劉國(guó)杰，劉 沛，孫永強(qiáng)，陳 楠，陳曉波，翟 沛，宗 超，閻 亮*

[1.河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院（河南省骨科醫(yī)院），河南鄭州 450000；2.淄博高新（田氏）骨傷醫(yī)院，山東淄博 255000]

非創(chuàng)傷性股骨頭壞死（osteonecrosis of femoral head,ONFH）好發(fā)于20～50歲的中青年，若早期失治誤治，大約70% 的患者2年內(nèi)將發(fā)生股骨頭塌陷[1]。ONFH的治療方法可歸納為三類：（1）非手術(shù)治療；（2）手術(shù)保髖治療；（3）髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip arthroplasty,THA）。即使對(duì)于未塌陷的無(wú)癥狀患者，非手術(shù)治療往往也是無(wú)效的[2]。對(duì)于晚期的ON?FH，THA是最終和最佳的治療選擇。但是，對(duì)于年輕、活躍程度高的ONFH患者，初次THA術(shù)后將面臨二次或多次髖關(guān)節(jié)翻修的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，患者的生活、工作、運(yùn)動(dòng)方式都將受到不同程度的限制，松動(dòng)、假體周圍感染、脫位等與假體相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率也相對(duì)較高[3]。因此，對(duì)于早期的非創(chuàng)傷性O(shè)N?FH，采取有效手術(shù)措施，保留自身髖關(guān)節(jié)，具有非常重要的臨床意義。現(xiàn)有常用的保髖術(shù)式包括：?jiǎn)瓮ǖ阑蚨嗤ǖ浪栊緶p壓術(shù)[4，5]、各類截骨術(shù)[6，7]、帶血管蒂或不帶血管蒂的植骨術(shù)[8，9]，這些手術(shù)方法各有利弊[10]。采用“電燈泡”術(shù)行股骨頭頸部開窗減壓植骨是常用的保髖術(shù)式，通常采用Watson-Jones入路[11]。文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)于行THA的患者，DAA入路較Watson-Jones入路能夠獲得更好的術(shù)后早期功能和更少的術(shù)后并發(fā)癥[12，13]。本研究對(duì)比分析DAA入路與傳統(tǒng)Watson-Jones入路“電燈泡”技術(shù)治療早期股骨頭壞死的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：國(guó)際骨循環(huán)研究會(huì)（Association Re?search Circulation Osseous,ARCO） Ⅱb、Ⅱc、Ⅲa期的非創(chuàng)傷性O(shè)NFH患者，壞死灶位于股骨頭前側(cè)或前外側(cè)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡>50歲或<18歲者；（2）由于相關(guān)基礎(chǔ)疾病，無(wú)法停止使用糖皮質(zhì)激素者；（3）無(wú)法戒酒者[14]。

1.2 一般資料

本研究為回顧性隊(duì)列研究。選取2014年6月—2018年6月河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院（河南省骨科醫(yī)院）采用“電燈泡”術(shù)治療的早期非創(chuàng)傷性O(shè)NFH患者，根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，共89例（116髖）納入本研究。依據(jù)醫(yī)患溝通結(jié)果將患者分為兩組：40例（54髖）采用DAA入路（DAA組），另外49例（62髖）采用傳統(tǒng)Watson-Jones入路（傳統(tǒng)組）?；颊咝g(shù)前一般資料見表1，兩組患者年齡、性別、側(cè)別、病因、ARCO分期的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)備案，所有患者均知情同意。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料與比較

1.3 手術(shù)方法

患者麻醉成功后，取仰臥位。

DAA組：自髂前上棘向外向下3 cm處，做長(zhǎng)約7～10 cm縱行皮膚切口。經(jīng)闊筋膜張肌和縫匠肌間隙入路，結(jié)扎旋股前外側(cè)動(dòng)靜脈升支，顯露股骨頭前外側(cè)頭頸交界處。完成顯露后，于股骨頭頸部截骨，開1.5～2.0 cm骨窗（圖1a）。在C形臂X線機(jī)透視下定位，用骨鉆和刮匙清除壞死組織，至少保留5 mm軟骨下骨，使用3.2 mm鉆頭或者3.0 mm克氏針在硬化骨表面上鉆孔，直至觀察到硬化骨滲血；清創(chuàng)術(shù)后，生理鹽水沖洗壞死灶。于同側(cè)髂嵴外板取雙皮質(zhì)骨塊（圖1b），股骨頭頸病灶清除后的空腔分層植入自體松質(zhì)顆粒，打壓夯實(shí)（圖1c），開窗處用皮質(zhì)骨板覆蓋，不使用螺釘固定（圖1d）。大量生理鹽水沖洗術(shù)野后，間斷縫合重建前側(cè)關(guān)節(jié)囊，不放置引流管，分層關(guān)閉筋膜層、皮下組織和皮膚。

圖1 經(jīng)DAA入路“電燈泡”技術(shù)手術(shù)操作 1a:頭頸部開窗 1b:同側(cè)髂骨取雙皮質(zhì)骨塊 1c:清除壞死灶，松質(zhì)骨粒打壓植骨 1d:用髂骨塊重建股骨頭頸前外柱

傳統(tǒng)組：采用Watson-Jones入路，切口起于髂前上棘后外側(cè)3 cm處，弧形向后下延伸，長(zhǎng)約10～12 cm。經(jīng)臀中肌和闊筋膜張肌間隙進(jìn)入，術(shù)中結(jié)扎旋股外側(cè)動(dòng)靜脈升支，顯露股骨頭前外側(cè)頭頸交界處。病灶清除與植骨操作同DAA組。

麻醉蘇醒后，即指導(dǎo)患者進(jìn)行雙側(cè)股四頭肌等長(zhǎng)等張舒縮鍛煉；術(shù)后前3個(gè)月，患肢免負(fù)重足部觸地練習(xí)；3個(gè)月后，對(duì)側(cè)上肢扶拐，部分負(fù)重功能鍛煉；術(shù)后6個(gè)月開始完全負(fù)重訓(xùn)練，術(shù)后1年可以進(jìn)行高強(qiáng)度的活動(dòng)，如跑步。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

記錄兩組患者圍手術(shù)期相關(guān)資料，包括手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、放射線暴露時(shí)間。采用疼痛視覺模擬評(píng)分表（visual analogue score,VAS）、Harris評(píng)分、髖關(guān)節(jié)內(nèi)-外旋活動(dòng)度（range of motion,ROM）評(píng)價(jià)臨床效果。臨床保髖失敗定義為Harris≤ 70分，或因任何原因的THA或其他翻修手術(shù)。

行影像檢查，分期標(biāo)準(zhǔn)參考ARCO的分期[15]。評(píng)估髖關(guān)節(jié)間隙、股骨頭塌陷及壞死灶面積變化。根據(jù)隨訪的X線片，影像學(xué)保髖失敗定義為股骨頭塌陷>2 mm或過(guò)早形成髖骨關(guān)節(jié)炎。失敗的時(shí)間是指手術(shù)日期到臨床失敗或影像學(xué)失敗日期之間的時(shí)間。頭部塌陷的開始時(shí)間被定義為從手術(shù)日期到發(fā)現(xiàn)塌陷進(jìn)展的隨訪日期之間的最早時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以±s表示，資料呈正態(tài)分布時(shí)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；資料呈非正態(tài)分布時(shí)，采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采取Pearson卡方檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。等級(jí)資料兩組比較采用Mann-whitney U檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期結(jié)果

兩組患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。兩組患者圍手術(shù)期資料見表2。DAA組的切口長(zhǎng)度和術(shù)中出血量顯著優(yōu)于傳統(tǒng)組 （P<0.05），但是，兩組手術(shù)時(shí)間和術(shù)中放射線暴露時(shí)間的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。DAA組1例患者發(fā)生切口淺表感染，經(jīng)外科換藥后切口愈合；傳統(tǒng)組2例患者發(fā)生髂骨取骨區(qū)疼痛，經(jīng)口服非甾體類藥物疼痛消失。在并發(fā)癥方面，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。所有病例均未發(fā)生下肢深靜脈血栓、股骨頸骨折、股外側(cè)皮神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。

表2 兩組患者圍手術(shù)期資料（±s）與比較

表2 兩組患者圍手術(shù)期資料（±s）與比較

術(shù)中出血量（m l）放射線暴露時(shí)間（s）8 5.6 2±1 3.1 1 1 3.2 4±4.8 5 9 2.9 1±1 5.2 1 1 2.1 9±4.1 2 0.0 0 7 0.7 2 3

2.2 隨訪結(jié)果

所有患者隨訪24～45個(gè)月，平均（32.09±14.08）個(gè)月。兩組患者隨訪資料見表3。兩組下地活動(dòng)時(shí)間和完全負(fù)重活動(dòng)時(shí)間的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。隨術(shù)后時(shí)間推移，兩組VAS評(píng)分均顯著降低，而髖內(nèi)-外旋ROM和Harris評(píng)分均顯著增加，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)前及術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)，兩組髖內(nèi)-外旋ROM的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；而術(shù)后6個(gè)月，DAA組VAS評(píng)分、Harris評(píng)分均顯著優(yōu)于傳統(tǒng)組（P<0.05）。至末次隨訪時(shí)，DAA組54髖中，44髖保髖成功，占81.48% ；10例保髖失敗，占18.52% ，其中行翻修THA者3例，占5.56% 。傳統(tǒng)組62髖中，45髖保髖成功，占72.58% ；17例保髖失敗，占27.42% ，其中行翻修THA者11例，占17.74% 。兩組保髖成功率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.258）。

表3 兩組患者隨訪結(jié)果（±s）與比較

表3 兩組患者隨訪結(jié)果（±s）與比較

時(shí)間點(diǎn)指標(biāo)下地活動(dòng)時(shí)間（d）完全負(fù)重活動(dòng)時(shí)間（周）髖內(nèi)-外旋R O M（°）V A S評(píng)分（分）0.5 3 1 0.0 4 4 0.4 8 9 H a r r i s評(píng)分（分）術(shù)前術(shù)后6個(gè)月末次隨訪P值術(shù)前術(shù)后6個(gè)月末次隨訪P值術(shù)前術(shù)后6個(gè)月末次隨訪P值0.8 5 8<0.0 0 1 0.1 3 3 D A A組（n=5 4髖）9 2.8 2±6.0 1 5.9 7±1.1 4 4 1.2 1±1.1 2 4 2.1 6±1.0 7 4 3.2 4±1.2 6<0.0 0 1 4.0 2±0.8 1 2.8 2±1.0 2 1.8 4±0.9 2<0.0 0 1 7 3.2 1±8.8 3 8 8.5 1±3.7 2 8 6.9 1±6.3 2<0.0 0 1傳統(tǒng)組（n=6 2髖）9 1.6 1±5.7 2 5.8 6±2.0 1 4 1.0 5±1.1 4 4 2.0 3±1.1 0 4 2.9 7±1.7 3<0.0 0 1 4.0 1±0.9 0 3.2 1±1.1 3 1.7 4±0.6 2<0.0 0 1 7 2.9 1±9.2 2 8 5.9 3±4.6 1 8 5.2 2±5.8 1<0.0 0 1 P值0.2 7 2 0.7 2 3 0.4 4 9 0.5 2 2 0.3 4 5

2.3 影像評(píng)估

兩組患者影像評(píng)估結(jié)果見表4。隨時(shí)間推移，兩組患者關(guān)節(jié)間隙變窄比率顯著增加（P<0.05），股骨頭塌陷比率顯著增加（P<0.05），大面積病灶的比率顯著增加（P<0.05）。相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)，兩組關(guān)節(jié)間隙變窄、股骨頭塌陷和大面積病灶的比率的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。隨訪過(guò)程中，DAA組54髖中，10髖塌陷>2 mm，股骨頭塌陷的平均時(shí)間為（13.50±5.93）個(gè)月。傳統(tǒng)組62髖中，17髖塌陷>2 mm，股骨頭塌陷的時(shí)間（14.77±5.87）個(gè)月。DAA組典型病例影像見圖2。

表4 兩組患者影像評(píng)估結(jié)果與比較

圖2 患者，男，36歲，左側(cè)腹股溝疼痛6個(gè)月，有使用激素性史，左側(cè)ONFH，ARCOⅡC期，行DAA入路“電燈泡”技術(shù)治療 2a,2b:術(shù)前雙髖正位與蛙式位X線片示左側(cè)ONFH，為ARCO IIc期 2c,2d:術(shù)后2年，正位與蛙式位X線片示左側(cè)股骨頭壞死仍是ARCO IIc期，未發(fā)生股骨頭塌陷

3 討論

在ONFH的自然病程中，股骨頭血供受損導(dǎo)致細(xì)胞凋亡增加，軟骨下骨板骨折，繼而誘發(fā)股骨頭塌陷，進(jìn)而過(guò)早形成髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，最終影響髖關(guān)節(jié)的功能，需行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)[16]。早期有效的手術(shù)干預(yù)可以預(yù)防或延遲股骨頭塌陷的發(fā)生[17]。保髖手術(shù)成功的關(guān)鍵是對(duì)壞死的股骨頭進(jìn)行生物學(xué)和生物力學(xué)重建。在生物學(xué)上，刮除壞死骨的基礎(chǔ)上，通過(guò)改善血供，利于壞死灶的成骨修復(fù)，預(yù)防或糾正局部塌陷；在生物力學(xué)上，通過(guò)恢復(fù)股骨頭的正常形態(tài)，提供足夠的力學(xué)支撐，避免因負(fù)重導(dǎo)致塌陷的發(fā)生或加重。因此，理想的保髖術(shù)式應(yīng)具備如下特點(diǎn)：（1）可以有效改善股骨頭血供，修復(fù)壞死灶，延緩或逆轉(zhuǎn)骨壞死的進(jìn)展，從而延遲或避免THA；（2）手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單，手術(shù)技術(shù)容易推廣；（3）不需要昂貴的手術(shù)器械；（4）費(fèi)用比較低廉，不增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；（5）即使保髖失敗，也不影響后期THA的手術(shù)療效和操作難度。

“電燈泡”技術(shù)，最早由Rosenwasser介紹，因壞死骨刮除后的空腔形似“燈泡狀”而得名[18]。既往文獻(xiàn)報(bào)道，多采用傳統(tǒng)的Watson-Jones入路，術(shù)后2～11年保髖成功率為68% ～86%[18～21]，臨床療效不同的原因在于研究間的異質(zhì)性，如患者選擇、病因、骨壞死分期、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)、隨訪標(biāo)準(zhǔn)和植骨材料不同等。本研究中，采用DAA入路顯露股骨頭頸部，術(shù)中出血更少，術(shù)后VAS評(píng)分更低，術(shù)后早期功能評(píng)分更高，說(shuō)明該入路創(chuàng)傷更小。另一方面，DAA入路可以直視下對(duì)前側(cè)和前外側(cè)的壞死骨進(jìn)行清創(chuàng)，不僅清創(chuàng)徹底，而且手術(shù)操作簡(jiǎn)單、方便。

經(jīng)DAA入路的“電燈泡”技術(shù)具有如下優(yōu)勢(shì)：通過(guò)肌間隙進(jìn)入，不破壞供應(yīng)股骨頭血運(yùn)的主要血管，不脫位髖關(guān)節(jié)，不影響股骨頭的血供[22]；此外，切開前側(cè)關(guān)節(jié)囊后能夠降低關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓力，利于股骨頭血供的改善。頭頸部開窗后，直視下刮除壞死骨，既能徹底清除壞死灶，又能充分減壓；硬化骨鉆孔，利于改善局部血運(yùn)。自體髂骨松質(zhì)骨植入后無(wú)排斥反應(yīng)，容易誘導(dǎo)成骨，愈合率高于異體骨及人工骨；且髂骨松質(zhì)骨的彈性模量與股骨頭頸部骨小梁的組織結(jié)構(gòu)相近，避免因?yàn)橹补菈K應(yīng)力集中而影響骨的愈合[23]；帶皮質(zhì)的髂骨外板植骨重建頭頸部，為股骨頭外側(cè)柱提供生物力學(xué)支撐。堅(jiān)實(shí)的打壓植骨，有利于骨壞死區(qū)的修復(fù)和重建，增加股骨頭負(fù)重區(qū)軟骨下骨的生物力學(xué)支撐。此術(shù)式即可有效降低股骨頭壓力，利于改善股骨頭血運(yùn)、促進(jìn)壞死骨修復(fù)，又能重建股骨頭生物學(xué)和生物力學(xué)功能。同時(shí)，即使遠(yuǎn)期發(fā)生修復(fù)股骨頭塌陷，該術(shù)式也不增加關(guān)節(jié)置換術(shù)的操作難度。因此，作者認(rèn)為經(jīng)DAA入路的“電燈泡”技術(shù)可以用于治療早期非創(chuàng)傷性O(shè)NFH。然而，受限于DAA手術(shù)入路的術(shù)野顯露，該手術(shù)技術(shù)不適用于后側(cè)或者后上側(cè)的ONFH。

本研究也存在一些不足：（1）本研究為單中心、回顧性隊(duì)列研究，難免存在選擇性偏倚；此外，在選擇術(shù)式時(shí)，BMI指數(shù)偏大的患者，可能會(huì)被分配到傳統(tǒng)入路組；（2）術(shù)后隨訪時(shí)間較短，仍需更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪來(lái)對(duì)比兩種手術(shù)入路的效果；（3）DAA入路僅納入了54髖，樣本量較少。仍需大樣本、多中心、高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來(lái)驗(yàn)證。

綜上所述，兩種手術(shù)入路“電燈泡”技術(shù)治療早期非創(chuàng)傷性O(shè)NFH均能獲得良好的療效。相比之下，DAA組術(shù)中出血量少于傳統(tǒng)組，保髖成功率優(yōu)于傳統(tǒng)組。