李三喜，謝昌鴻，龔繼承，何囯平

（中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第928醫(yī)院，海南海口 571159）

膝骨關(guān)節(jié)炎多發(fā)生于中老年人群，且女性患病率遠(yuǎn)高于男性，隨著年齡的增長其發(fā)病率逐漸升高，臨床多表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)紅腫痛、彈響、積液、坐起立行時(shí)膝部酸痛不適等，若得不到及時(shí)治療則會(huì)引起關(guān)節(jié)畸形，甚至殘疾。有研究認(rèn)為，膝骨關(guān)節(jié)炎是一種復(fù)雜的關(guān)節(jié)軟骨炎性疾病，多種炎性因子參與了疾病的發(fā)展[1]。IL-17是T細(xì)胞誘導(dǎo)炎癥反應(yīng)的早期啟動(dòng)子，通過促進(jìn)促炎細(xì)胞因子的釋放而放大炎癥反應(yīng)，與骨關(guān)節(jié)炎疾病活動(dòng)度相關(guān)，在骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病中扮演重要角色；TGF-β1可促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨的分解，可通過調(diào)節(jié)骨形成和骨吸收在軟骨基質(zhì)破壞環(huán)節(jié)中起關(guān)鍵作用[2，3]。既往研究中對于膝骨關(guān)節(jié)炎通常使用人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，可明顯改善膝關(guān)節(jié)終末病變患者的膝關(guān)節(jié)功能，但該手術(shù)創(chuàng)傷大、失血多，臨床療效一般[4]。腓骨近端截骨術(shù)是在張英澤“膝關(guān)節(jié)不均勻沉降”理論指導(dǎo)下的一種手術(shù)，主要利用生物力學(xué)理念和腓骨截除后的膝關(guān)節(jié)周圍軟組織的再平衡作用，達(dá)到緩解疼痛的目的，因費(fèi)用低、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)被廣泛應(yīng)用[5]。本研究探討腓骨近端截骨術(shù)治療膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床療效，并了解術(shù)后IL-17、TGF-β1在患者體內(nèi)變化的情況。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇2018年12月—2019年12月在本院接受治療的127例膝骨關(guān)節(jié)炎患者。依據(jù)臨床與影像病變程度將患者分為兩組，其中，64例行腓骨近端截骨術(shù)，男34例，女30例；年齡45～70歲，平均（52.53±3.25）歲；病程5～30個(gè)月，平均（22.18±3.31）個(gè)月；左側(cè)39，右側(cè)25例。63例行全關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，男32例，女31例；年齡42～71歲，平均（52.61±3.31）歲；病程6～31個(gè)月，平均（22.23±3.33）個(gè)月；左側(cè)40例，右側(cè)23例。兩組術(shù)前一般資料的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過，所有患者均知情同意。

1.2 手術(shù)方法

截骨組：給予腓骨近端截骨術(shù)。麻醉后，在腓骨小頭下方位置，做3～5 cm的切口，進(jìn)入后，游離周圍組織，暴露出腓骨，于腓骨小頭下方約7 cm處截除約3 cm長腓骨與骨膜，處理后骨蠟封閉斷端，縫合切口。

關(guān)節(jié)置換組：給予人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。麻醉后，髕旁內(nèi)側(cè)入路，暴露關(guān)節(jié)腔，髕骨去神經(jīng)化，脛骨端髓外定位截骨，保留5°后傾，股骨端髓內(nèi)定位截骨，定位器引導(dǎo)下行五步截骨，安裝試模后裝入人工關(guān)節(jié)假體，反復(fù)沖洗關(guān)節(jié)腔，逐層縫合切口，無菌敷料加壓包扎。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

記錄兩組患者圍手術(shù)期資料，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、住院費(fèi)用及并發(fā)癥發(fā)生情況等。采用VAS評分、WOMAC評分及HSS評分評價(jià)臨床效果。實(shí)驗(yàn)室檢測項(xiàng)目，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定 IL-17、TGF-β1、TNF-α、IL-1β 水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布計(jì)量資料以±s表示，組間比較使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用x2檢驗(yàn)。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床結(jié)果

兩組患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中無嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后兩組患者疼痛及下肢功能均明顯恢復(fù)。兩組臨床資料見表1。截骨組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間及住院總費(fèi)用均低于關(guān)節(jié)置換組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后1個(gè)月，兩組VAS、WOMAC評分均較術(shù)前顯著降低（P<0.05），HSS評分均較術(shù)前顯著升高（P<0.05）。術(shù)前兩組間各評分的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后1個(gè)月，截骨組上述評分均顯著優(yōu)于關(guān)節(jié)置換組（P<0.05）。

表1 兩組臨床結(jié)果（±s）與比較

表1 兩組臨床結(jié)果（±s）與比較

截骨組（n=6 4）1 9.6 9±5.8 3 3 6.8 1±7.5 4 3.9 5±1.5 1 4 0 3 5.7 8±7 9 4.3 1關(guān)節(jié)置換組（n=6 3）7 5.3 4±1 6.4 1 5 1 4.3 1±9 4.6 1 1 2.7 1±3.2 4 4 7 2 4 5.5 1±1 0 2 1.5 7 P值<0.0 0 1<0.0 0 1<0.0 0 1<0.0 0 1 0.8 2 1 0.0 0 9 6.4 5±1.5 1 2.2 1±1.4 1<0.0 0 1 6.3 9±1.4 8 2.8 6±1.3 6<0.0 0 1 0.5 9 9 0.0 0 5 5 5.3 6±7.2 1 7 2.1 9±1 6.3 4<0.0 0 1 5 6.0 8±8.1 4 6 4.2 5±1 4.5 2<0.0 0 1 0.9 7 5<0.0 0 1指標(biāo)手術(shù)時(shí)間（m i n）術(shù)中出血量（m l）住院時(shí)間（d）住院總費(fèi)用（元）V A S（分）術(shù)前術(shù)后1個(gè)月P值H S S（分）術(shù)前術(shù)后1個(gè)月P值W O M A C（分）術(shù)前術(shù)后1個(gè)月P值3 8.6 3±1 4.0 8 2 4.2 1±8.2 5<0.0 0 1 3 8.7 1±1 4.1 2 3 1.5 8±1 2.2 4<0.0 0 1

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果

兩組實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果見表2，術(shù)前，兩組血清IL-17、TGF-β1水平無明顯差異；術(shù)后，兩組IL-17均顯著降低（P<0.05），且截骨組低于關(guān)節(jié)置換組（P<0.05）；術(shù)后，兩組TGF-β1水平較術(shù)前顯著增加（P<0.05），截骨組水平均顯著低于關(guān)節(jié)置換組（P<0.05）。

表2 兩組實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果（±s）與比較

表2 兩組實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果（±s）與比較

指標(biāo)I L-1 7（p g/m l）T G F-β 1（μ g/L）0.9 3 8<0.0 0 1時(shí)間點(diǎn)術(shù)前術(shù)后P值術(shù)前術(shù)后P值截骨組（n=6 4）6.7 4±1.7 1 4.2 5±1.5 4<0.0 0 1 1 6.3 9±2.1 4 1 8.4 1±2.3 4<0.0 0 1關(guān)節(jié)置換組（n=6 3）6.8 1±1.7 3 5.6 1±1.2 9<0.0 0 1 1 6.4 2±2.2 1 2 7.1 4±4.1 5<0.0 0 1 P值0.8 1 9<0.0 0 1

3 討論

膝骨關(guān)節(jié)炎是臨床常見的慢性關(guān)節(jié)疾病，患者多存在膝關(guān)節(jié)疼痛、功能障礙等，其病理過程是關(guān)節(jié)軟骨退變及軟骨基質(zhì)降解，從而出現(xiàn)軟骨細(xì)胞、軟骨下骨凋亡、降解以及正常合成過程受阻[6-7]。據(jù)調(diào)查顯示，我國50歲以上人群患病率高達(dá)25% ～80% ，嚴(yán)重影響人們的生活質(zhì)量[8]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)已逐漸成為治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的主要手段[9]。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)可顯著改善膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者的癥狀，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)周圍軟組織，提高患者的生活質(zhì)量。然而，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)操作復(fù)雜、困難，手術(shù)創(chuàng)傷大，使關(guān)節(jié)活動(dòng)度以及穩(wěn)定性受到影響，且并發(fā)癥較多[10]。

張英澤等[11]通過多年的研究發(fā)現(xiàn)，由骨質(zhì)疏松引起的膝關(guān)節(jié)不均勻沉降是促進(jìn)骨關(guān)節(jié)炎發(fā)展的關(guān)鍵因素。在此基礎(chǔ)上，提出了不均勻沉降理論，并發(fā)展了“近端腓骨截骨術(shù)”，成為治療膝骨關(guān)節(jié)炎的一種方案。有研究顯示，近端腓骨截骨術(shù)操作簡單、微創(chuàng)，手術(shù)時(shí)間短，出血量少[12]。本研究結(jié)果顯示，截骨組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間及住院總費(fèi)用均低于關(guān)節(jié)置換組；術(shù)后截骨組VAS、WOMAC、HSS評分明顯優(yōu)于關(guān)節(jié)置換組。分析其原因可能是腓骨近端截骨術(shù)后后腿肌群可將腓骨向遠(yuǎn)端拉動(dòng)，使股骨內(nèi)側(cè)髁向上移動(dòng)，減輕內(nèi)側(cè)平臺(tái)的負(fù)荷，緩解內(nèi)側(cè)平臺(tái)的生物應(yīng)力，延緩骨關(guān)節(jié)炎的進(jìn)展，從而有利于患者康復(fù)。

膝骨關(guān)節(jié)炎是一種關(guān)節(jié)軟骨炎性疾病，多種炎癥因子參與了疾病的發(fā)展[13]。IL-17是一種重要的前炎性細(xì)胞因子，能刺激成纖維細(xì)胞分泌多種炎癥因子，能增強(qiáng)關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞一氧化氮合酶的表達(dá)，抑制基質(zhì)的合成，誘導(dǎo)關(guān)節(jié)軟骨的破壞；TGF-β1能抑制軟骨細(xì)胞合成基質(zhì)，增強(qiáng)破骨細(xì)胞活性，最終導(dǎo)致骨破壞；TNF-α再結(jié)晶可選擇性抑制軟骨膠原蛋白的生成，抑制蛋白多糖的合成，刺激軟骨降解酶，介導(dǎo)前列腺素（PGE2）的合成及分泌，從而導(dǎo)致軟骨破壞；IL-1β可導(dǎo)致軟骨基質(zhì)降解性蛋白產(chǎn)生，參與軟骨基質(zhì)的破壞[14，15]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后兩組血清IL-17均較術(shù)前顯著降低，而TGF-β1水平較術(shù)前顯著增加。術(shù)后截骨組IL-17和TGF-β1水平均顯著低于關(guān)節(jié)置換組。