龍術(shù)民，李治忠

（廣德市人民醫(yī)院骨科，安徽宣城 242200）

老年骨質(zhì)疏松癥患者是股骨轉(zhuǎn)子間骨折的高發(fā)人群， 其典型癥狀表現(xiàn)為下肢短縮及股骨軸向叩擊痛。 據(jù)不完全統(tǒng)計，股骨轉(zhuǎn)子間骨折發(fā)病率在股骨近端骨折中的占比高達(dá)50%， 為成年人股骨骨折的3.13%[1]。 股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）被臨床廣泛應(yīng)用于股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療中，但隨著手術(shù)例數(shù)不斷增加，被報道出的并發(fā)癥也隨之增多[2-3]。 手術(shù)治療的目的是盡可能縮短患者臥床時間， 減少并發(fā)癥發(fā)生，并促使其快速恢復(fù)至骨折前狀態(tài)，故臨床醫(yī)師一直在尋找能夠促進(jìn)骨折術(shù)后恢復(fù)的內(nèi)固定物及手術(shù)方案，且內(nèi)固定物應(yīng)具備一定的穩(wěn)定性。股骨近端仿生髓內(nèi)釘（PFBN）是近期被應(yīng)用于股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者中的治療方式，孫維憶等[4]認(rèn)為該術(shù)式理論上可滿足上述條件，且安全性較高。 基于此，本研究回顧性分析2019年 1月—2022年 1月廣德市人民醫(yī)院收治的 80例不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的病歷資料，比較PFBN 與PFNA 的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析本院收治的80 例不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的病歷資料。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，并經(jīng)影像學(xué)檢查證實(shí)；（2）精神正常；（3）簽署知情同意書。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在同側(cè)膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)功能障礙者或合并同側(cè)股骨其他部位骨折者；（2）病理性骨折者；（3）考慮取出內(nèi)固定者；（4）存在重要器官功能障礙、患有惡性腫瘤者；（5）存在認(rèn)知或溝通障礙者；（6）患有免疫系統(tǒng)疾病者。按照不同內(nèi)固定方式將患者分為PFNA 組（n=60）和PFBN 組（n=20）。 兩組患者的一般資料比較，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表 1。 本研究經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 兩組一般資料對比

1.2 方法

兩組患者手術(shù)均由同一團(tuán)隊(duì)完成。術(shù)中操作均在C 型臂X 線機(jī)監(jiān)視下完成。采用全身麻醉或連續(xù)硬膜外麻醉，患者仰臥于手術(shù)床上，患肢于中立位施以牽引，內(nèi)收內(nèi)旋復(fù)位骨折端。 C 形臂X 線機(jī)透視骨折端復(fù)位滿意后，髕骨朝向正上方，患髖內(nèi)收10~15°，以利于髓內(nèi)釘對準(zhǔn)髓腔通道插入。于髂前上棘后方與股骨轉(zhuǎn)子縱軸相交處做一長為3~5 cm 縱向切口， 以大轉(zhuǎn)子頂端偏內(nèi)、頂端后1/3 相交處作為進(jìn)釘點(diǎn)，電鉆開孔后置入軟導(dǎo)針，透視確認(rèn)軟導(dǎo)針位置。

PFNA 組：沿軟導(dǎo)針股骨近端擴(kuò)髓，髓腔狹窄者需逐級擴(kuò)髓，然后置入長度滿意的髓內(nèi)釘主釘，并組裝導(dǎo)桿和瞄準(zhǔn)架，沿瞄準(zhǔn)器向股骨頸中下1/3 處鉆入股骨頸導(dǎo)針，保證導(dǎo)針尖距關(guān)節(jié)面下5~8 mm。 測深、擴(kuò)孔，選擇合適規(guī)格的螺旋刀片置入，透視位置滿意后鎖定螺旋刀片，再擰入遠(yuǎn)端交鎖螺釘及尾帽，關(guān)閉切口。

PFBN 組：沿軟導(dǎo)針插入軟組織保護(hù)通道管，聯(lián)合鉆擴(kuò)髓，擴(kuò)髓至小轉(zhuǎn)子水平即可，遇到阻力不能完全進(jìn)入時不必強(qiáng)求完全進(jìn)入，以免損傷外側(cè)壁。 取出聯(lián)合鉆與通道管，選擇合適直徑的髓內(nèi)釘主釘試插入髓腔；若主釘進(jìn)入困難，應(yīng)于C 形臂X 線機(jī)透視下調(diào)整為長度或直徑合適的髓內(nèi)釘，勿敲擊或暴力插入以免股骨劈裂骨折。經(jīng)瞄準(zhǔn)器放入股骨頸壓力螺釘套筒至股骨外側(cè)皮質(zhì)，鉆入壓力螺釘導(dǎo)針，確保其位于股骨頸中央，測量所需壓力螺釘長度，釘尖應(yīng)位于軟骨下5~8 mm。 再于加壓螺釘位置開孔，插入抗旋轉(zhuǎn)桿。置入所選長度壓力螺釘，拔出抗旋轉(zhuǎn)桿，擰入加壓螺釘，根據(jù)骨折端移位情況行斷端加壓，加壓最大距離不能超過0 刻度線。 確定骨折端加壓效果滿意后，經(jīng)瞄準(zhǔn)器放入股骨頸張力螺釘套筒至股骨外側(cè)皮質(zhì)，鉆入張力螺釘導(dǎo)針， 確保其位于壓力螺釘遠(yuǎn)端孔內(nèi)，測量所需張力螺釘長度， 置入所選長度的張力螺釘，張力螺釘長度應(yīng)比壓力螺釘短約10 mm。為保證壓力釘和張力釘能正確交鎖，壓力釘旋入深度依據(jù)瞄準(zhǔn)支架標(biāo)記限制，不可超越標(biāo)記線，擰緊主釘近端的尾帽螺釘，最后鎖入遠(yuǎn)端橫鎖釘，關(guān)閉切口。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）觀察兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、術(shù)后負(fù)重時間、骨折愈合時間。 （2）骨折復(fù)位質(zhì)量評定參考Baumgaertner 改良標(biāo)準(zhǔn)[6]：①正位X 線片中股骨頸干角在120~135°， 側(cè)位X 線片中股骨頸干角<20°；②在正、側(cè)位X 線片上骨折塊移位均<4 mm。優(yōu)：兩項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)均滿足；良：滿足其中1 項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)；差：兩項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)均不滿足。 Baumgaertner 評分優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。于術(shù)后即刻及術(shù)后 1、3、6個月行 X 線片檢查， 評估患者的骨折愈合及內(nèi)置物固定情況等。末次隨訪時采用髖關(guān)節(jié)Harris 評分標(biāo)準(zhǔn)[7]評定患髖功能，共包括功能、疼痛、畸形、關(guān)節(jié)4個方面，評分范圍0~100 分，優(yōu)：＞90 分；良：80~90 分；尚可：70~79 分；較差：<70 分。 Harris 評分優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。（3）觀察兩組患者內(nèi)固定松動、斷裂、股骨頭缺血性壞死等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。 手術(shù)時間等計量資料用（）表示，采用 t 檢驗(yàn)；Harris 評分優(yōu)良率等計數(shù)資料用[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

PFBN 組的術(shù)中出血量、住院時間、骨折愈合時間與PFNA 組比較，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；PFBN 組的手術(shù)時間長于 PFNA 組、術(shù)后負(fù)重時間短于 PFNA 組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（）

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（）

組別PFNA 組（n=60）PFBN 組（n=20）t 值P 值手術(shù)時間（min）40.22±10.43 48.12±9.64 2.987 0.003術(shù)中出血量（mL） 住院時間（d）129.79±20.46 124.88±20.64 0.927 0.356 4.61±1.53 4.37±1.33 0.626 0.532術(shù)后負(fù)重時間（d） 骨折愈合時間（周）21.33±5.64 8.01±3.11 10.040 0.000 12.51±1.37 12.45±1.22 0.174 0.862

2.2 兩組Baumgaertner 評分及Harris 評分優(yōu)良率比較

兩組Baumgaertner 評分和Harris 評分優(yōu)良率對比，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 見表 3。

表3 兩組Baumgaertner 評分及Harris 評分優(yōu)良率比較[n(%)]

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

隨訪期間，兩組均未發(fā)生內(nèi)固定松動、斷裂、股骨頭缺血性壞死等并發(fā)癥。

3 討 論

不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折是好發(fā)于老年人的髖部骨折類型，人體步入老年階段后，身體素質(zhì)逐漸下降，髖部肌肉保護(hù)性降低，增加了輕微損傷后髖部骨折的發(fā)生率[8-9]。 手術(shù)是目前臨床治療不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折的主要方法，其目的在于幫助患者盡早恢復(fù)到術(shù)前狀態(tài)，而其難點(diǎn)在于不穩(wěn)定性轉(zhuǎn)子間骨折復(fù)位困難，且老年骨質(zhì)疏松患者存在術(shù)后早期負(fù)重受限等問題[10-11]。 因此，選擇準(zhǔn)確、適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方案具有重要的臨床意義?？紤]到老年不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者普遍合并骨質(zhì)疏松的特點(diǎn)，內(nèi)固定治療成為了首選方案。

PFBN 固定是基于股骨近端力學(xué)三角形穩(wěn)定機(jī)制理論，結(jié)合“杠桿-支點(diǎn)重建”理論設(shè)計出的新型內(nèi)固定技術(shù)，該技術(shù)巧妙地將壓力螺釘、張力螺釘結(jié)合并形成“支點(diǎn)”，利用兩螺釘間的固定機(jī)制轉(zhuǎn)移骨折后負(fù)重產(chǎn)生的壓應(yīng)力、張應(yīng)力至內(nèi)固定系統(tǒng)上，具備更好的固定穩(wěn)定性， 能有效預(yù)防骨折術(shù)后內(nèi)固定物松動、髖內(nèi)翻畸形、股骨頸短縮等內(nèi)固定失效表現(xiàn)的發(fā)生[12-14]。本研究結(jié)果顯示，PFBN 組的手術(shù)時間長于PFNA組， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P＜0.05）， 考慮其原因在于PFBN 固定治療的手術(shù)步驟中增加了張力螺釘?shù)闹萌耄又搩?nèi)固定術(shù)屬于新型技術(shù)，醫(yī)護(hù)人員對其手術(shù)器械的了解與認(rèn)識還不夠充分， 故而手術(shù)時間延長。PFBN 組的術(shù)后負(fù)重時間短于PFNA 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），這與李祖濤等[15]的研究結(jié)果類似，提示PFBN 固定治療可有效促進(jìn)骨折術(shù)后負(fù)重恢復(fù)?？紤]其原因在于PFBN 固定治療中使用的張力螺釘幾乎為橫向置入，增加了螺釘接觸股骨頭內(nèi)與骨的范圍，從而阻止應(yīng)力集中，降低頂尖對周圍骨質(zhì)的影響；自攻螺釘?shù)脑O(shè)計便于手術(shù)擰入，加之階梯設(shè)計的螺釘直徑，能夠更加有效地維持內(nèi)固定物穩(wěn)定[16]。 此外，壓力螺釘和張力螺釘結(jié)合鎖定成三角構(gòu)造，增加了抗彎曲能力， 降低了對主釘交界處的骨折破壞，且重建出的支點(diǎn)與正常生理解剖支點(diǎn)接近，加強(qiáng)了整體內(nèi)固定的穩(wěn)定性，有助于進(jìn)一步促進(jìn)骨折術(shù)后負(fù)重能力恢復(fù)[17]。 而本研究結(jié)果顯示，在隨訪期間兩組患者均未發(fā)生內(nèi)固定松動等并發(fā)癥，考慮其原因可能與隨訪時間較短及例數(shù)較少有關(guān)。

綜上所述，PFBN 與PFNA 固定治療不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折均可獲得較為滿意的臨床療效， 但與PFNA 比較，PFBN 可提供更可靠的早期穩(wěn)定性，減少患者臥床時間。