徐保東，張明慧

（鄆城縣人民醫(yī)院小兒外科，山東菏澤 274700）

小兒橈骨近端骨骺與干骺端尚未完全閉合，承受外力能力相對較弱，極易發(fā)生橈骨頸骨折，骨折后以肘外側(cè)腫脹、疼痛、旋轉(zhuǎn)活動受限為典型特征，嚴(yán)重影響患兒日常生活[1]。臨床治療橈骨頸骨折以手術(shù)為主，傳統(tǒng)切開復(fù)位治療創(chuàng)傷較大，術(shù)后存在較高并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，不利于恢復(fù)[2]。閉合復(fù)位彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)具有創(chuàng)傷小、固定效果好、術(shù)后愈合快等優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)已逐漸應(yīng)用于臨床[3]。然而，橈骨頸骨折術(shù)后腕關(guān)節(jié)活動受限，局部血液循環(huán)不暢，易引起腕關(guān)節(jié)肌肉痙攣、僵硬等并發(fā)癥，影響關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。因此，臨床術(shù)后需采取有效的康復(fù)治療措施。 常規(guī)康復(fù)治療以康復(fù)訓(xùn)練為主，且未對訓(xùn)練頻率、時(shí)間等做要求，訓(xùn)練效果欠佳。綜合康復(fù)治療納入康復(fù)訓(xùn)練、物理因子治療、中醫(yī)治療等多方面措施，對促進(jìn)患兒功能恢復(fù)意義重大[4]。基于此，本研究選擇本院2020年5月—2022年5月收治的126 例橈骨頸骨折患兒，通過分組對照，分析綜合康復(fù)治療聯(lián)合手術(shù)對其術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院收治的126 例橈骨頸骨折患兒為研究對象。 納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)CT、MRI 等影像學(xué)檢查確診為橈骨頸骨折；均符合手術(shù)指征；無先天性疾??；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并精神、認(rèn)知、溝通障礙患兒；合并凝血、免疫功能異常患兒；合并感染性疾病患兒；合并其他部位骨折患兒；合并重度營養(yǎng)不良患兒；雙側(cè)骨折患兒。 本研究獲院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批，患兒家屬均簽署同意書。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患兒分為對照組和觀察組，每組63 例。 對照組男患兒36 例，女患兒27 例；年齡 4~11 歲，平均年齡（7.13±1.26）歲；骨折側(cè)別：35 例左側(cè)，28 例右側(cè)。 觀察組男患兒 38 例，女患兒 25 例；年齡 3~11 歲，平均年齡（7.16±1.29）歲；骨折側(cè)別：34 例左側(cè)，29 例右側(cè)。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患兒均行閉合復(fù)位彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)治療，術(shù)后予以石膏固定。

1.2.1 對照組

采取常規(guī)康復(fù)治療。 患兒術(shù)后取平臥位，前臂屈肘呈90°，采用三角巾進(jìn)行固定，懸吊于胸前。 術(shù)后1周：以患兒耐受為前提，開展掌指關(guān)節(jié)、遠(yuǎn)端指關(guān)節(jié)主被動活動，并根據(jù)患兒恢復(fù)情況，適當(dāng)進(jìn)行前臂肌腱訓(xùn)練，循序漸進(jìn)增加訓(xùn)練強(qiáng)度。 術(shù)后2~12 周：開展腕關(guān)節(jié)背屈、尺偏、旋前、旋后等運(yùn)動，同時(shí)教會患兒家屬按摩方式，指導(dǎo)其按摩患兒腕關(guān)節(jié)。 上述訓(xùn)練均以患兒耐受為前提開展，不對訓(xùn)練強(qiáng)度、時(shí)間做具體要求。 持續(xù)治療3個(gè)月。

1.2.2 觀察組

采取綜合康復(fù)治療。向患兒家屬進(jìn)行橈骨頸骨折相關(guān)知識、手術(shù)方式、術(shù)后康復(fù)宣教，指導(dǎo)家屬積極配合醫(yī)護(hù)人員，協(xié)助患兒盡早進(jìn)行康復(fù)治療，具體內(nèi)容如下。 （1）康復(fù)訓(xùn)練：①術(shù)后1 周：醫(yī)護(hù)人員評估患兒恢復(fù)情況，指導(dǎo)其進(jìn)行主動關(guān)節(jié)活動，包括肩關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、指關(guān)節(jié)，10~15 min/次，2~3 次/d。 ②術(shù)后 2~4周：對患兒進(jìn)行影像學(xué)檢查， 判斷是否存在骨折移位情況，在患兒耐受前提下，開展腕關(guān)節(jié)背屈、尺偏、旋前、旋后運(yùn)動，并鼓勵(lì)其進(jìn)行腕關(guān)節(jié)主動運(yùn)動，10~15 min/次，2~3 次/d。 ③術(shù)后 5~8 周：對患兒進(jìn)行影像學(xué)檢查，評估橈骨頸骨折恢復(fù)情況，指導(dǎo)患兒進(jìn)行腕關(guān)節(jié)被動、主動活動，逐漸達(dá)到功能性活動度，并根據(jù)恢復(fù)情況逐漸將護(hù)具去除，10~15 min/次，2~3 次/d。④術(shù)后9~12 周：對患兒進(jìn)行影像學(xué)檢查，評估患兒腕關(guān)節(jié)活動度，指導(dǎo)其開展?jié)u進(jìn)性抗阻肌力訓(xùn)練，若患兒關(guān)節(jié)活動度欠佳，可先進(jìn)行牽伸訓(xùn)練，10~15 min/次，2~3 次/d。 （2）物理因子治療：采用低強(qiáng)度脈沖超聲治療儀（深圳市德邁科技有限公司，粵食藥監(jiān)械2005 2230516，型號：DM-2000A），于患兒腕背側(cè)骨折部位開一直徑約2.5 cm 的石膏窗，顯露皮膚，在超聲探頭上涂抹耦合膠，通過石膏窗緊貼在患兒皮膚上，設(shè)置輸出功率 30 mW/cm2，頻率 1.5 MHz，脈沖寬度 200 μs，15 min/次，1 次/d。 （3）中醫(yī)治療：①中藥熏洗：將伸筋草 20 g、透骨草 20 g、蘇木 15 g、絲瓜絡(luò) 15 g、木瓜15 g、路路通 15 g、桂枝 10 g、桑枝 10 g、川椒 10 g 加入適量水煮沸20 min，置于木盆內(nèi)，于患兒腕背側(cè)石膏窗皮膚顯露處，先熏蒸后洗，20~30 min/次，1 劑/d。②中醫(yī)推拿：患兒拆除石膏后，采用揉法、捻法、撥法，從患兒肘關(guān)節(jié)開始，沿著患肢前臂至腕部進(jìn)行肌肉放松，肌腱處采用彈撥手法，推拿腕關(guān)節(jié)骨折附近部位時(shí)力度需保持輕柔，腕掌、手指使用捻法放松，推拿3~4 遍/次，1 次/d。 持續(xù)治療 3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）腕關(guān)節(jié)功能：治療前、治療后采用腕關(guān)節(jié)Gart-land-Werley 評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評估，總分20 分，包括殘余畸形（3 分）、主觀評價(jià)（6 分）、客觀評價(jià)（6 分）、并發(fā)癥評價(jià)（5 分），評分越高，則患兒腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越差。

（2）腕關(guān)節(jié)活動度：治療前、治療后通過量角器檢測患兒腕關(guān)節(jié)活動度，包括掌屈、橈屈、尺屈。①掌屈：協(xié)助患兒取屈肘矢狀位，量角器置于背中線、手背正中，正常范圍為50~60°。 ②橈屈：量角器固定臂位于前臂中線， 活動臂位于第三掌骨， 正常范圍為25~30°。 ③尺屈：量角器固定臂位于前臂中線，活動臂位于第三掌骨，正常范圍為30~40°。 均連續(xù)測量三次，取平均值。 活動度越大，則腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。

（3）并發(fā)癥：統(tǒng)計(jì)兩組關(guān)節(jié)肌肉痙攣、關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)肌肉萎縮等發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，計(jì)量資料以（）表示，分別采用χ2、t 檢驗(yàn)。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組腕關(guān)節(jié)功能比較

治療前，兩組腕關(guān)節(jié)功能比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察組腕關(guān)節(jié) Gartland-Werley評分中殘余畸形、主觀評價(jià)、客觀評價(jià)、并發(fā)癥評價(jià)評分均低于對照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組腕關(guān)節(jié) Gartland-Werley 評分比較[（），分]

表1 兩組腕關(guān)節(jié) Gartland-Werley 評分比較[（），分]

組別對照組（n=63）觀察組（n=63）t 值P 值殘余畸形治療前 治療后主觀評價(jià)治療前 治療后客觀評價(jià)治療前 治療后2.10±0.32 2.15±0.34 0.850 0.397 1.32±0.13 0.84±0.11 22.372 0.000 4.15±0.46 4.18±0.51 0.347 0.729 2.33±0.19 1.54±0.16 25.244 0.000 4.20±0.39 4.22±0.42 0.277 0.782 2.19±0.17 1.43±0.15 26.607 0.000并發(fā)癥評價(jià)治療前 治療后3.40±0.25 3.43±0.27 0.647 0.519 1.96±0.12 1.26±0.10 35.569 0.000

2.2 兩組腕關(guān)節(jié)活動度比較

治療前，兩組腕關(guān)節(jié)活動度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察組掌屈、橈屈、尺屈活動度均大于對照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組腕關(guān)節(jié)活動度比較[（），°]

表2 兩組腕關(guān)節(jié)活動度比較[（），°]

組別對照組（n=63）觀察組（n=63）t 值P 值掌屈治療前 治療后橈屈治療前 治療后41.16±5.38 41.03±5.25 0.137 0.891 50.25±2.37 54.30±2.94 8.513 0.000 9.42±1.34 9.45±1.28 0.129 0.898 12.35±1.67 15.70±2.60 8.605 0.000尺屈治療前 治療后13.93±1.06 13.97±1.12 0.206 0.837 23.05±2.84 25.07±3.02 3.868 0.000

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 3。

表3 兩組并發(fā)癥比較[n（%）]

3 討 論

橈骨頸骨折在兒童中較為常見，多因摔倒時(shí)肘部處于伸直和前臂旋前位，手掌著地致傷，導(dǎo)致患肘外側(cè)腫脹、疼痛明顯，易引起橈神經(jīng)損傷，嚴(yán)重影響患兒的生活質(zhì)量[5-6]。 橈骨頸骨折患兒出現(xiàn)骨折移位時(shí)，需及時(shí)采取手術(shù)治療， 但術(shù)后患兒腕部易出現(xiàn)肌肉粘連，影響腕關(guān)節(jié)活動度，不利于腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[7]。 因此，為促進(jìn)橈骨頸骨折患兒術(shù)后快速愈合，臨床需采取及時(shí)、有效的康復(fù)治療措施。

常規(guī)康復(fù)治療僅引導(dǎo)患者進(jìn)行掌指關(guān)節(jié)、遠(yuǎn)端指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)背屈等訓(xùn)練，未明確訓(xùn)練時(shí)間、頻率，僅根據(jù)患兒耐受情況開展訓(xùn)練， 受術(shù)后疼痛因素影響，患兒依從性欠佳，不利于康復(fù)訓(xùn)練展開，影響訓(xùn)練效果[8]。 本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后腕關(guān)節(jié)Gartland-Werley 評分中各維度評分均低于對照組， 掌屈、橈屈、尺屈活動度均大于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，提示在橈骨頸骨折患兒中實(shí)施綜合康復(fù)治療聯(lián)合手術(shù)對提高其腕關(guān)節(jié)活動度、改善腕關(guān)節(jié)功能、減少并發(fā)癥的發(fā)生效果顯著。究其原因?yàn)椋C合康復(fù)治療從康復(fù)訓(xùn)練、物理治療、中醫(yī)治療三個(gè)方面展開，其中康復(fù)訓(xùn)練明確術(shù)后各個(gè)時(shí)間段內(nèi)患兒所需訓(xùn)練的具體內(nèi)容，并進(jìn)行影像學(xué)檢查，根據(jù)患兒實(shí)際恢復(fù)情況，合理調(diào)整訓(xùn)練量，循序漸進(jìn)增加訓(xùn)練內(nèi)容，能夠不斷提高患兒腕關(guān)節(jié)活動度，減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[9]。超聲波是一種能量的傳播形式， 通過彼此間相互作用，引起生物體內(nèi)功能、結(jié)構(gòu)改變，進(jìn)而產(chǎn)生一系列生理效應(yīng)。采用低強(qiáng)度脈沖超聲治療儀進(jìn)行物理治療能夠促進(jìn)鈣離子與正在分化的軟骨細(xì)胞、骨細(xì)胞結(jié)合，促進(jìn)腺苷酸環(huán)化酶活動， 使骨細(xì)胞合成轉(zhuǎn)化生長因子增加，從而加快骨折愈合。同時(shí)，超聲波治療能夠促使早期軟骨內(nèi)細(xì)胞外基質(zhì)蛋白合成， 加快軟骨細(xì)胞成熟，利于骨痂的快速形成。 中醫(yī)注重整體辨證治療，橈骨頸骨折患兒早期因經(jīng)脈受傷使氣血虧虛、 氣滯血瘀，傷處出現(xiàn)腫脹、疼痛情況，治療需以活血化瘀、消腫止痛為原則。該研究采用伸筋草、透骨草、蘇木、絲瓜絡(luò)、木瓜、路路通、桂枝、桑枝、川椒多種中藥進(jìn)行熏洗，其中伸筋草可舒經(jīng)活絡(luò)；透骨草可活血化瘀、解毒止痛；蘇木可活血祛瘀、消腫止痛；絲瓜絡(luò)可祛風(fēng)、通絡(luò)、活血；木瓜可舒經(jīng)活絡(luò)；路路通可祛風(fēng)活絡(luò)；桂枝可溫通經(jīng)脈；桑枝可祛風(fēng)濕、利關(guān)節(jié)；川椒可溫中止痛。 諸藥合用，共奏活血化瘀、消腫止痛、通經(jīng)活絡(luò)之效[10]。 人體運(yùn)動是筋骨功能的具體表現(xiàn)，而筋骨結(jié)構(gòu)是確保筋骨功能正常運(yùn)行的基礎(chǔ)，筋骨結(jié)構(gòu)、功能統(tǒng)一時(shí)，方可發(fā)揮其在人體運(yùn)動功能中的作用。中醫(yī)理筋推拿手法通過刺激相關(guān)部位筋骨，能夠加快局部軟組織、關(guān)節(jié)血液循環(huán)，促進(jìn)關(guān)節(jié)、受損軟組織周圍炎性介質(zhì)吸收，對減少關(guān)節(jié)粘連、緩解疼痛效果顯著。

綜上所述，綜合康復(fù)治療聯(lián)合手術(shù)能夠有效增加橈骨頸骨折患兒腕關(guān)節(jié)活動度， 降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。