姜根炳，張志宇，魏彪

（丹陽(yáng)市人民醫(yī)院普通外科，江蘇丹陽(yáng) 212300）

近年來，隨著國(guó)內(nèi)外診療技術(shù)的不斷進(jìn)步，胃鏡在消化科的應(yīng)用愈發(fā)普及， 使得早期胃癌檢出率逐步提高。 手術(shù)是可能治愈胃癌的唯一手段，全胃切除術(shù)為臨床治療早期胃癌的常用術(shù)式，術(shù)后多通過Roux-en-Y 空腸吻合術(shù)進(jìn)行消化道重建，以預(yù)防反流性食管炎及胃炎，但該術(shù)式難以保留十二指腸，容易引發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良、胃糞石等并發(fā)癥，且對(duì)正常消化道結(jié)構(gòu)的破壞較大，不利于預(yù)后[1]。近端胃切除術(shù)亦是臨床治療早期胃癌的常用術(shù)式， 可保留患者的生理通道，減少術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但該術(shù)式可能造成賁門括約肌松弛，導(dǎo)致功能喪失，引發(fā)反流性食管炎，不利于患者遠(yuǎn)期生活質(zhì)量[2]。有研究指出，腹腔鏡輔助近端胃切除雙通道吻合術(shù)（PGDT）可有效保留遠(yuǎn)端胃，并可通過行殘胃、空腸雙通道重建，解決術(shù)后營(yíng)養(yǎng)代謝問題[3]。 基于此，本研究選取 2018年 4月—2022年3月我院收治的60 例早期胃癌患者為對(duì)象， 探究PGDT 對(duì)其康復(fù)情況及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的影響。 報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院收治的60 例早期胃癌患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為兩組，每組30 例。 觀察組中男女患者分別有16 例、14 例；年齡55~75 歲，平均年齡（65.12±2.53）歲；體重 48~77 kg，平均體重（62.59±1.96）kg； 腫瘤直徑 0.5~3 cm， 平均腫瘤直徑（1.76±0.24）cm；術(shù)前 TNM 分期：Ⅰ期 14 例，Ⅱ期 10例， Ⅲ期6 例。 觀察組中男女患者分別有17 例、13例；年齡 56~74 歲，平均年齡（65.03±2.46）歲，體重47~78 kg，平均體重（62.72±2.03）kg；腫瘤直徑 0.6~3.2 cm，平均腫瘤直徑（1.81±0.27）cm；術(shù)前 TNM 分期：Ⅰ期 13 例，Ⅱ期 12 例，Ⅲ期 5 例。 兩組患者的各項(xiàng)一般資料比較，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)病理檢查確診為胃癌；（2）既往均無腹部手術(shù)史；（3）均簽訂知情同意書。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前服用影響血清學(xué)指標(biāo)藥物者；（2）既往有放療、化療、免疫治療史者；（3）合并其他惡性腫瘤者；（4）無法耐受手術(shù)者；（5）智力、精神功能異常無法配合研究者；（6）存在麻醉或手術(shù)禁忌證者；（7）存在癌轉(zhuǎn)移灶者。

1.3 方法

對(duì)照組行腹腔鏡全胃切除Roux-en-Y 空腸吻合術(shù)?；颊咝谐Ｒ?guī)術(shù)前準(zhǔn)備，全身麻醉后取平臥位，建立氣腹并維持壓力在12~14 mmHg， 常規(guī)3 孔法植入Trocar，使用腹腔鏡探查盆、腹腔，行腹腔鏡下全胃切除術(shù)及脾門淋巴結(jié)清掃術(shù)。 之后行Roux-en-Y 空腸吻合術(shù)：結(jié)扎胃與食管下段相連處，在結(jié)扎上方食管右側(cè)做1個(gè)小切口，于Treitz 韌帶15 cm 處將空腸提起， 做3 cm 系膜緣小孔， 做食管右端與空腸側(cè)側(cè)吻合；將共同開口處殘留食管組織切除，在距空腸吻合口40 cm 處近遠(yuǎn)端空腸系膜對(duì)側(cè)各做1個(gè)小切口，做空腸Y 袢側(cè)側(cè)吻合， 吻合完畢確認(rèn)無活動(dòng)性出血后閉合共同開口。 閉合系膜裂孔，常規(guī)留置引流管。

觀察組行腹腔鏡輔助PGDT。 術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉、腹腔鏡探查等同對(duì)照組。 行近端胃切除術(shù)，在距腫瘤遠(yuǎn)切端約5 cm 處及距腫瘤近切緣3 cm 處切斷食管，移取標(biāo)本， 術(shù)中快速病理檢查證實(shí)標(biāo)本兩切緣為陰性。后行雙通道吻合術(shù)：于Treitz 韌帶15 cm 處，離斷空腸及其系膜邊緣血管弓，提起空腸結(jié)腸，并與食管殘端行端側(cè)吻合， 在距食管空腸吻合口15~20 cm 處對(duì)殘胃與空腸側(cè)行側(cè)側(cè)吻合，在距殘胃空腸吻合口25~30 cm 處對(duì)近、遠(yuǎn)端空腸進(jìn)行端側(cè)吻合。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）臨床指標(biāo)：包括手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中失血量、肛門排氣、首次進(jìn)食及住院時(shí)間。 （2）胃腸激素：于術(shù)前、術(shù)后3 d，抽取患者的空腹靜脈血2~3 mL，以3 000 r/min離心 10 min，采用 ELISA 法測(cè)定胃動(dòng)素（MTL）、生長(zhǎng)抑制素（SS）、血管活性腸肽（VIP）水平。（3）營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)：于術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月，采用全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定患者的血紅蛋白（Hb）、白蛋白（Alb）、總蛋白（TP）水平。（4）并發(fā)癥發(fā)生情況：包括腹腔出血、吻合口狹窄、反流性食管炎、腸梗阻等。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。 手術(shù)時(shí)長(zhǎng)等計(jì)量資料用（）表示，采用 t 檢驗(yàn)；并發(fā)癥發(fā)生率等計(jì)數(shù)資料用[n(%)]表示，采用 χ2檢驗(yàn)。 P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床指標(biāo)比較

觀察組的手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、肛門排氣、首次進(jìn)食及住院時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中失血量少于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 1。

表1 兩組臨床指標(biāo)比較（）

表1 兩組臨床指標(biāo)比較（）

組別觀察組（n=30）對(duì)照組（n=30）t 值P 值手術(shù)時(shí)長(zhǎng)（min）163.52±16.85 191.85±23.46 5.372 0.000術(shù)中失血量（mL）69.86±2.51 95.46±4.16 28.860 0.000肛門排氣時(shí)間（d）2.26±0.57 3.15±0.76 5.131 0.000首次進(jìn)食時(shí)間（d） 住院時(shí)間（d）2.37±0.64 3.91±0.87 7.810 0.000 10.12±1.17 13.69±1.86 8.897 0.000

2.2 兩組胃腸激素水平比較

術(shù)前，兩組的 MTL、SS、VIP 水平比較，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3 d，兩組的各項(xiàng)胃腸激素指標(biāo)水平均較術(shù)前改善，且觀察組的MTL、SS 水平均低于對(duì)照組，VIP 水平高于對(duì)照組， 組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 2。

表2 兩組胃腸激素水平比較[（），pg/mL]

表2 兩組胃腸激素水平比較[（），pg/mL]

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05

組別MTL術(shù)前 術(shù)后3 d觀察組（n=30）對(duì)照組（n=30）t 值P 值281.25±13.65 281.03±13.49 0.063 0.950 244.67±9.85*266.12±11.95*7.586 0.000 SS術(shù)前 術(shù)后3 d 22.96±3.45 23.15±3.57 0.210 0.835 15.83±1.27*18.97±1.82*7.750 0.000 VIP術(shù)前 術(shù)后3 d 34.28±3.35 34.41±3.49 0.147 0.884 41.78±5.12*38.26±3.94*2.984 0.004

2.3 兩組營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)水平比較

術(shù)前，兩組的 Hb、Alb、TP 水平比較，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）； 術(shù)后 3個(gè)月， 觀察組的 Hb、Alb、TP 水平均高于對(duì)照組， 組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 3。

表3 兩組營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)水平比較[（），g/L]

表3 兩組營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)水平比較[（），g/L]

組別觀察組（n=30）對(duì)照組（n=30）t 值P 值Hb術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月131.25±16.25 131.42±16.37 0.040 0.968 129.36±14.28 115.69±10.39 4.240 0.000 Alb術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月70.39±5.24 70.52±5.37 0.095 0.925 68.52±5.12 59.65±3.27 7.997 0.000 TP術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月40.13±3.24 40.28±3.41 0.175 0.862 38.79±3.01 32.97±2.65 7.949 0.000

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%，低于對(duì)照組的33.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討 論

手術(shù)為臨床治療早期胃癌的有效手段，近端胃切除、食管殘胃吻合術(shù)為常用術(shù)式，其操作簡(jiǎn)便，較符合人體生理，但可破壞食管括約肌及賁門結(jié)構(gòu)，術(shù)后易引發(fā)燒心、反酸等癥狀，不利于恢復(fù)。 全胃切除Roux-en-Y空腸吻合術(shù)同樣是治療早期胃癌的常用術(shù)式，其創(chuàng)傷較大，且會(huì)曠置十二指腸，加之術(shù)中對(duì)整個(gè)胃進(jìn)行全切，可使胃喪失內(nèi)分泌功能，易增加術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良、貧血等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[4]。

有研究表示，對(duì)早期胃癌患者行腹腔鏡輔助全胃或近端胃切除手術(shù)的安全性較好，能確保術(shù)中淋巴結(jié)清掃效果，還可解決術(shù)后營(yíng)養(yǎng)代謝問題[5]。但殘胃吻合后可引發(fā)反流、燒灼感等不適癥狀，影響預(yù)后，故在術(shù)后選擇合理的消化道重建方式對(duì)改善患者進(jìn)食能力、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)有重要意義[6]。有學(xué)者認(rèn)為[7]，對(duì)早期胃癌患者行PGDT，可通過行殘胃、空腸雙通道重建，減少反流、營(yíng)養(yǎng)不良等，對(duì)改善患者術(shù)后生活質(zhì)量有積極作用。

PGDT 是近年來興起的一種新型消化道重建方式， 常在腹腔鏡輔助下應(yīng)用于胃癌患者的治療中，該術(shù)式可將切斷的遠(yuǎn)端空腸分別與近端空腸、 食管、殘胃進(jìn)行吻合，以達(dá)到重建消化道的目的[8]。 PGDT 保留了食管空腸及十二指腸通路，較接近消化道正常的生理結(jié)構(gòu)，術(shù)后進(jìn)食一部分進(jìn)入小腸，一部分經(jīng)空腸吻合口進(jìn)入空腸， 還有部分經(jīng)第3 吻合口進(jìn)入空腸，既保留了原胃及十二指腸的消化功能，還可避免胃酸反流[9]。 殘胃具有一定的儲(chǔ)袋作用，進(jìn)食經(jīng)雙通道途徑，利于預(yù)防傾倒綜合征，且對(duì)大部分內(nèi)分泌及消化功能進(jìn)行保留，可減少缺鈣、貧血等遠(yuǎn)期并發(fā)癥[10]。

本研究結(jié)果表明，觀察組的手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、肛門排氣、首次進(jìn)食及住院時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中失血量少于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明腹腔鏡輔助PGDT 在早期胃癌患者中的應(yīng)用價(jià)值較高，可減少失血量， 縮短進(jìn)食、 住院時(shí)間， 促進(jìn)盡早康復(fù)。MTL 可促進(jìn)胃及空腸蠕動(dòng)，加速食物吸收及排空；SS對(duì)小腸吸收、轉(zhuǎn)運(yùn)功能有調(diào)節(jié)作用，還可對(duì)胃張力進(jìn)行調(diào)節(jié)；VIP 可松弛消化道平滑肌， 其水平異?？梢欢ǔ潭纫种葡阑盍11]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3 d，觀察組的MTL、SS 水平均低于對(duì)照組，VIP 水平高于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示腹腔鏡輔助PGDT 可有效調(diào)節(jié)胃腸激素水平，促進(jìn)術(shù)后胃腸道生理功能恢復(fù)。 分析原因可能為，PGDT 通過做殘胃與空腸雙通道吻合，食物經(jīng)第1、2 吻合間空腸順行蠕動(dòng)，可對(duì)黏膜進(jìn)行刺激，促使其分泌促胰酶素，以收縮膽囊，大量分泌胃腸道多肽激素，促進(jìn)胃收縮，提高胃腸動(dòng)力，加快胃腸道功能恢復(fù)[12-13]。 術(shù)后3個(gè)月，觀察組的Hb、Alb、TP 水平均高于對(duì)照組， 組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。分析原因可能為，PGDT 可保留殘胃儲(chǔ)袋功能，使食物容量增加，消化液得以與食物進(jìn)行充分接觸，這有利于營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收，可改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)[14]。 觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 分析原因可能為，腹腔鏡輔助PGDT 對(duì)患者的刺激較小，可抑制交感神經(jīng)興奮，減少圍術(shù)期胃腸道應(yīng)激反應(yīng)，從而降低并發(fā)癥發(fā)生率[15]。

綜上所述， 對(duì)早期胃癌患者而言， 腹腔鏡輔助PGDT 的應(yīng)用價(jià)值較高， 可縮短進(jìn)食及住院時(shí)間，調(diào)節(jié)胃腸激素水平，改善營(yíng)養(yǎng)狀況，且并發(fā)癥較少，值得臨床推廣使用。