劉躍強,胡斌,鄧守庭,陳錦浩,葉發(fā)偉（廣東省博羅縣人民醫(yī)院,廣東 惠州 516100）

低位直腸癌主要指腹膜反折下直腸出現(xiàn)癌變，疾病主要特征是發(fā)病率高、病死率高及存活率低等，因此確診該疾病后需盡早進行治療[1]。目前針對低位直腸癌主要是采取手術(shù)治療的方式，而隨著腹腔鏡技術(shù)的推廣應(yīng)用，腹腔鏡手術(shù)在低位直腸癌中的應(yīng)用價值受到廣泛關(guān)注。雖然其安全性、可行性已經(jīng)被證實，但是部分行腹腔鏡手術(shù)治療的低位直腸癌患者顯示手術(shù)效果仍不能達到開腹手術(shù)的水平[2]。研究顯示，采取腹腔鏡手術(shù)治療低位直腸癌，外科醫(yī)師往往會在不影響淋巴結(jié)清掃前提下盡可能保留腸管血管，但是保留結(jié)腸動脈可能影響淋巴結(jié)清掃程度，使得療效不理想，因此關(guān)于腹腔鏡手術(shù)治療低位直腸癌是否保留左結(jié)腸動脈尚且存在爭議[3-4]?；诖耍敬窝芯客ㄟ^回顧性的分析方式，探討了中低位直腸癌在行腹腔鏡全直腸系膜切除術(shù)中保留患者左結(jié)腸動脈的效果及對血漿miR-21的影響，詳細報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析本院2019年5月-2020年10月收治的44例中低位直腸癌患者的手術(shù)資料。納入標準：①經(jīng)直腸鏡檢查及術(shù)后病理檢查確診直腸癌，并且判定為中低位直腸癌，腫瘤與肛緣的距離不足12cm[5]。②臨床資料完整且無腹腔鏡手術(shù)禁忌。③患者均知情同意并簽署同意書。排除標準：①合并心肝腎等器質(zhì)性疾病患者。②合并腸穿孔及腸梗阻的患者。③臨床資料不全及腫瘤轉(zhuǎn)移者。通過隨機數(shù)字表法將患者分成觀察組與對照組各22例。觀察組男14例，女8例；年齡36-85歲，平均年齡（61.02±2.25）歲；腫瘤TNM分期：Ⅰ期12例，Ⅱ期6例，Ⅲ期4例。對照組男15例，女7例；年齡35-85歲，平均年齡（60.98±2.28）歲；TNM分期：Ⅰ期11例，Ⅱ期6例，Ⅲ期5例。兩組基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法 對術(shù)前檢查分期T3期的兩組患者，均給予45-54Gy/25F的長期放療干預(yù)，同步給予口服卡培他濱化療，在8周后實施手術(shù)治療。

兩組均采取腹腔鏡全直腸系膜切除術(shù)，方法如下：全身麻醉后取頭低腳高的截石體位，為患者建立人工氣腹，應(yīng)用五孔法操作。針對乙狀結(jié)腸可牽至中線位置，將乙狀結(jié)腸系膜以及后腹膜交界線切開以進到Toldt's間隙，同時自內(nèi)側(cè)進行銳性游離，自Toldt's筋膜、Gerota筋膜上自外側(cè)進行分離，自頭側(cè)分離到腸系膜下動脈（IMA）的根部以及胰尾的下緣位置，自尾側(cè)分離到骶骨胛水平位置，對降結(jié)腸與乙狀結(jié)腸系膜進行充分的游離。

觀察組保留左結(jié)腸，具體操作是順系膜緣裸化IMA，充分顯露左結(jié)腸動脈、乙狀結(jié)腸動脈、直腸上動脈，充分清掃周圍脂肪與淋巴結(jié)，但保留左結(jié)腸動脈。對照組在根部結(jié)扎切斷IMA但不保留左結(jié)腸動脈，充分清掃腸系膜下血管根部的淋巴結(jié)。

兩組均切除直腸腫瘤并重建腸道，對重建腸道吻合并檢查吻合口近遠端的血運是否正常，對疑似血運不佳者可實施末端回腸造口術(shù)。

1.3 觀察指標 ①手術(shù)情況：手術(shù)完成情況、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、IMA根部淋巴結(jié)清掃數(shù)目、預(yù)防性造口。②術(shù)后情況。術(shù)后IMA根部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、術(shù)后吻合口瘺、術(shù)后吻合口出血發(fā)生情況，并統(tǒng)計術(shù)后首次肛門排氣時間。③血漿miR-21表達：采集晨起外周靜脈血5ml，在術(shù)前一周、術(shù)后一周、術(shù)后1個月通過實時熒光定量方法進行測定。④隨訪情況：經(jīng)門診或電話方式隨訪，了解出院6個月、1年的并發(fā)癥與生存情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采取SPSS19.0軟件作統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料用百分比（%）表示，數(shù)據(jù)間比較用χ2檢驗，組間比較用確切概率法；計量資料用（±s）表示，數(shù)據(jù)間比較采用單因素方差分析及配對t檢驗，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較 各組手術(shù)情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)情況比較

2.2 兩組患者術(shù)后情況比較 兩組術(shù)后吻合口出血率無顯著差異（P＞0.05），在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率與吻合口瘺發(fā)生率方面，觀察組低于對照組，首次肛門排氣時間短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后情況比較

2.3 兩組患者手術(shù)前后血漿miR-21表達水平比較 術(shù)前兩組血漿miR-21水平無顯著差異（P＞0.05），術(shù)后一周、一月觀察組表達水平均低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后血漿miR-21表達水平比較（±s）

表3 兩組患者手術(shù)前后血漿miR-21表達水平比較（±s）

組別 n 術(shù)前一周 術(shù)后一周 術(shù)后一月觀察組 22 9.26±1.85 3.66±0.71 3.01±0.58對照組 22 9.31±1.88 5.03±0.96 4.41±0.67 t-0.124 6.693 9.800 P-0.901 ＜0.001 ＜0.001

2.4 兩組患者術(shù)后隨訪情況比較 術(shù)后隨訪情況，觀察組6個月、1年并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組（P＜0.05）；術(shù)后生存率上，6個月生存率無顯著差異，術(shù)后1年觀察組生存率高于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者術(shù)后隨訪情況比較[n（%）]

3 討論

中低位直腸癌是消化系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，其疾病的發(fā)病率高且位置特殊[6]。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，現(xiàn)階段多應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)治療方式，可以起到根治疾病的效果，且能有效切除腫瘤及周圍組織并保留盆腔功能[7-8]。而腹腔鏡手術(shù)治療中低位直腸癌，術(shù)后容易發(fā)生吻合口瘺，關(guān)于吻合口瘺的發(fā)生，研究認為可能同切除左結(jié)腸動脈相關(guān)。

本次研究中，探討保留左結(jié)腸動脈的腹腔鏡手術(shù)對中低位直腸癌的影響，結(jié)果顯示，在手術(shù)情況上，觀察組與對照組無顯著差異，而在術(shù)后吻合口瘺與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率上觀察組低于對照組，出血率無顯著差異，且觀察組首次肛門排氣時間短，提示保留左結(jié)腸動脈對中低位直腸癌術(shù)后恢復(fù)情況好。此外，術(shù)后隨訪在1年的并發(fā)癥發(fā)生率上觀察組比對照組低，1年生存率觀察組比對照組高，在術(shù)后一周、一月的血漿miR-21表達水平上觀察組比對照組低，表明保留左結(jié)腸動脈有助于降低miR-21表達水平，繼而顯著提高中低位直腸癌遠期生存率。

綜上所述，在中低位直腸癌患者實施腹腔鏡全直腸系膜切除術(shù)中，保留左結(jié)腸動脈可降低術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率，提高術(shù)后康復(fù)速度，降低術(shù)后血漿miR-21表達水平及提高遠期生存率，值得推廣。