繆 英，李 倩，朱 倩，儲(chǔ)曉旭，張露丹

(1.玉溪市人民醫(yī)院 心內(nèi)科心超室，云南 玉溪 653100；2.玉溪市第二人民醫(yī)院功能科，云南 玉溪 653100)

經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖(transesophageal echocardiography，TEE)是一種常用的心臟超聲檢查方式，其克服了經(jīng)胸壁超聲檢查時(shí)受肺氣、肥胖、胸廓畸形等因素的影響，隨著探頭角度的變化，能由后向前近距離掃查心臟，清晰顯示心腔內(nèi)細(xì)微及深層次結(jié)構(gòu)，從而提高心臟疾病診斷的敏感性和特異性。本文就TEE在非瓣膜性病變房顫(atrial fibrillation，AF)患者LAmbre左心耳介入封堵手術(shù)中的應(yīng)用情況報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇2019年1月-2021年3月在玉溪市人民醫(yī)院心內(nèi)科住院，臨床診斷為房顫患者24例。其中男性患者17例，女性患者7例，年齡48～82(70.71±7.97)歲，臨床診斷永久性房顫10例，持續(xù)性房顫8例，陣發(fā)性房顫6例(其中陣發(fā)性房顫合并房撲2例)，房顫診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2020年歐洲心臟病協(xié)會(huì)與歐洲心胸外科協(xié)會(huì)共同制定并發(fā)布的《2020ECS/EACTS心房顫動(dòng)診斷和管理指南》中提出的房顫定義和分類方法。所有入選AF患者中合并高血壓14例，糖尿病7例，冠心病8例，動(dòng)脈粥樣硬化7例，其中1例術(shù)前診斷先天性“二葉式”主動(dòng)脈瓣畸形合并繼發(fā)孔型房間隔缺損。

1.2 方法

(1)所有AF患者入院后均行血常規(guī)、凝血功能、血糖、血脂、血生化、感染免疫學(xué)初篩、胸片、24 h動(dòng)態(tài)血壓、24 h動(dòng)態(tài)心電圖、經(jīng)胸壁超聲心動(dòng)圖、頸動(dòng)脈血管超聲、冠狀動(dòng)脈造影或冠狀動(dòng)脈CT等檢查，評估患者術(shù)前一般情況，手術(shù)前24 h內(nèi)行TEE檢查。

(2)24例AF患者均接受左心耳介入封堵手術(shù)，植入國產(chǎn)LAmbre左心耳封堵器，其中9例AF患者行一站式手術(shù)，即同時(shí)實(shí)施房顫射頻消融術(shù)和左心耳介入封堵術(shù)。

1.3 經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查

采用iE33 彩色超聲診斷儀，食管探頭頻率S7～2 Hz。患者行TEE檢查前禁食4～6 h，檢查開始前5～10 min口服利多卡因膠漿10 mL，患者取左側(cè)臥位，連接心電監(jiān)護(hù)，含口墊咬合器，插入食管超聲探頭，距門齒32～38 cm。重點(diǎn)采集能清晰顯示左心耳的食管中上段切面，分別從0°、45°、90°、135°等多角度全方位觀察左心耳的大小、形態(tài)、分葉、血流、左上肺靜脈嵴及心耳尖部梳狀肌分布情況，左心耳血流充盈及排空速率，是否存在血栓等，同時(shí)觀察左房形態(tài)大小及房間隔情況。LAmbre左心耳封堵器植入后，再次從0°、45°、90°、135°等多角度全方位評價(jià)左心耳封堵器的位置、形態(tài)、與周圍組織的關(guān)系及左心耳貼合情況、是否存在殘余分流、心包、心功能情況等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間變量的相關(guān)性采用線性相關(guān)性分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 24例AF患者手術(shù)前24 h內(nèi)均接受TEE檢查，經(jīng)0°、45°、90°、135°多角度反復(fù)觀察測量，左心耳入口徑線為(29.00±4.16)mm，左心耳錨定區(qū)徑線為(22.33±4.37)mm。顯示左心耳形態(tài)，分葉狀11例(分2葉者10例，分3葉者1例)，雞翅型6例，菜花型6例，扇貝型1例。其中 5例術(shù)前存在左心耳及左心房內(nèi)超聲自發(fā)顯影。

2.2 所有AF患者均成功植入LAbrem左心耳封堵器，其中9例完成了一站式手術(shù)治療，1例術(shù)中植入雙側(cè)頸動(dòng)脈濾網(wǎng)裝置。術(shù)前TEE測量左心耳入口徑線(29.00±4.16)mm和錨定區(qū)徑線(22.33±4.37)mm、術(shù)中數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)測量左心耳入口徑線(20.04±4.55)mm和錨定區(qū)徑線(13.50±3.42)mm，以及左心耳封堵器固定盤/密封盤直徑(32.08±3.81/25.50±3.97)mm比較，DSA和TEE測量的左心耳入口徑線和錨定區(qū)徑線均與左心耳封堵器大小相關(guān)，P<0.001；左心耳入口徑線和錨定區(qū)徑線測量，DSA和TEE兩種測量方法相關(guān)性較好，P值均<0.001；r值和P值分別見表1、表2及表3。

表1 TEE及DSA測量左心耳入口徑線和封堵器固定盤直徑相關(guān)對比

表2 TEE及DSA測量左心耳錨定區(qū)徑線和封堵器密封盤直徑相關(guān)對比

表3 TEE及DSA分別測量左心耳入口徑線和錨定區(qū)徑線相關(guān)對比

2.3 手術(shù)后即刻TEE檢出6例患者存在左心耳殘余分流，分流束寬1～2 mm。其中5例為菜花型，1例為雞翅型，有4例患者實(shí)施了一站式手術(shù)治療，1例術(shù)前診斷先天性“二葉式”主動(dòng)脈瓣畸形合并繼發(fā)孔型房間隔缺損。手術(shù)后所有AF患者均未發(fā)現(xiàn)室壁運(yùn)動(dòng)異常和心包積液。

3 討論

心房顫動(dòng)是最常見的心律失常之一，其最大危害是引發(fā)患者腦卒中，導(dǎo)致偏癱而降低生活質(zhì)量。研究發(fā)現(xiàn)非瓣膜性房顫患者中90%的血栓栓子是源于左心耳[1，2]，這與左心耳的解剖結(jié)構(gòu)及血流動(dòng)力學(xué)密切相關(guān)。左心耳呈一彎曲狹長的盲管狀結(jié)構(gòu)，是原始左心房的退化殘跡，內(nèi)有豐富的梳狀肌分布。房顫時(shí)絕對不規(guī)則的心室率和左心耳內(nèi)的血流緩慢，使心臟舒縮時(shí)血液易在此瘀滯形成血栓。如何預(yù)防房顫所致的血栓栓塞性疾病一直是臨床研究的熱點(diǎn)，目前新發(fā)展的左心耳封堵治療，通過導(dǎo)管技術(shù)把封堵器送入左心耳內(nèi)，從病理解剖的根源上消除了心源性血栓的形成，從而有效降低房顫患者的腦卒中發(fā)生，并寫入《2019中國左心耳封堵預(yù)防心房顫動(dòng)卒中專家共識(shí)》IIa類適應(yīng)癥[3，4]。

臨床實(shí)踐中，介入手術(shù)醫(yī)生通常是根據(jù)左心耳造影情況選擇合適的封堵器。本研究對比術(shù)前TEE測量的左心耳入口和錨定區(qū)徑線與選用的LAbrem封堵器大小，發(fā)現(xiàn)兩者之間相關(guān)性較好，與左心耳造影測量結(jié)果相一致。雖然左心耳造影測值與封堵器大小相關(guān)性更好，并且術(shù)前TEE測量的左心耳入口徑線和錨定區(qū)徑線與術(shù)中DSA測量的結(jié)果高度相關(guān)，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明TEE能在介入手術(shù)前指導(dǎo)臨床選擇合適的左心耳封堵器，與隋侖[5]等研究報(bào)道相同。

本文結(jié)果顯示，術(shù)前TEE顯示左心耳形態(tài)，分葉狀居多，占46%，菜花型和雞翅型均各占25%，扇貝型1例。術(shù)后，檢出6例患者存在左心耳殘余分流，其中菜花型者5例，占比達(dá)83%，表明菜花型左心耳行介入封堵治療術(shù)后易發(fā)生殘余分流；這5例患者，左心耳入口和錨定區(qū)徑線平均為(32.00±3.33/24.00±3.33)mm，選用的左心耳封堵器大小為(34.67±3.78/27.00±4.00)mm，比平均左心耳入口和錨定區(qū)徑線(29.00±4.16/22.33±4.37)mm，以及平均左心耳封堵器大小(32.08±3.81/25.50±3.97)mm都偏大，說明左心耳形態(tài)大小可影響心左心耳介入封堵療效。

TEE在術(shù)前不僅能及時(shí)排外左心房血栓篩選手術(shù)患者，還可準(zhǔn)確評估心房內(nèi)血液瘀滯狀態(tài)，了解左心耳形態(tài)及周圍比鄰結(jié)構(gòu)，為臨床選擇合適的封堵器提供客觀依據(jù)，預(yù)判封堵治療效果。同時(shí)，手術(shù)后TEE能立即檢測封堵器站位情況和釋放風(fēng)險(xiǎn)、有無殘余分流，評價(jià)心包和心室壁運(yùn)動(dòng)，提高了手術(shù)的成功率和安全性。

本文中均采用二維TEE進(jìn)行左心耳介入封堵圍手術(shù)期的評價(jià)，和三維TEE的全方位立體分析比較，全面性和精準(zhǔn)性較差，尤其是形態(tài)多變、結(jié)構(gòu)復(fù)雜的左心耳。且入選病例數(shù)較少，有待今后進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行大規(guī)模研究。