朱天 ，馮傲 ，李文靜

（1.北京衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院康復(fù)治療教研室，北京 100000；2.北京友誼醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，北京 100000；3.中科院心理所健康與遺傳心理學(xué)研究室，北京 100000）

阿爾茨海默?。ˋD）多發(fā)于老年前期，是臨床常見的中樞神經(jīng)退行性病變， 可引起認(rèn)知功能障礙、行為異常等，患者病情呈進(jìn)行性加重，生活能力日漸降低，加重家庭負(fù)擔(dān)。 目前，AD 尚無徹底根治方法，臨床多通過藥物對癥治療延緩病情發(fā)展。但藥物治療不能抑制相關(guān)神經(jīng)病理變化，加之不良反應(yīng)較多，患者的用藥依從性不良，會影響整體治療效果，因此還需聯(lián)用其他輔助治療方法。經(jīng)顱磁刺激是一種無創(chuàng)神經(jīng)調(diào)節(jié)手段，可通過強(qiáng)磁脈沖對大腦神經(jīng)進(jìn)行刺激，達(dá)到治療目的[1]。虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)可生成虛擬世界，提供激勵性、交互性、沉浸式的刺激與反饋環(huán)境，使參與者直接感受觸覺、聽覺、視覺刺激，同時進(jìn)行交互觀察與操作，促進(jìn)其功能康復(fù)，具有趣味性足、安全性高等特點(diǎn)[2]?；诖?，本研究選取2020年9月—2022年5月北京友誼醫(yī)院收治的92 例AD 患者為對象， 通過隨機(jī)對照， 探究經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合虛擬現(xiàn)實(shí)訓(xùn)練的治療效果。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取北京友誼醫(yī)院收治的92 例AD 患者， 按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為兩組， 每組46 例。 觀察組中男26 例，女 20 例；年齡 62~78 歲，平均年齡（70.46±3.11）歲；身高 153~165 cm，平均身高（159.11±3.14）cm；病程 1~7年，平均病程（3.24±0.52）年。 對照組中男22 例，女 24 例；年齡 63~79 歲，平均年齡（71.10±3.28）歲；身高 152~164 cm，平均身高（159.05±3.27）cm；病程 1~8年，平均病程（3.15±0.49）年。 兩組患者的各項(xiàng)一般資料比較，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合AD 的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；均為輕中度癡呆；日常生活能力低下；接受規(guī)范藥物治療；患者及家屬均簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：血管性癡呆者；嚴(yán)重視聽障礙、失能者；存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染者；有藥物濫用、酗酒史者；經(jīng)顱磁刺激、虛擬現(xiàn)實(shí)訓(xùn)練嚴(yán)重不耐受者。

1.3 方法

1.3.1 對照組

采用經(jīng)顱磁刺激治療。使用武漢依瑞德醫(yī)療設(shè)備新技術(shù)公司生產(chǎn)的YRD-CCY-II 型磁場刺激儀[鄂食藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字 2014 第 2211249 號]，囑患者躺在治療床上，頭戴定位帽，刺激位點(diǎn)選擇左側(cè)背外側(cè)前額葉皮質(zhì)，做好標(biāo)記后放置線圈，確保線圈與患者顱骨表面相切；取運(yùn)動誘發(fā)電位閾值100%，設(shè)置刺激頻率20 Hz、刺激時間 5 s、間隔時間 30 s、1 000個脈沖，25 min/次，5 次/周，持續(xù)治療 8 周。

1.3.2 觀察組

在對照組基礎(chǔ)上進(jìn)行虛擬現(xiàn)實(shí)訓(xùn)練。使用上海語路醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)的情景互動康復(fù)訓(xùn)練系統(tǒng)（滬械注準(zhǔn)20202090149），選擇溫濕度適宜的獨(dú)立房間，康復(fù)治療師引導(dǎo)患者訓(xùn)練。 系統(tǒng)中有6 種虛擬情景互動游戲訓(xùn)練，分別為八段錦、守門員、飛翔、健身、沙灘排球、超市購物；患者在這6 種游戲中切換練習(xí)，其中八段錦訓(xùn)練15 min，其余游戲各3 min，游戲間休息 1~2 min， 總訓(xùn)練時間 35~40 min/次，5 次/周，持續(xù)治療8 周。注意訓(xùn)練期間應(yīng)根據(jù)患者完成情況與康復(fù)水平設(shè)置游戲難度。

1.4 觀察指標(biāo)

治療前及治療8 周后， 評價兩組患者的精神行為、日常生活能力、認(rèn)知功能及生存質(zhì)量。 （1）精神行為：采用神經(jīng)精神科問卷（NPI）[4]、癡呆病理行為評定量表（BEHAVE-AD）[5]對患者進(jìn)行評估。 NPI 包括易激惹/情緒不穩(wěn)定、妄想、幻覺、異常運(yùn)動行為、食欲和進(jìn)食障礙等12 項(xiàng)，從發(fā)作頻率、嚴(yán)重程度、引起照顧者苦惱程度三個方面評價，共144 分，評分越低越好；BEHAVE-AD 有25個條目，包括妄想、幻覺等，共75分，評分越低越好。（2）日常生活能力：采用日常生活能力評定量表（ADL）[6]對患者進(jìn)行評估，共 100 分，評分越高越好。 （3）認(rèn)知功能：采用簡易精神狀態(tài)量表（MMSE）[7]對患者進(jìn)行評估，總分 30 分，評分越高越好。 （4）生存質(zhì)量：采用 AD 生活質(zhì)量量表（QOL-AD）[8]對患者進(jìn)行評估，包括軀體健康及行為順應(yīng)性、精神心理狀態(tài)、生活環(huán)境與社會關(guān)系、生活滿意度四個方面，評分分別為 12 分、16 分、20 分、4 分，評分越高越好。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。 NPI評分等計(jì)量資料用（）表示，采用 t 檢驗(yàn)；性別等計(jì)數(shù)資料用[n(%)]表示，采用 χ2檢驗(yàn)。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組精神行為比較

治療前，兩組的 NPI、BEHAVE-AD 評分比較，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組的 NPI、BEHAVE-AD 評分均低于治療前，且觀察組評分均低于對照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 1。

表1 兩組精神行為比較[（），分]

表1 兩組精神行為比較[（），分]

注：與同組治療前比較，*P＜0.05

組別NPI治療前 治療后BEHAVE-AD治療前 治療后觀察組（n=46）對照組（n=46）t 值P 值53.50±5.09 52.92±4.23 0.594 0.554 19.18±2.47*23.56±3.17*7.392 0.000 26.59±3.92 27.16±3.01 0.782 0.436 10.79±1.20*13.84±2.03*8.772 0.000

2.2 兩組日常生活能力、認(rèn)知功能比較

治療前，兩組的ADL、MMSE 評分比較，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組的 ADL、MMSE 評分均高于治療前，且觀察組評分均高于對照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 2。

表2 兩組日常生活能力、認(rèn)知功能比較[（），分]

表2 兩組日常生活能力、認(rèn)知功能比較[（），分]

注：與同組治療前比較，*P＜0.05

組別ADL治療前 治療后MMSE治療前 治療后觀察組（n=46）對照組（n=46）t 值P 值52.39±6.04 53.01±5.37 0.520 0.604 74.11±5.27*65.59±6.02*7.222 0.000 18.23±2.49 17.95±3.07 0.480 0.632 24.15±2.77*20.29±2.09*7.545 0.000

2.3 兩組生存質(zhì)量比較

治療前，兩組的各項(xiàng)QOL-AD 評分比較，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組的 QOL-AD中軀體健康及行為順應(yīng)性、精神心理狀態(tài)、生活環(huán)境與社會關(guān)系、生活滿意度評分均高于治療前，且觀察組評分均高于對照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 3。

表3 兩組生存質(zhì)量比較[（），分]

表3 兩組生存質(zhì)量比較[（），分]

注：與同組治療前比較，*P＜0.05

組別 軀體健康及行為順應(yīng)性治療前 治療后觀察組（n=46）對照組（n=46）t 值P 值3.19±0.54 3.22±0.53 0.269 0.789 10.42±0.75*8.90±1.17*7.418 0.000精神心理狀態(tài)治療前 治療后生活環(huán)境與社會關(guān)系治療前 治療后6.41±0.92 6.35±0.86 0.323 0.747 13.24±1.20*11.49±1.38*6.490 0.000 7.83±1.22 7.64±1.05 0.801 0.426 15.31±1.88*13.07±1.56*6.219 0.000生活滿意度治療前 治療后1.16±0.12 1.15±0.13 0.383 0.702 3.08±0.27*2.59±0.39*7.006 0.000

3 討 論

AD 的發(fā)病機(jī)制尚不明確，可能與遺傳、環(huán)境等有關(guān)，且年齡的增長會增加發(fā)病風(fēng)險。 AD 起病較為隱匿， 患者會出現(xiàn)進(jìn)行性認(rèn)知功能障礙及行為損害，如不及時治療，癥狀持續(xù)加重會使其逐漸喪失獨(dú)立生活能力，導(dǎo)致不良預(yù)后。

AD 患者存在大腦皮質(zhì)神經(jīng)元功能、 結(jié)構(gòu)改變，經(jīng)顱磁刺激可通過刺激頭部特定區(qū)域，影響大腦的生理活動，減少腦細(xì)胞凋亡，改善突觸傳遞效能，減輕精神行為損害、認(rèn)知功能障礙[9]。經(jīng)顱磁刺激可產(chǎn)生脈沖磁場，作用至大腦，激發(fā)神經(jīng)細(xì)胞群，20 Hz 的重復(fù)刺激能興奮腦神經(jīng)元， 影響被刺激部位與遠(yuǎn)端皮層功能，促使大腦皮層網(wǎng)絡(luò)功能區(qū)重建。 經(jīng)顱磁刺激還可通過調(diào)節(jié)腦局部血流量，減輕鈣超載，引起皮層細(xì)胞膜電位改變，影響腦代謝與神經(jīng)元電活動，避免精神行為、認(rèn)知功能持續(xù)損害，有效延緩病情進(jìn)展，改善患者生存質(zhì)量。 但AD 病情復(fù)雜，治療時間長、難度大，臨床多采用綜合治療方案。 本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后的NPI、BEHAVE-AD 評分均低于對照組，ADL、MMSE 及各項(xiàng)QOL-AD 評分均高于對照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示AD 患者采用經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合虛擬現(xiàn)實(shí)訓(xùn)練，可改善其精神行為癥狀與認(rèn)知功能，幫助其恢復(fù)正常生活。 虛擬現(xiàn)實(shí)訓(xùn)練是利用微軟3D 攝像捕捉創(chuàng)造3D 圖像， 然后利用計(jì)算機(jī)技術(shù)將圖像映射至虛擬場景中，虛擬場景設(shè)定能引導(dǎo)患者進(jìn)行游戲任務(wù)。 本研究選取的6 種場景生動有趣，能吸引患者注意力，有效訓(xùn)練注意力、記憶力；訓(xùn)練過程中能給予患者更多的視聽覺方面反饋，并能將雙重任務(wù)、感覺干擾兩種元素進(jìn)行融合，有效提高訓(xùn)練趣味性，激發(fā)患者主觀能動性，調(diào)動其參與積極性，并能顯著增加前庭信息整合能力、中樞控制能力，從而減輕認(rèn)知功能障礙[10]。 此外，持續(xù)的視聽覺刺激能促使運(yùn)動、感覺信息向神經(jīng)元傳遞，當(dāng)大腦接受到信息后進(jìn)行功能重組，可重建認(rèn)知與行為功能，減輕患者的精神行為損傷，逐漸恢復(fù)日常生活能力。 經(jīng)顱磁刺激與虛擬現(xiàn)實(shí)訓(xùn)練聯(lián)合使用，可協(xié)同增效，延緩病情進(jìn)展，減輕AD 患者的認(rèn)知功能障礙與精神行為損傷，恢復(fù)其日常生活能力，提高生存質(zhì)量。

綜上所述，經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合虛擬現(xiàn)實(shí)訓(xùn)練可改善AD 患者的精神行為、認(rèn)知功能，提高其日常生活能力與生存質(zhì)量，值得臨床推廣使用。