(zhì)量不斷改善，日常生活習(xí)慣發(fā)生很大變化，這也導(dǎo)致老年患有慢性疾病概率逐年增加。慢性疾病具有潛伏期長(zhǎng)、病程長(zhǎng)，難以治愈等特點(diǎn)[5]。通常這種疾病和生活行為習(xí)慣不良、飲食不規(guī)律、較少運(yùn)動(dòng)具有很大關(guān)系。在日常生活中，人們多食高脂高糖等類(lèi)食物。老年人隨著年齡的增長(zhǎng)，機(jī)體功能不斷下滑，導(dǎo)致消化功能、代謝功能等持續(xù)退化，發(fā)生慢性疾病的概率相對(duì)于年輕人來(lái)講較高，嚴(yán)重者可導(dǎo)致腫瘤發(fā)生，不僅給家庭帶來(lái)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還需忍受治療的痛苦。所以，要高度重視老年慢性病的預(yù)防與控制。

實(shí)施社區(qū)居家養(yǎng)老健康管理主要需要家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)與病患的互動(dòng)與交流，對(duì)患者的日常生活習(xí)慣、飲食特點(diǎn)等進(jìn)行分析，對(duì)患者管理過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題，做出相應(yīng)的處理，引導(dǎo)患者養(yǎng)成健康、良好的日常生活習(xí)慣，督促患者有規(guī)律用藥，養(yǎng)成健康飲食的好習(xí)慣。家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)還需每月對(duì)患者進(jìn)行居家健康隨訪，包括對(duì)老年人生活指導(dǎo)、慢性病用藥指導(dǎo)及對(duì)老年人的鼓勵(lì)，做到及時(shí)檢查、及早治療、及時(shí)控制疾病，防止病情進(jìn)一步惡化[6-7]。家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)指導(dǎo)老年慢性疾病患者進(jìn)行定期的有氧運(yùn)動(dòng)，增強(qiáng)患者的體質(zhì)，提高免疫力，使老年患者的身體機(jī)能逐漸恢復(fù)。對(duì)老年患者進(jìn)行醫(yī)學(xué)科普教育，讓老年人對(duì)自身疾病有所認(rèn)知，懂得如何護(hù)理自身和預(yù)防相應(yīng)并發(fā)癥[8]。本研究表明，觀察組經(jīng)過(guò)社區(qū)居家養(yǎng)老健康管理后，生活質(zhì)量明顯優(yōu)于對(duì)照組，在膳食結(jié)構(gòu)、治療依從性、對(duì)疾病認(rèn)知程度及生活方式也明顯優(yōu)于實(shí)施前，對(duì)比兩組數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)差異顯著（P＜0.05）。

綜上，對(duì)老年慢性疾病患者實(shí)行社區(qū)居家養(yǎng)老健康管理，能有效完善患者膳食結(jié)構(gòu)，增加患者治療依從性，提高患者治療康復(fù)效果和生活質(zhì)量。