潘文明，張濤

（常熟市第二人民醫(yī)院脊柱外科，江蘇常熟 215500）

腰椎間盤(pán)突出癥是臨床常見(jiàn)的骨科疾病，好發(fā)于老年群體，該病的發(fā)生與發(fā)展與腰椎間盤(pán)退變、髓核突出、纖維環(huán)破裂等因素密切相關(guān)，以腰部活動(dòng)受限、腰骶部及下腰痛、下肢麻木等為主要臨床癥狀，若不及時(shí)治療，隨著病情發(fā)展可導(dǎo)致腰椎功能障礙，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1-3]。 手術(shù)及保守治療是目前治療腰椎間盤(pán)突出癥的常用手段，其中保守治療雖可在短時(shí)間內(nèi)緩解患者各種臨床癥狀，但無(wú)法徹底根除突出病灶，在臨床應(yīng)用中存在局限性[4-5]。 近年來(lái)，隨著微創(chuàng)術(shù)式的快速發(fā)展，內(nèi)鏡技術(shù)在腰椎間盤(pán)突出癥中獲得廣泛應(yīng)用， 以脊柱內(nèi)鏡為代表的微創(chuàng)治療方案，為臨床治療腰椎間盤(pán)突出癥提供了新方向[6]。 經(jīng)椎間孔入路脊柱內(nèi)鏡髓核摘除術(shù)（PETD）與經(jīng)椎板間入路脊柱內(nèi)鏡髓核摘除術(shù)（PEID）均是在脊柱內(nèi)鏡下進(jìn)行的手術(shù)， 但臨床對(duì)二者的手術(shù)效果及操作優(yōu)劣存在爭(zhēng)議。基于此，本研究選取我院2018年8月—2021年8月收治的70 例老年腰椎間盤(pán)突出癥患者為對(duì)象，通過(guò)分組對(duì)照，探究PETD 及PEID 的治療效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院收治的70 例老年腰椎間盤(pán)突出癥患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為兩組，每組35 例。 A 組中 19 例男性，16 例女性；年齡 60~78 歲，平均年齡（69.93±2.86）歲；病程 3~13年，平均病程（7.31±0.41）年；體質(zhì)量指數(shù) 21.05~26.39 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)（23.71±1.38）kg/m2。 B 組中 20 例男性，15 例女性；年齡 61~79 歲，平均年齡（70.10±2.03）歲；病程2~13年，平均病程（7.29±0.40）年；體質(zhì)量指數(shù) 21.10~26.27 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)（23.69±1.41）kg/m2。 兩組的各項(xiàng)一般資料比較， 組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）。 本研究獲院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均經(jīng)影像學(xué)檢查、癥狀表現(xiàn)及查體等明確診斷為腰椎間盤(pán)突出癥，且存在不同程度的腰腿疼痛；年齡≥60 歲；病歷資料齊全。 排除標(biāo)準(zhǔn)：存在肝臟、心臟、腎臟、肺臟等重要臟器功能異常者；存在凝血及造血功能異常者；既往存在腰椎手術(shù)史者；合并椎間盤(pán)源性疼痛者；伴有馬尾神經(jīng)損傷者；存在手術(shù)禁忌證者；患有感染或傳染性疾病者；存在精神異常，無(wú)法配合完成本次手術(shù)者。

1.3 方法

A 組行PETD。 采用1%利多卡因行局部浸潤(rùn)麻醉，患者術(shù)中保持俯臥位，將其后正中線旁12 cm 處設(shè)為進(jìn)針點(diǎn)， 在C 型臂X 線機(jī)輔助下明確穿刺針的穿刺角度，緩慢進(jìn)針，邊進(jìn)針邊體會(huì)手感邊透視，待穿刺針抵達(dá)上關(guān)節(jié)突腹側(cè)黃韌帶后撤出內(nèi)芯，插入長(zhǎng)導(dǎo)絲，擴(kuò)張管逐級(jí)擴(kuò)張軟組織，直到置入工作套管。隨后在C 型臂X 線機(jī)輔助下置入椎間孔鏡， 摘除椎管內(nèi)突出的髓核組織及神經(jīng)根周?chē)摮鼋M織，操作完成后使用雙頻電極對(duì)病變處行電凝處理， 使病變部位皺縮，最后縫合手術(shù)切口，手術(shù)結(jié)束。

B 組行PEID。 采用氣管插管全身麻醉，患者術(shù)中保持俯臥位，對(duì)手術(shù)部位行常規(guī)消毒，鋪巾。在其后正中線旁2 cm 處進(jìn)針， 在C 型臂X 線機(jī)下插入穿刺針，待穿刺針到達(dá)黃韌帶層面后于導(dǎo)針處做8 mm 長(zhǎng)手術(shù)切口，行局部擴(kuò)張，并在C 型臂X 線機(jī)下明確工作套管的深度及周?chē)g隙情況， 切除部分黃韌帶，清除術(shù)野可見(jiàn)的脂肪組織，更好地暴露硬膜、椎管下方神經(jīng)根等組織，擴(kuò)大手術(shù)視野。切除病變椎間盤(pán)組織，在切除過(guò)程中注意避免對(duì)硬膜及神經(jīng)根造成損傷，操作完成后行止血、縫合處理。

兩組術(shù)后均行抗生素抗感染治療。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）圍術(shù)期指標(biāo)：包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、透視次數(shù)、住院時(shí)間。（2）脊柱穩(wěn)定性：術(shù)后隨訪3個(gè)月，對(duì)患者行腰椎X 線片檢查，測(cè)量腰椎曲度、腰椎前凸角度、椎間隙高度。（3）疼痛、腰椎功能評(píng)分：采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)估患者術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月的腰椎疼痛情況，該量表滿分10 分，評(píng)分越高，疼痛越劇烈；采用日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療分?jǐn)?shù)（JOA）評(píng)估患者術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月的腰椎功能， 該量表分值范圍為0~29 分，評(píng)分越低，腰椎功能越差。 （4）并發(fā)癥：包括切口感染、硬膜外血腫。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。 手術(shù)時(shí)間等計(jì)量資料用（）表示，采用 t 檢驗(yàn)；并發(fā)癥發(fā)生率等計(jì)數(shù)資料用[n(%)]表示，采用 χ2檢驗(yàn)。 P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較

A 組的手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于B 組，透視次數(shù)多于B 組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組的術(shù)中出血量及住院時(shí)間比較，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較（）

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較（）

6 0

2.2 兩組脊柱穩(wěn)定性比較

術(shù)前，兩組的腰椎曲度、腰椎前凸角度、椎間隙高度比較，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，A 組的腰椎曲度、 腰椎前凸角度、 椎間隙高度均大于B組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表 2。

表2 兩組脊柱穩(wěn)定性比較（）

表2 兩組脊柱穩(wěn)定性比較（）

組別A 組（n=35）B 組（n=35）t 值P 值腰椎曲度（cm）術(shù)前 術(shù)后腰椎前凸角度（°）術(shù)前 術(shù)后1.25±0.27 1.26±0.28 0.152 0.880 1.98±0.34 1.80±0.24 2.559 0.013 30.95±1.58 30.96±1.61 0.026 0.979 43.48±1.89 41.03±1.82 5.524 0.000椎間隙高度（mm）術(shù)前 術(shù)后8.67±1.61 8.66±1.57 0.026 0.979 12.91±1.86 12.04±1.73 2.026 0.047

2.3 兩組疼痛情況及腰椎功能比較

術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月， 兩組的VAS 及JOA 評(píng)分比較，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 見(jiàn)表 3。

表3 兩組疼痛情況及腰椎功能比較[（），分]

表3 兩組疼痛情況及腰椎功能比較[（），分]

組別VAS 評(píng)分術(shù)前 術(shù)后JOA 評(píng)分術(shù)前 術(shù)后A 組（n=35）B 組（n=35）t 值P 值7.38±1.05 7.40±0.96 0.083 0.934 1.81±0.62 2.08±0.60 1.851 0.069 10.85±1.86 10.91±1.88 0.134 0.894 22.64±1.18 23.02±1.03 1.435 0.156

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組的并發(fā)癥發(fā)生率比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 見(jiàn)表 4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討 論

老年腰椎間盤(pán)突出癥是臨床常見(jiàn)病、 高發(fā)病，男性發(fā)病率高于女性，隨著病情發(fā)展可導(dǎo)致腰腿部疼痛或下腰痛，對(duì)患者生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。近年來(lái)，微創(chuàng)術(shù)式在老年腰椎間盤(pán)突出癥治療中得到廣泛應(yīng)用，該術(shù)式較好地避免了傳統(tǒng)開(kāi)放式手術(shù)對(duì)患者造成的創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥多等不足。 脊柱內(nèi)鏡是治療老年腰椎間盤(pán)突出癥的微創(chuàng)術(shù)式，該手術(shù)僅于局部皮下進(jìn)行操作， 能有效減少開(kāi)放手術(shù)所導(dǎo)致的相關(guān)并發(fā)癥，提升手術(shù)的安全性[7]。此外，在脊柱內(nèi)鏡下可更好地確保腰椎結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性及解剖結(jié)構(gòu)的完整性，在促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)方面具有重要意義[8]。

PETD 及PEID 均為脊柱內(nèi)鏡下的常用術(shù)式，其中，PETD 術(shù)中不會(huì)牽拉硬膜囊及神經(jīng)等組織， 于直視下便可完成對(duì)突出椎間盤(pán)組織的游離，可有效緩解硬膜囊及神經(jīng)根的壓迫[9]。但PETD 對(duì)操作者的經(jīng)驗(yàn)要求較高，由于手術(shù)于椎管內(nèi)進(jìn)行，一旦操作不當(dāng)就會(huì)損傷神經(jīng)根及血管， 對(duì)術(shù)后恢復(fù)造成嚴(yán)重影響[10]。PEID 無(wú)需行椎間盤(pán)穿刺操作， 術(shù)中經(jīng)黃韌帶分層可更加清晰地觀察椎管內(nèi)情況變化，最大程度地保留了脊柱解剖結(jié)構(gòu)[11]。 但對(duì)中央型腰椎間盤(pán)突出癥患者，PEID 的難度較高， 極易增加硬脊膜過(guò)度牽拉及撕裂的風(fēng)險(xiǎn)[12]。 本研究結(jié)果顯示，A 組的手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于B組，透視次數(shù)多于B 組，A 組術(shù)后的腰椎曲度、腰椎前凸角度、椎間隙高度均大于B 組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 兩組術(shù)后的 VAS 評(píng)分、JOA 評(píng)分及并發(fā)癥發(fā)生率比較，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 上述結(jié)果表明，PETD 及PEID 均可有效治療老年腰椎間盤(pán)突出癥，緩解患者疼痛程度，改善其腰椎功能，并發(fā)癥發(fā)生率較低，安全性較高，但PETD 在改善患者脊柱穩(wěn)定性方面的效果更佳。

綜上所述，PETD 及PEID 均可有效治療老年腰椎間盤(pán)突出癥，但PETD 術(shù)后患者的脊柱穩(wěn)定性更好，利于促進(jìn)其術(shù)后脊柱功能恢復(fù)，值得臨床推廣使用。