何文廣，謝意程，劉小梨

（1.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院甲乳外科，廣州廣東 511300；2.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院輸血科，廣州廣東 511300）

分化型甲狀腺癌（DTC）是臨床常見的一種甲狀腺惡性腫瘤疾病， 其發(fā)病群體主要為中青年女性，據(jù)調(diào)查研究顯示， 近幾年國內(nèi)外DTC 的發(fā)病率均處于逐漸升高態(tài)勢，需引起臨床廣泛關(guān)注[1-2]。 針對DTC，目前手術(shù)仍為臨床首選的治療手段，傳統(tǒng)手術(shù)方式為經(jīng)頸部切口的開放式手術(shù)， 術(shù)后將在頸部留下瘢痕，對追求美觀的患者而言具有一定心理負擔(dān)，且其切口較大，術(shù)后恢復(fù)慢，亟需進行改進[3-4]。 隨著內(nèi)窺鏡技術(shù)發(fā)展，腔鏡在外科手術(shù)中應(yīng)用逐漸增多，技術(shù)趨于成熟，腔鏡下進行DTC 手術(shù)的水平也不斷提高，臨床應(yīng)用愈發(fā)廣泛，受到許多醫(yī)生及患者的青睞，但其在療效、手術(shù)入路及淋巴結(jié)清掃是否徹底等方面還存在一定爭議[5]。 因此對比研究傳統(tǒng)開放手術(shù)和腔鏡手術(shù)的效果具有重要意義。 鑒于此，本研究選取我院收治的86 例DTC 患者為對象，分別采用腔鏡手術(shù)和開放手術(shù)進行治療，對比兩種手術(shù)的效果、安全性及可行性。 現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2020年 5月—2022年 8月收治的 86例DTC 患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)超聲、細針穿刺細胞學(xué)等檢查確診為DTC；（2）無手術(shù)禁忌證；（3）已簽署知情同意書；（4）腫瘤直徑＜4 cm；（5）頸部淋巴結(jié)無粘連和轉(zhuǎn)移。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）病理診斷非分化型；（2）已發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移；（3）不耐受手術(shù)麻醉；（4）合并肝腎功能不全。本研究已通過院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批。 以隨機抽簽法將患者分為兩組，每組43 例。 開放組男 22 例，女 21 例，年齡 29～48 歲，平均（38.73±4.52）歲，病理類型：濾泡狀癌2 例，乳頭狀癌 41 例。研究組男 23 例，女 20 例，年齡 28 ～49 歲 ，平均（38.69±5.07）歲；病理類型：濾泡狀癌 3 例，乳頭狀癌40 例。 兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

開放組進行開放手術(shù)。 對患者常規(guī)全麻鋪巾，取仰臥位，墊高肩部，頭后仰，充分暴露頸部。 于胸骨切跡上方兩橫指處作5 cm 弧形切口， 深入至頸闊肌深面，游離皮瓣并拉開，切開頸部中線，充分暴露甲狀腺后， 將0.1 mL 納米碳注射液注射至甲狀腺實質(zhì)腺體內(nèi)使腺體黑染，隨后切斷甲狀腺峽部，分離患側(cè)甲狀腺上極血管并切斷，然后結(jié)扎，再分離甲狀腺中靜脈并切斷，最后分離、切斷、結(jié)扎甲狀腺下極血管。 仔細識別甲狀旁腺及喉返神經(jīng)， 完整切除患側(cè)甲狀腺，再以類似方法切除對側(cè)腺葉。 將標(biāo)本送檢，確認為惡性腫瘤后進行患側(cè)Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃， 然后沖洗創(chuàng)面，放置引流管，逐層關(guān)閉切口，結(jié)束手術(shù)。

研究組進行腔鏡手術(shù)。 對患者常規(guī)全麻鋪巾，取仰臥位，將提前準(zhǔn)備的腎上腺素浸潤注射至胸骨皮下部位，在胸骨前兩乳頭連線中點處作10 mm 切口，在左右兩側(cè)乳暈內(nèi)上緣作12 mm 和5 mm 的弧形切口，三個切口分別置入Trocar 及鏡頭，胸骨前切口為觀察孔，其余兩個切口為操作口，置入二氧化碳。采用分離鉗和電勾在乳頭-胸鎖乳突肌內(nèi)緣-甲狀腺緣平面兩側(cè)的三角形區(qū)域內(nèi)游離，超聲刀切開頸白線、患側(cè)頸前肌層及甲狀腺外層被膜。 提起腫瘤下極，采用超聲刀切開甲狀腺包膜并分離，游離瘤體及周圍部分腺體組織，切除甲狀腺上下動靜脈、中靜脈、患側(cè)甲狀腺及峽部。 將標(biāo)本送檢，確認為惡性腫瘤后進行患側(cè)Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃，沖洗創(chuàng)面，經(jīng)雙側(cè)乳暈切口處放置引流管，以可吸收線縫合頸白線，關(guān)閉切口，結(jié)束手術(shù)。

兩組術(shù)后常規(guī)觀察并發(fā)癥發(fā)生情況及引流情況，引流液每天少于20 mL 后取出引流管。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組圍手術(shù)期指標(biāo)。 記錄兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、術(shù)后引流量、住院時間。

（2）比較兩組術(shù)后疼痛程度。 術(shù)后 6、12、24、36 h采用視覺模擬評分法（VAS）[6]進行評估，最低分為0分，最高分為10 分，疼痛程度與分數(shù)呈正相關(guān)。

（3）比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況。包括切口感染、甲狀旁腺功能暫時降低、喉返神經(jīng)暫時麻痹等。

（4）比較兩組生理應(yīng)激狀態(tài)。 于術(shù)前1 d、術(shù)后第1 天抽取兩組患者空腹外周靜脈血3 mL 檢測白細胞計數(shù)（WBC），以酶聯(lián)免疫吸附法檢測C-反應(yīng)蛋白（CRP）。

1.4 統(tǒng)計方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較

研究組手術(shù)時間長于開放組，住院時間短于開放組，術(shù)中出血量、術(shù)后引流量均少于開放組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；但兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 見表 1。

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較（）

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較（）

組別研究組（n=43）開放組（n=43）t 值P 值手術(shù)時間（min）115.82±21.47 75.69±12.54 10.584 0.000術(shù)中出血量（mL） 術(shù)后引流量（mL）50.63±9.58 87.52±11.01 16.575 0.000 96.40±21.44 118.09±27.95 4.038 0.000淋巴結(jié)清掃數(shù)量（枚） 住院時間（d）2.35±0.54 2.19±0.49 1.439 0.154 4.23±0.86 5.67±1.14 6.613 0.000

2.2 兩組術(shù)后疼痛程度比較

術(shù)后 6、12、24、36 h， 研究組 VAS 評分均低于開放組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 2。

表2 兩組 VAS 評分比較[（），分]

表2 兩組 VAS 評分比較[（），分]

36 h P 值0.0000.0000.000 0.29 0.41 31 0.000

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

研究組并發(fā)癥發(fā)生率9.30%低于開放組的27.91%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

2.4 兩組生理應(yīng)激狀態(tài)比較

術(shù)前1 d，兩組WBC、CRP 水平比較，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后第 1 天，兩組 WBC、CRP水平均較術(shù)前1 d 升高，但研究組WBC、CRP 水平較開放組顯著降低，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組生理應(yīng)激狀態(tài)比較（）

表4 兩組生理應(yīng)激狀態(tài)比較（）

注：與同組術(shù)前 1 d 比較，aP＜0.05

組別WBC（×109/L）術(shù)前1 d 術(shù)后第1 天CRP（μg/mL）術(shù)前1 d 術(shù)后第1 天研究組（n=43）開放組（n=43）t 值P 值5.49±0.75 5.36±0.62 0.876 0.384 8.74±0.82a 9.65±1.10a 4.349 0.000 1.26±0.69 1.21±0.65 0.346 0.730 3.73±1.42a 4.89±1.76a 3.364 0.001

3 討 論

手術(shù)是DTC 患者最重要的一種治療方式， 隨著醫(yī)療技術(shù)發(fā)展， 患者在臨床可選擇的方案也越來越多。 開放手術(shù)經(jīng)長期臨床實踐已證實有良好效果，但其留下的瘢痕可造成女性心理問題，不容忽視[7]。腔鏡手術(shù)是從乳暈、腋窩等為入路方式，能極大程度降低瘢痕對患者的影響，受到臨床廣泛關(guān)注。

開放手術(shù)因其費用低、治療效果好等原因，目前仍為臨床主流手術(shù)方案，但其頸部切口較長，患者生理應(yīng)激反應(yīng)更嚴(yán)重，術(shù)后恢復(fù)時間更長。 為進一步優(yōu)化手術(shù)結(jié)果，腔鏡下甲狀腺癌手術(shù)應(yīng)運而生，作為微創(chuàng)手術(shù)，該術(shù)式切口更小，術(shù)者在腔鏡支持下能清晰觀察甲狀腺組織，受到患者和醫(yī)生的極大歡迎[8]。但也有學(xué)者指出，腔鏡手術(shù)難度大，淋巴清掃效果具有爭議性，需進行更深入的研究探討[9]。 國外有報道，腔鏡手術(shù)對局部甲狀腺腺葉組織的切除完整率較高，可提高淋巴結(jié)清掃率[10]。 為達到安全、徹底的治療效果，腔鏡甲狀腺癌根治術(shù)需與開放手術(shù)保持相同的淋巴結(jié)清掃范圍。本研究結(jié)果顯示，研究組、開放組的淋巴結(jié)清掃數(shù)量比較無顯著差異（P＞0.05），具有相同的治療效果， 證實腔鏡手術(shù)同樣能保證淋巴結(jié)清掃的完全性。 研究組患者術(shù)后引流量較開放組少，術(shù)中出血量較開放組少，住院時間較開放組短（P＜0.05），說明腔鏡手術(shù)能優(yōu)化手術(shù)效果，促進患者快速康復(fù)。 腔鏡手術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)中創(chuàng)面較小，可減少術(shù)后滲液，且有研究發(fā)現(xiàn)腔鏡手術(shù)中應(yīng)用的超聲刀較開放手術(shù)中使用的電凝鉤引流量更少[11]。 本研究結(jié)果還顯示，研究組手術(shù)時間較開放組長（P＜0.05），分析認為，一、腔鏡手術(shù)開展時間短，術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗相對較少；二、腔鏡手術(shù)操作空間局限性大，手術(shù)難度高[12]。

本研究結(jié)果顯示， 研究組術(shù)后 6、12、24、36 h 的疼痛 VAS 評分均明顯低于開放組（P＜0.05），原因可能在于，與開放手術(shù)比較，腔鏡手術(shù)切口小，能極大降低術(shù)后疼痛的影響。本研究術(shù)前術(shù)后針對兩組患者炎性指標(biāo)進行檢測，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)后第1 天，兩組患者WBC、CRP 水平均較術(shù)前1 d 有所升高， 但研究組的上述炎性指標(biāo)水平均低于開放組（P＜0.05）。手術(shù)作為一種創(chuàng)傷操作，對患者機體所造成的生理應(yīng)激已得到臨床公認，而術(shù)后炎癥水平升高即為生理應(yīng)激的一種表現(xiàn)形式[13]。 WBC、CRP 是臨床檢驗患者炎癥水平的常用指標(biāo)，敏感性高，指標(biāo)水平上升則代表炎性反應(yīng)激活，提示患者處于較高生理應(yīng)激水平，可能引發(fā)更多并發(fā)癥[14]。 腔鏡手術(shù)因其微創(chuàng)屬性，對機體侵入性小，使患者機體產(chǎn)生的創(chuàng)傷更小，有助于降低患者生理應(yīng)激。 本研究并發(fā)癥調(diào)查結(jié)果也顯示，研究組患者并發(fā)癥發(fā)生率較開放組更低，究其原因得益于腔鏡手術(shù)中有高清攝像頭，可放大術(shù)者視野，幫助術(shù)者清晰辨認重要解剖結(jié)構(gòu)，減少手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生[15]。

綜上所述， 腔鏡手術(shù)與開放手術(shù)在治療DTC 中有同樣良好的效果，但腔鏡手術(shù)能進一步優(yōu)化手術(shù)效果，降低疼痛程度，減少并發(fā)癥發(fā)生，加速患者康復(fù)，對改善患者預(yù)后有積極意義。