曹 臣，陳書連，高延征，張廣泉，丁 帥，艾進偉，張 鍇，侯志強

（河南省人民醫(yī)院脊柱脊髓外科，河南鄭州 450003）

單側(cè)雙通道內(nèi)鏡（unilateral biportal endoscopy,UBE）技術是在脊柱棘突同側(cè)建立觀察通道和操作通道，在觀察通道里放置內(nèi)鏡監(jiān)視手術視野并沖洗、在操作通道里進行相關手術操作的一種脊柱內(nèi)鏡技術。具有手術視野開闊、操作靈活、器械要求低、效率高等優(yōu)勢[1-3]。Lee 等[4]根據(jù)術前 MRI上突出間盤相對于椎間隙的方向和距離分為4個區(qū)域，椎間盤向上或向下脫垂至1區(qū)或4區(qū)被定義為重度脫垂。單通道脊柱內(nèi)鏡治療重度脫垂型腰椎間盤突出癥存在手術視野受限、器械活動范圍小等不足[5～7]。自2020年4月—2020年12月，本院脊柱脊髓外科采用UBE治療重度脫垂型腰椎間盤突出癥患者19例，早期療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2020年4月—2020年10月，共19例MRI及CT證實為單節(jié)段重度脫垂型腰椎間盤突出患者納入本研究。其中男10例，女9例；年齡17～60歲，平均（36.95±12.22）歲；病變節(jié)段：L4/513例，L5/S16例；下肢側(cè)別：右側(cè)12例，左側(cè)6例，雙側(cè)1例。合并疾?。禾悄虿?例，高血壓1例，類風濕性關節(jié)炎1例。影像檢查顯示患者均為位于或者超過4區(qū)的向下重度脫垂型。本研究獲醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者均知情同意。

1.3 手術方法

全身麻醉完成后，患者取俯臥位，調(diào)整手術床的角度及襯墊的高度使目標椎間隙盡可能垂直于地面。以左側(cè)椎間盤突出患者為例，“C”形臂引導下用體表定位器透視定位，以目標椎間隙為中心劃一橫向標志線，以左側(cè)椎弓根內(nèi)緣連線作為縱向標志線，該兩線交點上、下1～1.5 cm分別做一橫形手術切口，上端切口長約4～6 mm，作為觀察通道，下端切口長約8～10 mm，作為操作通道。切開皮膚、皮下組織，尖刀片“十”字形切開深筋膜，逐級擴張至椎板骨性表面。術者左手持內(nèi)鏡并置入觀察通道，保證水流通暢，右手用低溫等離子射頻刀頭（江蘇邦士，AC405）清理椎板及黃韌帶表面軟組織，顯露棘突與上位椎板下緣連接處的骨性標志。依次顯露上位椎板下緣、下關節(jié)突內(nèi)側(cè)緣、上關節(jié)突內(nèi)側(cè)緣及下位椎板上緣，建立椎管外的操作空間。應用高速動力磨鉆（貴州梓銳）與椎板咬骨鉗去除上位椎板下緣、下關節(jié)突內(nèi)側(cè)緣及下位椎板上緣的部分骨質(zhì)，使覆蓋左側(cè)硬膜的黃韌帶上、下緣游離并整體摘除。椎管內(nèi)應用等離子射頻刀頭（江蘇邦士，AC301）預止血，神經(jīng)拉鉤輕柔拉開硬膜囊及神經(jīng)根，完整摘除脫垂的髓核組織，找到纖維環(huán)破口，清除盤內(nèi)松散的髓核組織，并對纖維環(huán)做成形處理。內(nèi)鏡直視下在操作通道內(nèi)放硅膠引流管一根，縫合1～2針，覆蓋無菌敷料，結(jié)束手術。

1.4 評價指標

記錄圍手術期資料。采用疼痛視覺模擬評分法（visual analogue score,VAS）、改良 Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index,ODI）[8]、日本骨科協(xié)會腰評分（Japanese Orthopaedic Association,JOA）以及改良Macnab標準評價臨床結(jié)果。行MRI等影像檢查，觀察脫垂椎間盤取出情況及手術節(jié)段有無復發(fā)。

1.5 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以±s表示，VAS、JOA及改良ODI等指標比較采用單因素方差分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術期情況

本組19例患者均順利完成手術，手術時間53～101 min，平均 （75.37±13.62） min；術中出血量22～110 ml，平均（61.84±20.45）ml；術中透視次數(shù)2～4次，平均（2.84±0.83）次；術后引流量12～95 ml，平均 （43.63±23.36） ml；術后 1～3 d，平均（1.63±0.76）d拔除引流管，拔管后患者即可佩帶腰圍下床活動。患者圍手術期腰部及下肢VAS評分變化見表1，隨時間推移，患者腰部及下肢VAS評分顯著下降，不同時間點間的差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），至術后30 d疼痛基本消失。

表1 19例患者圍手術期結(jié)果（±s）與比較

表1 19例患者圍手術期結(jié)果（±s）與比較

時間點術前術后1 d術后7 d術后3 0 d P值腰部V A S評分（分）7.2 1±1.2 3 5.2 1±1.0 3 2.7 4±0.7 3 0.8 4±0.7 6<0.0 0 1下肢V A S評分（分）7.8 4±1.0 1 3.8 4±1.1 6 2.3 2±1.0 0 0.9 5±0.7 1<0.0 0 1

2.2 隨訪結(jié)果

19例患者獲隨訪3～12個月，平均（6.84±2.97）個月。隨訪過程中，患者無腰腿痛加重事件，身體功能和日常生活能力逐步改善。隨訪期資料見表2，隨時間推移，患者改良ODI評分顯著下降，而JOA評分顯著增加，不同時間點間的差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。按改良Macnab標準，末次隨訪時的臨床療效：優(yōu)16例，良2例，可1例，優(yōu)良率94.74% 。

表2 19例患者隨訪結(jié)果（±s）與比較

表2 19例患者隨訪結(jié)果（±s）與比較

images/BZ_87_1307_2685_1573_2751.pngimages/BZ_87_1573_2685_1918_2751.png時間點術前改良O D I評分（% ）7 2.8 4±5.2 8 J O A評分（分）1 5.8 4±2.6 5 1 9.6 3±2.5 6術后3個月末次隨訪P值2 4.8 4±4.9 5 1 8.6 8±3.5 3<0.0 0 1 2 2.5 8±2.2 9 2 6.4 7±1.4 3<0.0 0 1

2.3 影像評估

本組患者術后3 d、術后3個月及末次隨訪時行MRI及CT檢查，與術前相比，顯示重度脫垂椎間盤摘除徹底，椎板及關節(jié)突去除范圍小，手術節(jié)段突出無復發(fā)。典型病例見圖1。

圖1 患者，女，36歲，腰痛、右下肢疼痛麻木6個月余 1a:術前MRI示L4/5椎間盤向下脫垂至L5椎體下終板水平，相應節(jié)段硬膜囊受壓 1b:術后3 d MRI示徹底摘除脫垂椎間盤 1c:術后三維CT示L4/5右側(cè)椎板及關節(jié)突去除范圍 1d:術后3個月MRI示L4/5椎間盤無再突出，椎管通暢，硬膜囊無受壓

3 討論

單通道脊柱內(nèi)鏡處理重度脫垂型腰椎間盤突出癥存在一定的困難與挑戰(zhàn)，髓核殘留和神經(jīng)損傷的發(fā)生率高于輕度或無脫垂型腰椎間盤突出癥。Lee等[4]分析了38例重度脫垂型腰椎間盤突出癥，采用經(jīng)椎間孔入路脊柱內(nèi)鏡手術治療，優(yōu)良率僅78.9% ，建議行開放手術治療。有些學者報道[9-11]采用經(jīng)關節(jié)突、經(jīng)椎弓根入路脊柱內(nèi)鏡治療重度脫垂型腰椎間盤突出癥，但內(nèi)鏡活動空間小，技術難度高，同時存在上關節(jié)突和椎弓根骨折的風險，術后可能出現(xiàn)腰椎不穩(wěn)。

本研究發(fā)現(xiàn)，UBE是治療重度脫垂型腰椎間盤突出癥的有效方法，且放射線暴露少，手術創(chuàng)傷小，脫垂椎間盤摘除徹底，治療效果確切。UBE治療重度脫垂型腰椎間盤突出癥有如下優(yōu)勢：（1）視野開闊、操作靈活，常規(guī)開放手術器械即可完成操作，工作效率高；（2）UBE為椎板開窗髓核摘除術的內(nèi)鏡化，鏡下解剖結(jié)構(gòu)與開放手術完全一致，脊柱外科醫(yī)生非常熟悉，減壓更加徹底；（3）定位簡單快速，透視次數(shù)少，減少了患者和醫(yī)務人員的放射線暴露；（4）創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少：UBE手術的切口分別約為5 mm和10 mm，逐級擴張肌肉后建立觀察通道和操作通道，軟組織創(chuàng)傷小，在摘除髓核前，僅需去除部分椎板和下關節(jié)突內(nèi)側(cè)的骨質(zhì)。本組患者無硬膜囊撕裂、神經(jīng)根嚴重損傷等并發(fā)癥發(fā)生，其中1例由于L5神經(jīng)根牽拉刺激，右趾背伸肌力由術前Ⅴ級降至術后Ⅳ級，給予對癥治療2周后恢復。同時，UBE治療重度脫垂型腰椎間盤突出癥也有以下注意事項：（1）對于脊柱外科醫(yī)生來說，UBE的雙手浮動操作有一定的學習曲線，開展早期可能出現(xiàn)神經(jīng)根損傷及硬膜囊撕裂等并發(fā)癥。若出現(xiàn)這種情況，應盡快完成或終止手術，必要時更換手術方案；（2）深筋膜可“十”字形切開，同時麻醉醫(yī)生需給予足量的肌肉松弛藥物，以保證進出水流通暢。若仍出水不通暢，可輔助應用半套管或拉鉤；（3）控制患者術中收縮壓在100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以下，同時行預止血，以保證視野清晰。若骨面出血可采用射頻掃射止血，也可采用骨蠟封閉止血。對于椎管內(nèi)靜脈叢出血，可采用射頻或明膠海綿止血；（4）由于本組病例均為向下的重度脫垂，需適當增加下位椎板的去除范圍，必要時可行同側(cè)半椎板切除，以保證徹底摘除脫垂的髓核。

綜上所述，UBE治療重度脫垂型腰椎間盤突出癥，早期臨床療效滿意，且具有放射線暴露少，手術創(chuàng)傷小，視野開闊，操作靈活，脫垂椎間盤摘除徹底等優(yōu)勢。但本研究是回顧性研究，樣本量有限，尚需大樣本、多中心的對照研究進一步證實。