郭海濤，劉曙光，梅玉峰，梁 虎，吳 奇，李 輝，李 軍

（西安市紅會醫(yī)院風(fēng)濕免疫關(guān)節(jié)矯形科，陜西西安 710054）

對于髖關(guān)節(jié)，當(dāng)股骨頭不能被髖臼充分包裹的時(shí)候，即可診斷為發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良（develop?mental hip dysplasia,DDH）。通常是前、外側(cè)覆蓋不足，進(jìn)而導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。伯爾尼髖臼周圍截骨術(shù)（peri-acetabular osteotomy,PAO）是由 Profes?sor Ganz團(tuán)隊(duì)設(shè)計(jì)用于臨床的髖臼發(fā)育不良的手術(shù)方法。自從1988年應(yīng)用于臨床治療成人髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良以來，該術(shù)式在全世界得到了廣泛的認(rèn)可與應(yīng)用。髖臼周圍截骨術(shù)能夠有效改善髖臼覆蓋，增加負(fù)重關(guān)節(jié)面面積，使髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心內(nèi)移，減少髖關(guān)節(jié)負(fù)重面軟骨應(yīng)力，從而達(dá)到預(yù)防和推遲骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生的目的。但由于伯爾尼髖臼周圍截骨術(shù)不能在直視下顯露四邊體，文獻(xiàn)報(bào)道存在2% ～3% 的關(guān)節(jié)穿透率，且有較高的股外側(cè)皮神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)，尤其對DDH相對高發(fā)率的青年女性，廣泛暴露所致的皮膚瘢痕，影響美觀。因此尋找一種可以在直視下完成四邊體截骨，完全避免術(shù)中鑿穿關(guān)節(jié)，以及更低的股外側(cè)皮神經(jīng)損傷率，更微創(chuàng)、更美觀的手術(shù)技術(shù)成為需要。本團(tuán)隊(duì)設(shè)想通過Stoppa入路聯(lián)合髂棘入路行髖臼周圍截骨術(shù)，通過在2具尸體的4例髖關(guān)節(jié)上的具體操作，最終應(yīng)用于臨床。本文通過3例臨床DDH患者的手術(shù)，介紹改良Stoppa聯(lián)合髂棘入路行髖臼周圍截骨術(shù)治療成人發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的手術(shù)技術(shù)。

1 手術(shù)技術(shù)

1.1 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前拍攝骨盆正位（圖1a）、髖關(guān)節(jié)側(cè)位及假斜位（false profile view）X線片，并行骨盆及雙髖關(guān)節(jié)3D打印，骨盆正位X線片上測量患者的LCE角（lateral center edge angle）及Tonnis角，假斜位X線片上測量ACE角（anterior center edge angle），并確定擬糾正到的LCE角、ACE角及Tonnis角角度，依據(jù)計(jì)劃數(shù)據(jù)，術(shù)前可于3D模型上模擬截骨（圖1d,1f,1g），克氏針固定，評價(jià)糾正后的髖關(guān)節(jié)包裹性。

圖1 患者，女性，31歲 1a:術(shù)前骨盆正位X線片顯示，雙側(cè)髖臼發(fā)育不良 1b:術(shù)中經(jīng)Stoppa切口顯示四邊體，置入導(dǎo)針，透視以定位四邊體 1c:術(shù)中在完全直視下四邊體截骨 1d:3D打印模型演示拉鉤放置與臼底截骨和坐骨截骨 1e:術(shù)中另行髂嵴切口，完成髂骨截骨 1f:3D打印模型演示拉鉤放置與髂骨截骨 1g:3D打印模型演示旋轉(zhuǎn)截骨塊 1h:術(shù)后骨盆正位X線片示雙側(cè)截骨術(shù)后髖臼覆蓋顯著改善，截骨均已愈合，內(nèi)固定位置良好

1.2 麻醉與體位

全麻，患者仰臥于碳纖維手術(shù)床（條件不允許的話一般透視床亦可，需注意床下中央的支撐柱及床金屬邊緣影響術(shù)中透視）。

1.3 手術(shù)方法

全麻消毒，鋪巾，取腹正中Stoppa切口，長約7～8 cm，逐層切開皮膚、皮下組織及筋膜層，顯露腹直肌鞘，縱向銳性切開腱膜，沿腹白線分開腹直肌，沿腹膜外間隙暴露恥骨上支及四邊體，結(jié)扎死亡冠血管，注意保護(hù)髂外血管，閉孔神經(jīng)血管束，行恥骨支截骨，再沿臼底方向打入導(dǎo)針定位四邊體截骨方向（圖1b,1c），透視后用骨刀完成臼底截骨。骨刀分離閉孔內(nèi)肌部分起點(diǎn)，平行于髖臼下緣完成坐骨截骨（圖1d）。再取髂嵴切口，髂板入路（圖1e），依次切開皮膚、皮下及筋膜層，暴露髂前上棘，行髂前上棘，髂骨截骨，并向坐骨大切跡方向行臼頂截骨（圖1f），之后以恥骨上支近端截骨為鉸鏈旋轉(zhuǎn)截骨塊（圖1g）。臨時(shí)固定后，3～4枚長皮質(zhì)骨螺釘或3.0 mm克氏針固定，骨盆正位、髖關(guān)節(jié)側(cè)位、假斜位透視見截骨旋轉(zhuǎn)滿意，髖關(guān)節(jié)覆蓋良好。遂嚴(yán)密止血，各個(gè)切口逐層關(guān)閉。術(shù)后拍骨盆正位（圖1h）、雙髖關(guān)節(jié)側(cè)位、假斜位X線片評估糾正效果。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后傷口冷敷以減少出血、腫脹，雙下肢踝泵，肌肉靜力等長收縮鍛煉肌力。主動(dòng)屈伸髖、膝關(guān)節(jié)。

2 臨床資料

2.1 一般資料

3例患者，1例單髖（左側(cè)），2例雙髖，均女性，平均年齡（32.71±4.85）歲。門診骨盆正位X線示：發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良（1例為左髖發(fā)育不良，2例為雙髖發(fā)育不良）。經(jīng)小組討論最終決定行改良Stoppa聯(lián)合髂棘入路。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過，所有患者均知情同意。

2.2 初步結(jié)果

3例患者均順利完成手術(shù)，無血管、神經(jīng)、腹腔、盆腔組織損傷表現(xiàn)。術(shù)后第2 d疼痛感不劇烈，無頭暈、腿軟等相關(guān)不適，即可扶拐下地，雙下肢部分負(fù)重活動(dòng)。3例患者隨訪18～27個(gè)月，平均（25.14±4.78）個(gè)月，LCE角由術(shù)前的 （1.40±6.99）°顯著增加至術(shù)后的 （25.20±4.76）°（P<0.05）；ACE角由術(shù)前的（1.78±7.15）°顯著增加至術(shù)后的（23.82±4.89）°（P<0.05）； Tonnis角由 術(shù)前 的（25.30±6.38）°顯著減少至術(shù)后的 （2.70±5.52）°（P<0.05）。術(shù)后6周，患者可扶單拐行走，術(shù)后3個(gè)月，X線片示截骨處已完全愈合后，患者棄拐并完全負(fù)重行走。典型病例見圖1。

3 討論

髖臼周圍截骨術(shù)是治療發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的一種術(shù)式，其中應(yīng)用最廣泛的是由Ganz[1]在1988年首次提出的伯爾尼髖臼周圍截骨術(shù)（Bernese periace?tabular osteotomy,Ganz PAO）。針對Ganz PAO，多位學(xué)者曾闡述了多個(gè)手術(shù)入路，其中被廣泛接受的是髂腹股溝入路和 Smith-Petersen 入路[2]。

Ganz PAO術(shù)中存在損傷血管、神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)，之前有報(bào)道因術(shù)中大血管損傷不得已而行血管栓塞術(shù)的病例。其中閉孔動(dòng)脈是行Smith-Petersen入路最易受損的重要血管[3]。Elmadag 等[4]報(bào)道在 S-P 入路行恥骨支截骨時(shí)，閉孔血管、閉孔神經(jīng)就在截骨點(diǎn)后方4～8 mm處穿出，不易被牽開，因而存在很大的損傷風(fēng)險(xiǎn)。S-P入路中，過度的牽拉或器械的直接壓迫，會損傷股外側(cè)皮神經(jīng)至永久性的大腿前外側(cè)皮膚感覺缺失而影響到手術(shù)滿意度。Ganz等[1]描述截骨術(shù)中最嚴(yán)重的并發(fā)癥是骨刀鑿穿關(guān)節(jié)，其發(fā)生率約2.7% ，主要原因是不能在直視下完成四邊體的截骨，且透視次數(shù)多。本研究的改良Stoppa入路中，全程在直視下完成恥骨支、四邊體截骨，從內(nèi)向外靠近髖臼，四邊體表面完全直視[1]，不需要術(shù)中透視，即可完成四邊體的截骨，術(shù)后檢查沒有鑿穿關(guān)節(jié)的情況發(fā)生。術(shù)中清晰顯露閉孔神經(jīng)、血管，可將其充分牽開保護(hù)，避免損傷，并在不分離肌肉的情況下完成髂骨的截骨，避免牽拉和壓迫，很少有股外側(cè)皮神經(jīng)損傷表現(xiàn)。此外，本研究的手術(shù)病例中，部分患者可分離顯露出位于閉孔與腹壁下靜脈之間的死亡冠血管，亦得到了很好地保護(hù)，減少了術(shù)中出血。

發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良常見于年輕的女性患者，這類患者對通過髂腹股溝入路以及Smith-Petersen入路而行的髖臼周圍截骨術(shù)的髖關(guān)節(jié)疼痛減輕，髖關(guān)節(jié)功能改善的臨床效果是肯定的，但這兩種切口因其較多的軟組織剝離而致并發(fā)癥較多，切口長，手術(shù)瘢痕明顯，對患者心理上的影響較大。有研究表明，Stoppa切口更易愈合，有著更小的手術(shù)瘢痕。通過改良的Stoppa聯(lián)合髂棘入路，手術(shù)瘢痕更加隱蔽，術(shù)后外觀滿意度方面具有明顯的優(yōu)勢。

應(yīng)用改良Stoppa聯(lián)合髂棘入路治療成人發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良，行髖臼周圍截骨手術(shù)，直視下行恥骨支、髖臼后柱和四邊體截骨，提高了截骨的精確性和手術(shù)的安全性，減少術(shù)中透視次數(shù)，縮短手術(shù)時(shí)間，減少了股外側(cè)皮神經(jīng)、閉孔神經(jīng)以及血管損傷等并發(fā)癥，術(shù)后皮膚瘢痕小，隱蔽性好，手術(shù)一次鋪單解決雙側(cè)髖關(guān)節(jié)病變，是一種較好的髖臼周圍截骨入路選擇。