李晨愷，張子安，李 濤，王文哲，劉一楷，陳萬卓，張海寧

（青島大學附屬醫(yī)院關節(jié)外科，山東青島 266000）

20世紀50～60年代，Macintosh、McKeever等最早嘗試膝關節(jié)單間室膝關節(jié)成形（unicompartmental knee arthroplasty,UKA）[1]。但早期 UKA 臨床療效并不理想，隨著假體設計理念的更新、患者選擇以及手術(shù)技術(shù)的進步，UKA臨床療效肯定，已成為治療單間室骨關節(jié)炎的有效治療手段之一[2，3]。隨著“微創(chuàng)手術(shù)”理念的推廣，UKA在臨床中的應用愈加廣泛[4]。與全膝關節(jié)置換（total knee arthroplasty,TKA）相比，UKA具有手術(shù)切口小、截骨量少、保留前后交叉韌帶、手術(shù)時間短、出血量少以及術(shù)后早期康復等優(yōu)點，國內(nèi)外諸多文獻報道UKA治療單間室骨關節(jié)炎具有良好的療效[5-8]。

目前，膝關節(jié)單髁假體設計主要分為活動平臺和固定平臺。與固定平臺設計相比，活動平臺設計中聚乙烯襯墊與股骨假體和脛骨假體完全吻合，使得膝關節(jié)屈伸活動時聚乙烯磨損最小化，且關節(jié)活動為非限制性，可降低術(shù)后假體松動的風險[9]。但活動平臺UKA（Oxford UKA）同時存在聚乙烯襯墊脫位的風險[10]。聚乙烯襯墊磨損、脫位以及假體無菌性松動等系影響UKA術(shù)后假體生存率的重要因素。隨著UKA的推廣和普及，有關Oxford UKA術(shù)后并發(fā)癥特點國內(nèi)外報道不盡相同。

本研究通過隨訪2008～2020年接受Oxford UKA治療的前內(nèi)側(cè)骨關節(jié)炎患者，進一步探討Oxford UKA術(shù)后并發(fā)癥特點，旨在對國內(nèi)Oxford UKA術(shù)后并發(fā)癥情況進行總結(jié)分析。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

納入標準：（1）內(nèi)側(cè)骨關節(jié)炎；（2）外側(cè)間室有全層軟骨，且無明顯骨關節(jié)炎癥狀；（3）膝關節(jié)韌帶功能良好，包括內(nèi)側(cè)副韌帶和前交叉韌帶功能正常；（4）膝關節(jié)屈曲攣縮<15°，膝內(nèi)翻畸形<15°；（5）站立位X線片示外側(cè)關節(jié)間隙基本正常，內(nèi)側(cè)關節(jié)間隙消失或明顯減小。

排除標準：（1）髕股關節(jié)和外側(cè)室均受累及的膝骨性關節(jié)炎；（2）膝關節(jié)感染患者；（3）各種原因引起的關節(jié)不穩(wěn)；（3）炎性膝關節(jié)病，如類風濕性關節(jié)炎等；（4）已行脛骨高位截骨患者。

1.2 一般資料

回顧性分析2008年8月—2020年8月在本院行UKA患者的臨床資料，共313例患者（373膝）符合上述標準，納入本研究。其中，男74例（23.64% ），女239例（76.36% ）；平均年齡（59.94±8.97） 歲；平均 BMI為 （27.20±8.78） kg/m2；單側(cè)253例，雙側(cè)60例；隨訪過程中無患者死亡或失訪。本研究通過本院醫(yī)學倫理委員會審批，所有患者均知情同意，簽訂同意書。

1.3 手術(shù)方法

手術(shù)中使用的假體為骨水泥型單髁膝關節(jié)假體（Oxford Partial Knee,phase 3,Zimmer Biomet）。所有患者均由一位具有豐富膝關節(jié)置換經(jīng)驗的醫(yī)生完成。

取膝前內(nèi)側(cè)斜切口長約8 cm，逐層切開皮下組織、關節(jié)囊，顯露內(nèi)側(cè)間室，測試股骨大小，應用截骨導向器行脛骨平臺截骨，截除3 mm脛骨平臺骨質(zhì)。安放髓內(nèi)定位桿及股骨假體定位器，股骨髁分別鉆4 mm和6 mm兩個定位孔，安放后髁截骨板截除后髁骨質(zhì)，平衡屈伸間隙，磨鉆磨除股骨髁遠端骨質(zhì)。試模測試膝關節(jié)活動度、穩(wěn)定性及有無撞擊，測試滿意后沖洗關節(jié)腔，調(diào)和骨水泥，依次固定脛骨平臺假體、股骨假體。清除假體周圍骨水泥，置入高分子聚乙烯襯墊。待骨水泥干固，再次沖洗關節(jié)腔，逐層縫合切口。

術(shù)后口服利伐沙班抗凝治療，常規(guī)鎮(zhèn)痛；使用五水頭孢唑啉鈉靜脈滴注2 d行抗感染治療。不放置引流管。術(shù)后即刻行踝泵、直腿抬高鍛煉，在助行器輔助下下床活動。術(shù)后第1 d開始行膝關節(jié)超聲波治療，術(shù)后第2 d開始行膝關節(jié)持續(xù)性被動鍛煉。所有患者均由一位醫(yī)生（非術(shù)者）進行隨訪，隨訪時間分別為術(shù)后1個月、6個月、1年，且所有患者均由同一人員進行末次隨訪。隨訪主要通過門診復查、電話詢問等方式完成。

1.4 評價指標

采用疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale,VAS）、膝協(xié)會評分（Knee Society Score,KSS）臨床評分與功能評分，以及膝關節(jié)活動度（range of mo?tion,ROM）評價臨床效果。行影像學評價，拍攝患肢膝關節(jié)正側(cè)位X線片和全下肢負重位X線片。觀察有無假體周圍骨折、假體下沉，采用Kellgren-Lawrence（K-L）評級評價外側(cè)室（lateral compart?ment,LC）骨關節(jié)炎進展情況。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 24.0（SPSS，美國）統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以±s表示，不同時間點VAS、ROM和KSS評分分別進行單因素方差分析，兩兩比較采用LSD法。等級資料采用Kendall檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床結(jié)果

所有患者均獲隨訪，隨訪時間12～132個月，平均（84.68±12.12）個月。隨訪過程臨床評分結(jié)果見表1。隨時間推移，患者術(shù)后VAS評分顯著減少（P<0.05），而KSS臨床評分、KSS功能評分和ROM顯著增加（P<0.05）。影像方面，術(shù)前至末次隨訪時，外側(cè)室K-L評級無顯著改變（P>0.05）。至末次隨訪時，5例（5膝）接受TKA翻修，占1.34% 。

表1 373膝UKA患者的臨床與影像結(jié)果（±s）及比較

表1 373膝UKA患者的臨床與影像結(jié)果（±s）及比較

時間點V A S評分（分）K S S臨床評分（分）K S S功能評分（分）R O M（°）術(shù)前術(shù)后1個月術(shù)后6個月術(shù)后1 2個月末次隨訪P值6.0 0±1.5 7 3.4 2±1.1 2 3.4 2±1.1 2 1.2 1±0.9 3 0.5 2±0.6 8<0.0 0 1 3 4.1 3±2.0 9 7 9.9 8±8.9 4 8 7.0 5±3.5 7 9 1.9 8±3.7 6 9 1.9 8±3.7 6<0.0 0 1 4 9.9 2±1 0.4 2 7 3.8 8±7.8 3 8 4.3 7±5.4 1 9 0.8 5±3.1 3 9 2.4 5±2.9 9<0.0 0 1 1 0 2.4 1±7.3 2 1 0 2.8 0±5.8 8 1 0 9.8 9±6.8 2 1 1 7.6 5±4.9 8 1 2 9.5 5±5.1 3<0.0 0 1 L C的K-L分級（0/I/I I/I I I/I V）0/2 7 4/9 9/0/0 0/2 7 4/9 9/0/0 0/2 7 4/9 9/0/0 0/2 7 4/9 9/0/0 0/2 7 0/1 0 3/0/0 0.0 5 0

2.2 并發(fā)癥的描述性分析

313例患者中，共有22例（7.03% ）出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥。其中，男性 3例（13.64% ），女性 19例（86.36% ）。按并發(fā)癥發(fā)生的頻次由高至低依次為：聚乙烯襯墊脫位12例（3.83% ），彈響4例（1.28% ），疼痛 4例（1.28% ），假體松動 1例（0.32% ），切口并發(fā)癥1例（0.32% ）。UKA術(shù)后22例并發(fā)癥具體資料見表2。

表2 UKA術(shù)后22例并發(fā)癥具體資料

聚乙烯襯墊脫位5例（41.67% ）發(fā)生于UKA術(shù)后1年內(nèi)。具體原因分別為膝關節(jié)高屈曲活動5例（41.67% ），外傷5例（41.67% ，其中2例為內(nèi)側(cè)副韌帶損傷），無明顯誘因者2例（16.67% ）。對10例患者（83.33% ）行更換厚聚乙烯襯墊治療，2位內(nèi)側(cè)副韌帶損傷患者（16.67% ）行TKA翻修。更換聚乙烯襯墊后，再次脫位2例（20.00% ），1例行更換厚聚乙烯襯墊治療，1例行TKA翻修。三次脫位1例，行TKA翻修。

術(shù)后關節(jié)彈響4例均發(fā)生于術(shù)后1年內(nèi)，行膝關節(jié)屈伸和股四頭肌肌力鍛煉，預后良好。不明原因疼痛4例，其中3例（75.00% ）發(fā)生于術(shù)后1年內(nèi)，行保守治療效果良好，包括減少活動量、膝關節(jié)冷敷、口服非甾體類抗炎藥；對保守治療無效者，行關節(jié)鏡下膝關節(jié)清理，效果良好。

UKA術(shù)后股骨假體松動1例，發(fā)生于術(shù)后3個月，行TKA翻修。術(shù)后切口滲液1例，行切口清創(chuàng)縫合。

3 討論

隨著假體設計理念、患者選擇以及手術(shù)技術(shù)的不斷進步，UKA術(shù)后臨床療效可靠[11，12]。一項包含511例Oxford UKA術(shù)后10年的隨訪研究中，患者ROM從105.5°提升到130.9°，平均KSS評分從術(shù)前的51.5提升到90.2[13]。據(jù)報道，Oxford UKA術(shù)后10年的假體生存率約為90.0%[14]。本研究結(jié)果表明，UKA術(shù)后臨床療效肯定，患者VAS評分、KSS評分以及膝關節(jié)ROM較術(shù)前均由明顯改善。與術(shù)前相比，末次隨訪時外側(cè)室K-L骨性關節(jié)炎影像評級無顯著變化。

van der List等[14]對37項隊列研究，包括4項二級研究和33項三級研究，以及2個注冊研究進行匯總分析，共有3 967例UKA失敗病例。無菌性松動（36% ）、骨關節(jié)炎進展（20% ）是最常見的失敗模式。無菌性松動（26% ）是最常見的早期失敗模式，OA進展在中期和晚期失敗中更為常見，分別為38% 和40% 。聚乙烯磨損（12% ）和不穩(wěn)定性（12% ）在固定平臺中更常見，而疼痛（14% ）和襯墊脫位（11% ）在活動平臺中更常見。本研究中隨訪平均（84.68±12.12）個月，按并發(fā)癥發(fā)生的頻次由高至低依次為：聚乙烯襯墊脫位12例（3.83% ），彈響4例（1.28% ），疼痛 4例（1.28% ），假體松動 1例（0.32% ），切口并發(fā)癥1例（0.32% ）。而真正導致翻修的（手術(shù)失?。橐蚁┮r墊脫位4例，假體松動1例。

聚乙烯襯墊脫位為Oxford UKA術(shù)后早期并發(fā)癥之一[15-17]。此外，不同地域，并發(fā)癥的發(fā)生情況亦不相同，據(jù)報道西方患者UKA術(shù)后主要并發(fā)癥為假體無菌性松動和對側(cè)間室骨關節(jié)炎進展[18，19]；而亞洲患者UKA術(shù)后最主要并發(fā)癥則為聚乙烯襯墊脫位[5，6]。多種原因可導致聚乙烯襯墊脫位，包括膝關節(jié)屈伸間隙不平衡，撞擊，內(nèi)側(cè)副韌帶（medial col?lateral ligament,MCL）損傷等。并且由于亞洲人日常生活經(jīng)常需要蹲、跪等膝關節(jié)高屈曲動作，使得亞洲患者Oxford UKA術(shù)后聚乙烯襯墊脫位發(fā)生率為西方患者的3倍[20]。聚乙烯襯墊脫位治療時需要明確脫位的具體原因，依據(jù)病因可選擇手法復位、更換墊片和TKA翻修。因撞擊導致聚乙烯襯墊脫位的患者，需去除引起撞擊的因素；當內(nèi)側(cè)關節(jié)線抬高、內(nèi)側(cè)間室過度或關節(jié)不穩(wěn)時，需更換合適厚度的聚乙烯襯墊；對繼發(fā)于假體脫位或松動以及MCL損傷的患者，建議行TKA翻修。同時，對于脫位風險較高的患者，術(shù)后應減少膝關節(jié)高屈曲活動并佩戴護膝。雖然更換襯墊治療可能無法徹底解決聚乙烯襯墊脫位的問題，但其可為患者最終接受TKA治療爭取時間。

據(jù)文獻報道，假體松動為西方患者UKA術(shù)后常見并發(fā)癥[21-23]。假體松動在術(shù)后早期較為常見，在Oxford UKA翻修病例中占35%[14]。早期假體松動與患者年齡、體重、聚乙烯襯墊過厚、脛骨截骨后傾過大以及假體過度內(nèi)翻等有關。其中，股骨假體松動與骨水泥早期固定不牢固有關，而脛骨假體松動則更多地來自于假體對線不良。Chatellard等[24]報道，當內(nèi)側(cè)關節(jié)間隙與外側(cè)關節(jié)間隙差>2 mm時易導致脛骨假體松動。此外，當脛骨假體內(nèi)翻>4°時，脛骨近端和龍骨的壓力增加，亦會增加脛骨假體松動的風險[25]。對假體松動患者可選擇TKA或UKA翻修，TKA翻修為目前最常用治療方法。需要注意的是，當進行UKA翻修時，應遵循以下原則：患者骨床條件良好，無過多骨缺損；有限地截骨，通常不超過12 mm。

本研究的不足：樣本量相對較少，大部分患者隨訪時間相對較短，與長期隨訪結(jié)果可能存在一定偏差。同時，部分患者采用電話隨訪，隨訪結(jié)果主觀性強，亦可對研究結(jié)果產(chǎn)生影響。此外，本研究并未考慮年齡、身體狀況等個體因素的差異對隨訪結(jié)果的影響，亦存在一定局限性。

Oxford UKA術(shù)后并發(fā)癥中西方存在一定差異，本研究中，聚乙烯襯墊脫位為UKA術(shù)后早期最常見并發(fā)癥，可能與患者日常生活方式有關。UKA術(shù)后并發(fā)癥重在預防，醫(yī)生需嚴格遵守手術(shù)適應證，術(shù)中應認真進行手術(shù)操作，術(shù)后進行細致的患者教育。