張旭

（揚州大學第四臨床醫(yī)學院（南通瑞慈醫(yī)院）創(chuàng)傷中心，江蘇南通 226000）

顱腦損傷為臨床常見外傷疾病， 主要因交通事故、高空跌落、工傷等因素導致，顱腦損傷可引起顱內(nèi)血腫、顱內(nèi)壓升高現(xiàn)象，加重病情進展[1]。 去骨瓣減壓術為治療顱腦損傷的重要手術方式， 直接作用于病灶，可降低顱內(nèi)壓，減輕顱內(nèi)腦組織壓迫，緩解神經(jīng)功能損傷[2]。但去骨瓣減壓術后極易誘發(fā)腦積水，腦組織發(fā)生改變，使大腦皮層因受壓而變薄，從而引起繼發(fā)性腦萎縮，影響腦部血流動力學，增加神經(jīng)功能損傷。腦室腹腔分流術、顱骨修補術是治療顱腦損傷去骨瓣減壓術后腦積水的常用手術方式，其療效均已得到臨床認證，但兩種手術方式實施時間存在一定爭議。 基于此，本研究選擇2018年 10月—2021年12月我院收治的70 例顱腦損傷去骨瓣減壓術后腦積水患者為對象，探討于腦室腹腔分流術后6個月實施顱骨修補術治療和腦室腹腔分流術同期行顱骨修補術治療的臨床效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院收治的70 例顱腦損傷去骨瓣減壓術后腦積水患者為研究對象， 根據(jù)入院時間進行分組，2018年10月—2020年4月收治的患者為對照組，2020年5月—2021年12月收治的患者為觀察組，每組35 例。 對照組男性19 例，女性 16 例；年齡 15~68歲，平均年齡（43.60±5.19）歲；美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）[3]評分（19.34±2.43）分。觀察組男性 20例， 女性 15 例；年齡 15~68 歲， 平均年齡 （43.71±5.26）歲；NIHSS 評分（19.31±2.40）分。 兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標準：經(jīng)CT 檢查后確診為腦積水者；均于本院接受顱腦損傷去骨瓣減壓術者； 臨床資料齊全，且遵醫(yī)行為較好者；受傷前患者神經(jīng)功能、感知功能等均正常者；患者及其家屬均為自愿參與研究，且簽署知情同意書。排除標準：非外傷所致顱骨損傷者；有其他分流術、腦室腹腔分流術史者；因其他類型損傷而引發(fā)的腦積水者；存在凝血功能、代謝功能等異常者；合并感染性疾病者；中途退出研究者。

1.2 方法

觀察組采用腦室腹腔分流術同期行顱骨修補術。具體操作如下：先進行腦室腹腔分流術：對患者實施全麻，待麻醉生效后，取仰臥側頭位，按不同入路選擇穿刺點與切口，將皮瓣、肌瓣進行分離，選擇配套針芯于顱骨缺損對側腦室額角置入分流管，釋放部分腦脊液，幫助腦組織回縮至缺損骨鄰近邊緣，再于劍突下前正中線直下5 cm 處做一切口， 在顱骨完整側經(jīng)皮下隧道經(jīng)頸部、前胸壁將分流管置入切口內(nèi)，結合腹腔鏡將分流管腹腔端準確置入腹盆腔， 按壓分流泵，確定腦脊液順利排出后，固定上腹腔管遠端，再逐層縫合腹部、頭部切口。然后即刻實施顱骨修補術：選擇顱骨缺損處原切口，逐層切開皮膚、筋膜、肌肉，并將皮瓣分離， 分離期間需盡可能確保硬腦膜的完整性，待骨窗緣骨質(zhì)充分顯露后，可以鈦合金顱骨為顱骨修補術修補材料， 并根據(jù)患者實際情況修剪修補材料，打磨光滑后將其置于骨窗位置，再固定鈦釘。

對照組先實施腦室腹腔分流術，術后6個月再實施顱骨修補術，手術具體操作同觀察組。

兩組均于顱骨修補術后3個月比較臨床療效。

1.3 觀察指標

（1）腦動脈血流動力學：使用腦循環(huán)分析儀（上海匡扶醫(yī)療設備發(fā)展公司，型號：KF-3000）與多普勒血管彩超儀（德國 EME 公司，型號：TCD24040）檢測兩組患者術前、 術后3個月的雙側大腦中動脈（MCA）、大腦前動脈（ACA）、大腦后動脈（PCA）平均血流速度。

（2）并發(fā)癥：由醫(yī)護人員對兩組患者術后分流管阻塞、感染、分流過度、腦脊液頭皮切口漏、血腫等發(fā)生情況進行統(tǒng)計。

（3）生長因子：于術前、術后3個月，采集兩組患者空腹外周靜脈血液5 mL，以3 000 r/min 離心處理10 min，用酶標儀（VarioskanLUX，型號：ELX-808）與博麥德生物（上海）技術有限公司提供的酶聯(lián)免疫試劑盒， 通過酶聯(lián)免疫吸附試驗法檢測神經(jīng)生長因子(NGF)、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）、腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子（BDNF）水平。

（4）神經(jīng)功能：于術前、術后3個月，采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）進行評估，總分為42分，分值越低說明患者的神經(jīng)功能越好。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料用[n(%)]表示，采用 χ2檢驗；計量資料用（）表示，采用t 檢驗。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 腦動脈血流動力學組間比較

兩組術前的雙側MCA、ACA、PCA 平均血流速度比較，組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后3個月，觀察組雙側MCA、ACA、PCA 平均血流速度均快于對照組，組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表 1。

表1 兩組腦動脈血流動力學比較[（），cm/s]

表1 兩組腦動脈血流動力學比較[（），cm/s]

注：與同組術前比較，aP＜0.05

組別MCA術前 術后3個月ACA術前 術后3個月觀察組（n=51）對照組（n=51）t 值P 值49.35±3.42 49.37±3.44 0.024 0.980 64.01±5.56a 58.73±4.74a 4.275 0.000 37.45±3.42 37.47±3.45 0.024 0.980 46.07±5.38a 40.15±4.60a 4.947 0.000 PCA術前 術后3個月27.40±3.25 27.43±3.27 0.038 0.969 38.11±4.81a 32.25±4.09a 5.490 0.000

2.2 術后并發(fā)癥發(fā)生率組間比較

觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率為5.71%，較對照組的22.86%低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表 2。

表2 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

2.3 生長因子組間比較

兩組術前NGF、NSE、BDNF 水平比較，組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后 3個月，觀察組 NGF、BDNF 水平均較對照組高，NSE 水平較對照組低，組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表 3。

表3 兩組生長因子水平比較（）

表3 兩組生長因子水平比較（）

注：與同組術前比較，aP＜0.05

組別NGF（U/L）術前 術后3個月觀察組（n=51）對照組（n=51）t 值P 值124.31±10.34 124.35±10.36 0.016 0.987 143.02±10.78a 133.71±10.83a 3.604 0.000 NSE（ng/mL）術前 術后3個月45.10±6.65 45.06±6.62 0.025 0.980 25.28±4.31a 32.46±5.72a 5.930 0.000 BDNF（pg/mL）術前 術后3個月3.90±0.71 3.92±0.75 0.114 0.909 5.89±1.08a 4.70±0.94a 4.917 0.000

2.4 神經(jīng)功能組間比較

兩組術前NIHSS 評分比較， 差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后 3個月，觀察組 NIHSS 評分較對照組低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表 4。

表4 兩組 NIHSS 評分比較[（），分]

表4 兩組 NIHSS 評分比較[（），分]

組別 術前 術后3個月t 值 P 值觀察組（n=51）對照組（n=51）t 值P 值19.31±2.40 19.34±2.43 0.052 0.958 5.73±1.02a 9.30±1.71a 10.607 0.000 37.189 24.130 0.000 0.000

3 討 論

腦積水多見于顱內(nèi)腫物或顱腦外傷后，致使腦脊液吸收發(fā)生障礙，引起循環(huán)受阻，腦脊液逐漸堆積而導致腦室系統(tǒng)發(fā)生進行性擴張，不僅影響腦部血液循環(huán)，還會對患者神經(jīng)功能造成較大損傷[4]。 有研究顯示， 去骨瓣減壓術中易對機體大腦皮層血液灌注、腦脊液流體力學產(chǎn)生不同程度影響，減緩腦部血流動力學恢復，不利于術后病情恢復，進而導致神經(jīng)功能難以恢復[5-6]。 因此，如何改善腦部血流動力學，對促進神經(jīng)功能恢復有著重要意義。

腦室腹腔分流術是治療顱腦損傷去骨瓣減壓術后腦積水有效方案， 能夠?qū)⒛X積水進行針對性引流，改善腦積水癥狀，可在緩解臨床癥狀的同時，促進腦膨出組織回落至骨窗水平面， 改善腦部血流動力學，降低術后并發(fā)癥發(fā)生率[7-8]。顱骨修補術可修補腦外傷及開顱手術引起的顱骨缺損，能幫助患者修復顱腔形態(tài)，不僅有助于緩解顱內(nèi)壓，促進腦生理功能康復，還能改善神經(jīng)功能。 以往臨床治療中，常先實施腦室腹腔分流術，于6個月后再進行顱骨修補術，以促進腦損傷康復[9-10]。但有研究指出，延期實施顱骨修補術會增加二次損傷，不僅影響術后康復，還易因推延時間較長導致局灶性組織移位，增加感染、血腫等并發(fā)癥發(fā)生風險，從而加重神經(jīng)功能損傷。

NGF、BDNF、NSE、NIHSS 是評估神經(jīng)功能的重要指標，NGF 屬于神經(jīng)營養(yǎng)因子，具有促進神經(jīng)再生和修復損傷的作用， 其水平越高提示神經(jīng)修復越好；BDNF 是修復損傷神經(jīng)功能、促進神經(jīng)細胞生長的重要因子， 其水平越高提示神經(jīng)恢復程度越好；NSE 為神經(jīng)元損傷標志物，根據(jù)其水平可評估神經(jīng)功能損傷程度，NIHSS 是評估神經(jīng)功能的常用量表[11-12]。 本研究將腦室腹腔分流術同期行顱骨修補術用于顱腦損傷去骨瓣減壓術后腦積水的治療中，結果顯示，術后3個月， 觀察組雙側MCA、ACA、PCA 平均血流速度均快于對照組 （P＜0.05）； 觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率為5.71%，較對照組 22.86%低（P＜0.05）；術后 3個月，觀察組 NGF、BDNF 水平 均較對照組 高 ，NSE 水平、NIHSS 評分均較對照組低（P＜0.05），提示腦室腹腔分流術同期行顱骨修補術可改善患者腦部血流動力學，降低術后并發(fā)癥發(fā)生風險， 促進術后神經(jīng)功能恢復。檢測腦部血流動力學不僅能為臨床治療、診斷以及預后提供參考，還能便于醫(yī)護人員及時掌握患者病情變化，提前做好防護工作[13]。 MCA、ACA、PCA 為評估腦部血流動力的重要指標，腦部血流受阻，可導致腦組織血流灌注不足，削弱腦功能，影響自主神經(jīng)系統(tǒng)，增加神經(jīng)功能損傷[14-15]。以腦室腹腔分流術同期行顱骨修補術治療顱腦損傷去骨瓣減壓術后腦積水能一次性解決腦積水情況還能對顱骨進行及時修補，不僅可防止腦室腹腔分流術后6個月等待期患者病情發(fā)生變化，降低感染、腦脊液頭皮切口漏等發(fā)生風險，促進腦部血流動力學恢復，預防腦功能損傷加劇，還能減少麻醉使用、手術次數(shù)，避免手術風險及機體損傷，繼而提高神經(jīng)功能康復效果。

綜上所述，腦室腹腔分流術同期行顱骨修補術治療顱腦損傷去骨瓣減壓術后腦積水，可改善患者腦部血流動力學，降低術后并發(fā)癥發(fā)生風險，促進術后神經(jīng)功能康復，值得臨床推廣。