陸琳松，地力木拉提·艾克熱木，徐 闊，孫治國，王 浩

（新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院脊柱二科，新疆烏魯木齊 830001）

目前隨著電子信息產(chǎn)品的快速推進及人們生活方式的變遷，頸椎承擔(dān)了比以往更多的壓力，頸椎病的發(fā)病率也逐年升高并且具有年輕化的趨勢。神經(jīng)根型頸椎?。╟ervical spondylotic radiculopathy,CSR）是臨床上諸多頸部疾患類型中最常見的一種，主要為某一頸神經(jīng)根硬膜囊外壓迫并導(dǎo)致受累神經(jīng)根支配部分皮膚痛麻、異常感覺、反射改變等癥狀。1958年Robinson和Smith提出前路頸椎間盤切除植骨融合（anterior cervical discectomy and fu?sion,ACDF）治療頸椎間盤退變疾病，由于可以較好地緩解疼痛和改善神經(jīng)功能，ACDF已經(jīng)成為治療的金標(biāo)準(zhǔn)[1，2]。但ACDF也存在很多問題，如不融合、內(nèi)固定物松動失效等，特別是節(jié)段融合后出現(xiàn)相鄰節(jié)段活動增加或椎間盤內(nèi)壓力增高致相鄰節(jié)段椎間盤退變加劇并產(chǎn)生一系列癥狀[3-5]，鄰近節(jié)段退變（adjacent segment degeneration,ASD）患者因此可能需要再次手術(shù)。為了更好地保留原有頸椎活動度，降低ASD發(fā)生，國內(nèi)外學(xué)者從20世紀(jì)90年代開始探索頸椎人工間盤置換術(shù)（artificial cervical disc replacement,ACDR），可以降低椎間融合相關(guān)的并發(fā)癥。

本研究旨在探討在單節(jié)段CSR治療中，Mobi-C Plug＆Fit椎間盤置換與ACDF治療的效果，回顧性分析2018年1月—2019年1月住院治療的單節(jié)段CSR患者的臨床資料，隨訪時間兩年，探索更優(yōu)的治療方式。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合CSR；（2）符合頸部疼痛并伴有上肢放射痛癥狀并且影像檢查相符；（3）正式保守治療6個月以上癥狀無減輕；（4）病變局限在單節(jié)段頸部間隙；（5）脊髓或神經(jīng)壓迫以軟性壓迫為主；（6）可耐受手術(shù)，并簽署手術(shù)知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）頸椎椎管狹窄（矢狀徑<12 mm）；（2）病變椎間盤<相鄰正常椎間盤高度的80% ；（3）過伸過屈位X線片示椎體后緣滑動超出3 mm，開角>11°，椎體間失穩(wěn)；（4）代謝性骨疾病；（5）韌帶有骨化部分；（6）合并外傷頸部骨折、脫位；（7）頸椎結(jié)核；（8）頸椎椎間隙感染；（9）嚴(yán)重的抑郁狀態(tài)或心理疾病。

1.2 一般資料

回顧性分析2018年1月—2019年1月在本院診斷為單節(jié)段CSR的患者。共63例符合上述標(biāo)準(zhǔn)，納入本研究。根據(jù)術(shù)前醫(yī)患溝通結(jié)果，將患者分為兩組，其中置換組30例，融合組33例。兩組患者術(shù)前一般資料見表1，兩組年齡、性別、BMI、病程、手術(shù)節(jié)段的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者對研究內(nèi)容均知情并簽署知情同意書。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料與比較

1.3 手術(shù)方法

兩組手術(shù)均為同一位主任醫(yī)師完成。

置換組：取仰臥位，雙肩部下給予軟枕鋪墊，頭后仰位且稍偏左固定。術(shù)前安裝體感誘發(fā)電位儀檢測脊髓。行右側(cè)頸前橫向切口，長約5～7 cm，用手指在胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)分離筋膜的淺層和中層，并與其大血管一起牽向外側(cè)，氣管和食管等牽向內(nèi)側(cè)并保護。切開椎體前的筋膜，定位導(dǎo)針定位，透視確認(rèn)手術(shù)節(jié)段。術(shù)中嚴(yán)格按照Mobi-C操作步驟完成，安裝Cas?par牽開器，切除椎間盤。測量椎間隙深度和寬度，確定置入的假體型號。透視下放入試膜，放置于椎體后壁前1 mm，檢查置換節(jié)段的高度，其高度不應(yīng)該比相鄰健康的椎間盤高；Caspar定位針一定選擇在中線的位置放置，確保在椎體中心放置假體。

融合組：麻醉、體位和手術(shù)顯露同上。以手術(shù)間隙上下椎體終板5 mm處置入Caspar固定針，兩個固定針必須平行，保證椎間隙平行撐開，安裝Caspar牽開器，在鉤椎關(guān)節(jié)間及后縱韌帶前進行完整的椎間盤切除，用小刮匙仔細(xì)去除上下軟骨終板及后方的骨贅，切除后縱韌帶直至看清硬脊膜，用探子檢查減壓情況，然后試膜了解其位置，籠架內(nèi)放入咬骨鉗咬下的自體骨質(zhì)，充實后放入責(zé)任椎間隙，前方鋼板固定后再次透視，籠架及鋼板螺釘透視下位置良好，反復(fù)沖洗傷口再次止血，放引流管后縫合傷口。

術(shù)中和術(shù)后均給予預(yù)防性抗生素，靜脈輸注甘露醇及甲強龍。術(shù)后第1 d根據(jù)情況拔引流管，佩戴頸托稍微固定即可下床活動，頸托固定不超過2周，術(shù)后常規(guī)口服非甾體抗炎藥，術(shù)后3～5 d可根據(jù)患者恢復(fù)情況出院。

1.4 評價指標(biāo)

記錄圍手術(shù)期資料，包括手術(shù)時長、出血量及術(shù)中、術(shù)后等圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生狀況。采用日本骨科學(xué)會（Japanese Orthopaedic Association,JOA）評分，頸椎功能殘障指數(shù)（neck disability index,NDI）和疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale,VAS）評估臨床效果。行影像檢查，測量手術(shù)節(jié)段局部前凸椎間盤Cobb角，即責(zé)任節(jié)段椎間隙上位椎體下緣連線和下位椎體上緣連線所形成的夾角；測量頸椎整體前凸C2～7Cobb角，即C2椎體下緣連線和C7椎體下緣連線所形成的夾角。在頸椎動力位X線片上測量頸椎整體活動度（range of motion,ROM）。動態(tài)觀察假體松動、融合節(jié)段融合情況等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0軟件分析進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量數(shù)據(jù)以±s表示，資料呈正態(tài)分布時，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)時間點間比較采用單因素方差分析；資料呈非正態(tài)分布時，采用秩和檢驗。計數(shù)資料采用x2檢驗或Fisher精確檢驗。等級資料兩組比較采用Mann-whitney U檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期情況

兩組患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中無血管、神經(jīng)和臟器損傷。兩組圍手術(shù)期資料見表2，兩組在手術(shù)時間、切口總長度、術(shù)中失血量、術(shù)中透視次數(shù)、下地行走時間及住院時間的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。所有患者切口均愈合良好，無傷口血腫、感染、腦脊液漏、食管損傷、內(nèi)置物移位等并發(fā)癥。術(shù)后兩組患者的疼痛、神經(jīng)麻木狀況均有好轉(zhuǎn)，無加重及復(fù)發(fā)情況。置換組1例、融合組2例術(shù)后發(fā)生聲音嘶啞，輕微吞咽困難，但未給予特殊治療，大約2周后癥狀緩解。

表2 兩組患者圍手術(shù)期資料（±s）與比較

表2 兩組患者圍手術(shù)期資料（±s）與比較

指標(biāo)手術(shù)時間（m i n）切口總長度（c m）術(shù)中失血量（m l）術(shù)中透視次數(shù)（次）下地行走時間（d）住院時間（d）置換組（n=3 0）6 4.1 2±1 7.3 0 4.1 5±0.8 9 3 0.5 4±1 5.2 3 5.2 5±1.2 5 1.7 7±0.9 6 7.6 4±1.7 8融合組（n=3 3）6 2.4 4±1 9.7 5 4.2 3±0.9 6 3 4.3 0±1 4.9 2 4.7 5±1.5 0 2.1 9±1.2 3 7.8 8±1.9 3 P值0.3 6 1 0.3 6 7 0.1 6 3 0.0 7 9 0.0 6 9 0.3 0 5

2.2 隨訪結(jié)果

兩組患者均隨訪24個月以上，隨訪過程中，兩組均無疼痛加劇，無新發(fā)神經(jīng)癥狀，無翻修手術(shù)。

兩組患者隨訪資料見表3，兩組患者完全負(fù)重活動時間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。與術(shù)前相比，末次隨訪時兩組VAS、NDI評分均顯著降低（P<0.05），而JOA評分顯著增加（P<0.05）。相應(yīng)時間點，兩組患者間VAS、NDI和JOA評分的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

表3 兩組患者隨訪結(jié)果（±s）與比較

表3 兩組患者隨訪結(jié)果（±s）與比較

N D I評分（分）J O A評分（分）0.1 2 1 0.2 0 5末次隨訪P值術(shù)前末次隨訪P值術(shù)前末次隨訪P值0.4 6 0 1.7 8±1.1 6<0.0 0 1 3 9.2 1±6.0 9 2 7.8 8±6.2 1<0.0 0 1 1 0.8 1±2.9 2 1 5.1 1±1.5 2<0.0 0 1 0.4 3 5 0.4 9 0 1.7 5±1.2 1<0.0 0 1 3 9.4 6±5.9 8 2 7.9 2±6.4 2<0.0 0 1 9.8 5±3.4 6 1 5.4 2±1.4 4<0.0 0 1

末次隨訪時，置換組30例中，25例頸肩與上肢完全無痛，4例活動時輕度疼痛，1例明顯疼痛；26例頭頸活動完全正常，3例活動輕度受限，1例活動明顯受限；30例均恢復(fù)病前運動和勞動能力。融合組33例中，29例頸肩與上肢完全無痛，2例活動時輕度疼痛，2例明顯疼痛；30例頭頸活動完全正常，1例活動輕度受限，2例活動明顯受限；33例均恢復(fù)病前運動和勞動能力。

2.3 影像評估

兩組影像測量結(jié)果見表4，與術(shù)前相比，末次隨訪時兩組局部前凸Cobb角和C2～C7前凸Cobb均無顯著變化（P>0.05）；置換組整體ROM無變化（P>0.05），而融合組整體ROM顯著減?。≒<0.05）。術(shù)前兩組間局部Cobb角，C2～C7Cobb角和整體ROM的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），末次隨訪時，置換組的上述影像指標(biāo)均優(yōu)于融合組（P<0.05）。

表4 兩組患者影像評估結(jié)果（±s）與比較

表4 兩組患者影像評估結(jié)果（±s）與比較

指標(biāo)局部C o b b角（°）P值0.4 0 5 0.0 0 2 C 2～C 7 C o b b角（°）0.4 8 6 0.0 2 8整體R O M（°）時間點術(shù)前末次隨訪P值術(shù)前末次隨訪P值術(shù)前末次隨訪P值置換組（n=3 0）3.2 2±2.0 1 3.8 8±0.8 2 0.0 5 1 1 2.6 9±9.5 1 1 7.5 9±6.4 1 0.0 1 1 4 0.3 8±7.3 3 3 9.1 7±7.7 2 0.2 6 8融合組（n=3 3）3.1 1±1.6 0 3.2 1±0.9 1 0.3 7 8 1 2.6 1±8.2 8 1 3.4 9±9.7 1 0.3 4 7 4 1.0 9±6.9 1 3 2.5 8±5.4 2<0.0 0 1 0.3 4 7<0.0 0 1

至末次隨訪時，置換組未見假體松動下沉或移位，未見異位骨化（圖1）；融合組均達(dá)到骨性融合，內(nèi)固定物均無松動移位。

3 討論

神經(jīng)根型頸椎病在臨床上十分常見，引起癥狀后往往影響患者日常生活，部分患者只有通過手術(shù)治療才能恢復(fù)。頸椎前路減壓融合手術(shù)在長期的醫(yī)學(xué)實踐中已經(jīng)成為全世界范圍內(nèi)頸椎疾患的公認(rèn)手術(shù)方式。然而，隨著國內(nèi)外頸椎外科治療的深入研究，逐漸發(fā)現(xiàn)頸椎前路減壓融合術(shù)后5～10年隨訪中多數(shù)患者發(fā)生相鄰節(jié)段退行性改變加速，且嚴(yán)重程度與融合節(jié)段多少有關(guān)，其中部分患者出現(xiàn)壓迫性脊髓病或合并不穩(wěn)定而需要再次手術(shù)治療；Hilibrand等[5，6]對409例患者ACDF術(shù)后進行長期的隨訪，隨訪觀察時間最長的可達(dá)21年，提示ACDF后10年內(nèi)鄰近椎間盤發(fā)生病變的高危時間段，產(chǎn)生鄰近椎間盤發(fā)生病變的人數(shù)可能超過25% ，而且每年因ACDF術(shù)后鄰椎病變需要再次手術(shù)的人數(shù)大概為2.9% ；眾所周知，頸椎融合后其生物力學(xué)也將發(fā)生改變，融合部位上下的椎間盤組織會受到更大的應(yīng)力，加速了相鄰節(jié)段的退變[7，8]。而能夠有效保留頸椎活動度、模仿正常椎間盤運動的頸椎人工椎間盤置換技術(shù)可以大大降低鄰近椎間盤發(fā)生病變的速度和程度，并且隨著治療經(jīng)驗的不斷豐富，保留頸椎節(jié)段間活動的非融合理念也越來越為多數(shù)醫(yī)生所接受[9，10]。人工椎間盤置入可以為脊柱提供椎間必要的高度支撐、椎間各方向上活動度以及限制上下節(jié)段椎體的過度平移所需的穩(wěn)定性，對于恢復(fù)頸椎的正常功能，避免因椎體間融合造成脊柱僵硬、相鄰節(jié)段退變而再次出現(xiàn)神經(jīng)癥狀等方面，具有理論及現(xiàn)實方面的意義，體現(xiàn)了頸椎疾患的非融合治療理念[11-13]。

頸椎人工間盤置換術(shù)（artificial cervical disc re?placement,ACDR）開始于20世紀(jì)50年代，但與同時代起步的髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)置換技術(shù)的發(fā)展相比，在一定時間內(nèi)一直處于瓶頸階段。1966年Fernstrom最早報道了頸椎間盤置換術(shù)，采用不銹鋼球模裝置，但早期臨床效果不佳，使得頸椎間盤置換的發(fā)展幾乎停滯；直到1989年，Cummins對Prestige金屬對金屬的人工頸椎間盤假體置入的研究結(jié)果表明，人工椎間盤裝置能夠在減輕疼痛的同時保留其運動功能，標(biāo)志著現(xiàn)代頸椎間盤置換術(shù)的開端[14，15]。Prestige、Bryan和ProDisc-C是在國外最早進行研發(fā)設(shè)計并且臨床使用的椎間盤結(jié)構(gòu)，其主要使用者為脊髓或神經(jīng)根受壓且不伴有椎管狹窄、頸椎退變輕微的病例；其他類型的假體還包括PCMTM和CerviCoreTM[16-18]。而在我國最早于2003年才開始使用Bryan頸椎人工椎間盤，田偉等[19]對Bryan術(shù)后45例患者6年的隨訪結(jié)果滿意，保留了頸椎活動度的同時，避免了鄰近節(jié)段發(fā)生退變的速度和程度。趙衍斌等[20]對Bryan 60例患者長達(dá)10年的觀察，認(rèn)為頸椎間盤置換手術(shù)能取得非常確切的療效，但存在異位骨化情況，強調(diào)術(shù)中細(xì)節(jié)操作的必要性及對手術(shù)適應(yīng)證嚴(yán)格的把握。張皓軒等[21]于2013年較早報道了Mobi-C假體行椎間盤置換可重建或保留椎間高度及頸椎整體、置換節(jié)段、鄰近節(jié)段活動度。

隨著人工頸椎間盤技術(shù)的不斷發(fā)展，不同人工椎間盤的設(shè)計，恢復(fù)運動功能的程度也不同，為了更大程度上恢復(fù)頸椎的生物力學(xué)及生理功能，簡化手術(shù)操作，減少患者創(chuàng)傷，讓患者獲得更好的療效，法國LDR公司生產(chǎn)的置換人工頸椎間盤由此誕生，第一代設(shè)計稱為置換，第二代設(shè)計被稱為置換Plug＆Fit，與第一代相比更順應(yīng)生理解剖，簡化了組裝步驟，更多“非接觸概念”安裝假體。眾所周知，人體功能性脊柱單元具有六種活動模式，三個方向的平移運動（前/后、內(nèi)側(cè)/外側(cè)和軸向）以及三個方向旋轉(zhuǎn)活動（水平旋轉(zhuǎn)、側(cè)彎、屈/伸）。每種人工椎間盤的設(shè)計都限制了一定程度的運動活動度，以實現(xiàn)病變節(jié)段的穩(wěn)定性。例如，球窩設(shè)計的人工間盤只能實現(xiàn)三種模式的活動，允許三個方向旋轉(zhuǎn)，無法實現(xiàn)平移。球槽設(shè)計提供四種模式的活動，允許三個方向旋轉(zhuǎn)和前/后平移。而Wahood[22]的生物力學(xué)研究顯示，置換采用的最前沿的設(shè)計，允許六種運動功能，是目前最接近自然生理運動功能的頸椎間盤人工假體。

本研究用不同手術(shù)方式Mboi-C Plug＆Fit置換組和ACDF融合組治療單節(jié)段CSR，經(jīng)過嚴(yán)格的手術(shù)指征篩選，所有病例由同一名資歷年長的主任醫(yī)生完成；63例患者均完成隨訪，隨訪結(jié)束時兩組患者所有融合器和假體位置正常，未見人工假體和融合器移位或下沉等；無術(shù)后癥狀復(fù)發(fā)或癥狀加重等情況。有文獻(xiàn)提示ACDR術(shù)后可能有異位骨化的產(chǎn)生，影響假體的正?；顒樱踔列栊蟹奘中g(shù)[23]，但本實驗尚未發(fā)現(xiàn)，可能與手術(shù)操作過程中不使用高速磨鉆，減少了骨屑產(chǎn)生與術(shù)后早期均使用NSAIDs藥物有關(guān)。兩組患者術(shù)后JOA、VAS、NDI評分比術(shù)前都有所改善，但兩組間并沒有顯著差異，提示置換組可以取得與融合組同樣可靠的臨床效果。兩組患者末次隨訪頸椎椎間盤Cobb角、C2～7Cobb角及頸椎整體活動度相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示置換組術(shù)后能更好地保存頸椎責(zé)任節(jié)段的運動功能及頸椎整體運動功能，優(yōu)于融合組；結(jié)論提示ACDR在單節(jié)段神經(jīng)根型頸椎病患者中是一種簡便、高效并且降低相鄰節(jié)段退變的治療方式，值得臨床開展。但本研究仍有不足，病例數(shù)較少、隨訪觀察較短，且為回顧性研究，病例選擇上可能存在一定偏倚，還有待于大樣本、多中心聯(lián)合的臨床研究進一步觀察驗證。