王 新，王華光，邱 葵，艾 超，劉麗宏

(1.首都醫(yī)科大學(xué)藥學(xué)院，北京 100069；2.清華大學(xué)附屬北京清華長庚醫(yī)院藥學(xué)部/清華大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，北京 102218；3.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院藥事部，北京100020；4.中日友好醫(yī)院藥學(xué)部，北京 100029)

他克莫司是一種具有大環(huán)內(nèi)酯類結(jié)構(gòu)的新型強力免疫抑制劑，其免疫抑制強度為環(huán)孢素的10～100倍，是目前肝移植術(shù)后免疫治療方案的主體[1-3]。但其具有治療窗窄、藥動學(xué)個體差異大等特點，因此，不同個體間很難制定統(tǒng)一的給藥劑量。目前，通過血藥濃度檢測調(diào)整給藥劑量，對于肝移植術(shù)后早期他克莫司給藥劑量的制定具有一定的滯后性。研究結(jié)果表明，他克莫司的主要代謝酶CYP3A5基因多態(tài)性可能是影響他克莫司血藥濃度的重要因素，其中CYP3A5第3內(nèi)含子的突變會使得終止密碼子提前出現(xiàn)，進而使得攜帶基因型為CYP3A5*3/*3基因型的人不能表達CYP3A5酶的活性[4-8]。而目前國內(nèi)外的一些研究對于肝移植供受體CYP3A5基因型對他克莫司血藥濃度的影響以及影響時間尚無統(tǒng)一的定論，因此，本研究采用回顧性分析方法，擬探究肝移植供受體CYP3A5基因多態(tài)性對于肝移植術(shù)后早期他克莫司血藥濃度以及肝功能恢復(fù)正常率的影響，旨在為臨床更好地應(yīng)用他克莫司提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

回顧性收集2020年在清華大學(xué)附屬北京清華長庚醫(yī)院首次接受肝移植的患者71例。納入標準：(1)年齡≥18周歲；(2)首次進行肝移植的患者；(3)術(shù)后免疫方案均采用他克莫司+嗎替麥考酚酯/麥考酚鈉+糖皮質(zhì)激素；(4)供受體術(shù)前均接受CYP3A5基因多態(tài)性檢測。排除標準：(1)剔除嚴重感染者；(2)同時服用紅霉素、氟康唑和伏立康唑等可能影響他克莫司代謝的藥物者；(3)出現(xiàn)移植物抗宿主反應(yīng)者；(4)死亡的患者。共收集得到符合標準的71對供受體的數(shù)據(jù)資料，其中受體男性56例，女性15例，平均年齡為(53±19)歲，平均體重為(66.7±12.1)kg，受體具體臨床資料見表1。

表1 71例肝移植受體的臨床資料

1.2 方法

所有入組患者均采用他克莫司+嗎替麥考酚酯/麥考酚鈉+糖皮質(zhì)激素三聯(lián)免疫治療方案，他克莫司的初始劑量為0.1～0.15 mg/(kg·d)，餐前1 h或餐后2 h服用，于移植術(shù)后第2、3日開始服用，然后根據(jù)患者的臨床生化指標、血藥谷濃度調(diào)整給藥劑量；嗎替麥考酚酯的劑量為0.5～2 g/d，麥考酚鈉的劑量為720～1 440 mg/d，于術(shù)后第2、3日開始服用；注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉的用法為術(shù)中給予500 mg靜脈輸入，術(shù)后第1日給予200 mg，1日40 mg遞減，5 d后減至口服醋酸潑尼松片維持量20 mg。

1.3 臨床資料記錄

查閱患者病歷資料，記錄相關(guān)臨床資料：入院基線資料(年齡、性別、身高及體重)；入院及術(shù)后1個月內(nèi)的生化檢查指標(白細胞計數(shù)、紅細胞計數(shù)、血紅蛋白、血小板計數(shù)、粒細胞百分比、淋巴細胞百分比、紅細胞比容、白蛋白、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、總膽固醇、三酰甘油、總膽紅素、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶、肌酐和血糖)；患者的原發(fā)疾病、血型和手術(shù)日期等情況。

1.4 CYP3A5基因多態(tài)性檢測

將收集好的用EDTA抗凝管處理的供受體外周血采用熒光原位雜交技術(shù)方法進行CYP3A5基因型檢測。首先按照核酸純化試劑說明書(華夏時代基因科技發(fā)展有限公司)進行外周血DNA的提取、富集和純化，將外周血經(jīng)過混勻、離心、乙醇化后，將樣本與測序反應(yīng)試劑混勻離心，置于檢測設(shè)備中，進行基因型檢測。

1.5 他克莫司全血谷濃度的檢測

所有受者在早晨服藥前1 h抽取外周抗凝血1 mL，采用電化學(xué)發(fā)光免疫法檢測他克莫司全血谷濃度，計算術(shù)后2、3和4周時全血谷濃度(C)與每千克體重日劑量(D)的比值(C/D，mg/kg)。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 CYP3A5基因型分析結(jié)果

71對供受體CYP3A5基因分型分布結(jié)果見表2，基因型分布符合遺傳規(guī)律，各基因型比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表2 肝移植供受體基因型分布情況(對)

2.2 供受體CYP3A5基因型與他克莫司C/D之間的關(guān)系

術(shù)后2周、3周和4周時，供體、受體表達組(CYP3A5*1/*1，CYP3A5*1/*3)的他克莫司C/D均低于非表達組(CYP3A5*3/*3)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 供受體CYP3A5基因型與他克莫司C/D之間的關(guān)系

2.3 供受體CYP3A5基因型與他克莫司C/D之間的關(guān)系

按照供受體基因型分為四組，分別為供體表達型/受體表達型(*1*1，*1*3/*1*1，*1*3)、供體表達型/受體非表達型(*1*1，*1*3/*3*3)、供體非表達型/受體表達型(*3*3/*1*1，*1*3)以及供體非表達型/受體非表達型(*3*3/*3*3)，比較其他克莫司C/D。結(jié)果顯示，術(shù)后2周、3周時，四組間他克莫司C/D的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；其中供體非表達型/受體非表達型組的他克莫司C/D與其他三組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 供受體CYP3A5基因型與他克莫司C/D之間的關(guān)系

2.4 供受體CYP3A5基因型與術(shù)后肝功能恢復(fù)正常率之間的關(guān)系

同樣按照基因表達情況，將供受體基因分為四組，分別為供體表達型/受體表達型、供體表達型/受體非表達型、供體非表達型/受體表達型和供體非表達型/受體非表達型，將肝功能恢復(fù)正常定義為同時滿足丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶<40 U/L、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶<40 U/L和總膽紅素<20 μmol/L[8]，比較四組間肝功能恢復(fù)正常率的差異。結(jié)果顯示，術(shù)后2周、3周和4周，四組間肝功能恢復(fù)正常率的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表5。

表5 供受體CYP3A5基因型與肝功能恢復(fù)正常率之間的關(guān)系

3 討論

他克莫司屬于鈣調(diào)磷酸酶抑制劑，其免疫抑制機制主要是通過與T淋巴細胞內(nèi)的他克莫司受體結(jié)合蛋白12結(jié)合，形成復(fù)合物，進而抑制如白細胞介素2、白細胞介素3 及γ干擾素等淋巴因子的生成，抑制白細胞介素2受體的表達和T細胞的活化，發(fā)揮免疫抑制的作用。他克莫司在體內(nèi)主要通過肝臟和腸道內(nèi)的細胞色素P450酶系代謝，主要為CYP3A家族，即CYP3A5和CYP3A4。有研究結(jié)果表明，CYP3A5基因多態(tài)性能夠較大程度地解釋肝移植患者他克莫司的需求劑量以及清除率。目前已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的CYP3A5等位基因多達25種，其中CYP3A5第3內(nèi)含子的突變是最有功能價值的，該基因型在中國人群中的突變率為65%～76%，在白種人群中的突變率為80%～85%，在非洲人群中變異較低，約為40%[9-12]。因此，探討肝移植患者CYP3A5基因多態(tài)性對他克莫司血藥濃度的影響，對于術(shù)后患者的存活情況等至關(guān)重要。

本研究通過分析71對肝移植供受體CYP3A5基因多態(tài)性在術(shù)后2周、3周和4周時與他克莫司C/D之間的關(guān)系發(fā)現(xiàn)，供體基因多態(tài)性是影響他克莫司血藥濃度的因素，即攜帶CYP3A5*3/*3基因型的患者相對于攜帶CYP3A5*1的患者來說，具有更高的他克莫司C/D。在分析受體基因型的影響時，得到了相同的結(jié)果，即術(shù)后1個月內(nèi)，受體基因型同樣是影響他克莫司血藥濃度的因素，受體基因型為CYP3A5*3/*3的患者相對于CYP3A5*1的患者，具有更高的他克莫司C/D。在聯(lián)合分析供受體基因型的影響中發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1個月內(nèi)，與供受體均為非表達型比較，無論供受體，只要一方攜帶表達型CYP3A5*1基因，則具有較低的他克莫司C/D。因此，對于供受體均為慢代謝型患者，在臨床應(yīng)用他克莫司時，在達到相同的目標血藥濃度時可能需要更低的劑量，與部分文獻報道一致[13-17]。本研究還分析了供受體CYP3A5基因多態(tài)性對肝移植術(shù)后2周、3周和4周時肝功能恢復(fù)正常率的影響，結(jié)果顯示，不同基因型間肝功能恢復(fù)正常率的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

基因檢測技術(shù)能夠在肝移植術(shù)后早期指導(dǎo)臨床更好地應(yīng)用他克莫司，提高治療效果，降低他克莫司產(chǎn)生不良反應(yīng)的概率[18-21]。術(shù)前進行基因檢測，能夠更好地實現(xiàn)個體化用藥，為精準化治療提供了一種新思路，未來可能會在更多的領(lǐng)域發(fā)揮重要作用。