齊 超，張哲哲，張曉玲，劉紅曼

(1.廊坊市人民醫(yī)院麻醉科，河北 廊坊 065099；2.廊坊市人民醫(yī)院消化科，河北 廊坊 065099)

胃癌、食道癌和結(jié)直腸癌均為消化系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，是嚴(yán)重危害人類生命健康的重要疾病。流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，近20年來我國消化道腫瘤死亡率呈升高趨勢(shì)[1]。對(duì)于惡性腫瘤的治療，根治性手術(shù)切除仍是最主要的手段，但根治術(shù)的手術(shù)范圍廣、時(shí)間長、創(chuàng)傷重，手術(shù)應(yīng)激引起炎癥因子釋放，極易導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)胃腸功能障礙等不良情況，可極大地影響患者術(shù)后恢復(fù)[2-3]。右美托咪定為一種高選擇性α2受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及抑制交感神經(jīng)等特點(diǎn)，且不存在呼吸抑制作用。研究結(jié)果表明，手術(shù)期輸注右美托咪定負(fù)荷劑量可緩解機(jī)體炎癥，有利于患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)[4-5]。但目前對(duì)于采取何種劑量的右美托咪定對(duì)消化道腫瘤患者術(shù)后腸道功能恢復(fù)更有利尚存在分歧。故本研究探討了右美托咪定不同負(fù)荷量對(duì)消化道腫瘤患者術(shù)后腸功能恢復(fù)的影響，以期為臨床麻醉提供指導(dǎo)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選取2019年2月至2021年3月我院收治的擇期行消化道腫瘤手術(shù)的患者108例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)I—Ⅲ級(jí)；(2)年齡40～75歲；(3)體重指數(shù)(BMI)處于正常范圍內(nèi)；(4)意識(shí)清醒，不存在認(rèn)知障礙；(5)患者了解研究目的，并同意參與本研究，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重感染，患有呼吸及循環(huán)系統(tǒng)疾病者；(2)合并嚴(yán)重肝腎功能疾病或心臟疾病者；(3)凝血功能異常者；(4)合并其他部位腫瘤者；(5)合并免疫及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病者；(6)對(duì)受試藥品有禁忌證者。

將所有患者按隨機(jī)數(shù)字表法分成A、B和C組，每組36例。A組患者中，男性21例，女性15例；年齡43～74歲，平均年齡為(58.49±6.31)歲；平均BMI為(21.06±2.29)kg/m2；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)7例，Ⅱ級(jí)22例，Ⅲ級(jí)7例；腫瘤類型：胃癌14例，食道癌9例，結(jié)直腸癌13例。B組患者中，男性22例，女性14例；年齡41～75歲，平均年齡為(58.06±5.94)歲；平均BMI為(21.35±2.41)kg/m2；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)6例，Ⅱ級(jí)21例，Ⅲ級(jí)9例；腫瘤類型：胃癌16例，食道癌8例，結(jié)直腸癌12例。C組患者中，男性20例，女性16例；年齡42～74歲，平均年齡為(59.17±6.24)歲；平均BMI為(21.19±2.30)kg/m2；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)8例，Ⅱ級(jí)23例，Ⅲ級(jí)5例；腫瘤類型：胃癌15例，食道癌10例，結(jié)直腸癌11例。比較三組患者的一般情況，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(審批號(hào)：2019-YXLW-004)。

1.2 方法

所有患者術(shù)前常規(guī)禁飲禁食，入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓、心率(HR)、心電圖和脈搏血氧飽和度，局部麻醉下行橈動(dòng)脈穿刺置管術(shù)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓，建立靜脈通道。A、B組患者麻醉誘導(dǎo)開始前10 min內(nèi)分別靜脈泵入劑量為0.5、1.0 μg/kg的鹽酸右美托咪定注射液(規(guī)格：2 mL∶200 μg)，術(shù)中均以0.5 μg/(kg·h)的輸注速度維持至手術(shù)縫皮結(jié)束前10 min。C組患者靜脈泵入等容量0.9%氯化鈉注射液。三組患者均以相同方法給予麻醉誘導(dǎo)及維持。

麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射咪達(dá)唑侖注射液(規(guī)格：2 mL∶10 mg)0.04 mg/kg+枸櫞酸舒芬太尼注射液(規(guī)格：2 mL∶100 μg)0.4 μg/kg+丙泊酚中/長鏈脂肪乳注射液(規(guī)格：10 mL∶100 mg)2 mg/kg+苯磺順阿曲庫銨注射液(規(guī)格：5 mL∶10 mg)0.2 mg/kg，經(jīng)機(jī)械輔助調(diào)整呼吸，潮氣量維持在8.0～10.0 mL/kg。麻醉維持：術(shù)中靜脈泵入丙泊酚中/長鏈脂肪乳注射液(規(guī)格同上)3 mg/(kg·h)+注射用鹽酸瑞芬太尼(規(guī)格：1 mg)0.4 μg/(kg·min)，視情況追加苯磺順阿曲庫銨注射液(規(guī)格同上)0.1 mg/kg。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)記錄三組患者泵注右美托咪定前(T0)、氣管插管后(T1)、右美托咪定停用時(shí)(T2)、拔管即刻(T3)和拔管后30 min(T4)的平均動(dòng)脈壓(MAP)、HR變化；(2)于上述時(shí)間點(diǎn)采集三組患者橈動(dòng)脈血3 mL，常規(guī)離心獲得血清后，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清皮質(zhì)醇(Cor)、去甲腎上腺素(NE)水平，試劑盒均購自北京鋒測(cè)生物科技有限公司，批號(hào)分別為EL-0157c、EL-0297；(3)記錄三組患者的排氣、排便時(shí)間；(4)觀察術(shù)后麻醉并發(fā)癥(拔管時(shí)躁動(dòng)、惡心嘔吐)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 三組患者不同時(shí)間點(diǎn)MAP、HR比較

T0時(shí)，三組患者M(jìn)AP、HR比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。T1—T4時(shí)，A組患者M(jìn)AP、HR與T0時(shí)的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；B組患者M(jìn)AP、HR與T0時(shí)相比明顯較低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；C組患者M(jìn)AP、HR與T0時(shí)相比明顯較高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。T1—T4時(shí)，A、B組患者M(jìn)AP、HR明顯低于C組，而B組患者的MAP、HR明顯低于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 三組患者不同時(shí)間點(diǎn)MAP、HR比較

2.2 三組患者不同時(shí)間點(diǎn)應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平比較

T0時(shí)，三組患者血清Cor、NE水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。T1—T4時(shí)，A、C組患者血清Cor、NE水平與T0時(shí)相比明顯較高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；B組患者血清Cor、NE水平與T0時(shí)的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。T1—T4時(shí)，A、B組患者血清Cor、NE水平均明顯低于C組，且B組患者血清Cor、NE水平均明顯低于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 三組患者不同時(shí)間點(diǎn)應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平比較

2.3 三組患者排氣、排便時(shí)間比較

A、B組患者排氣、排便時(shí)間均明顯短于C組，而B組患者排氣、排便時(shí)間明顯短于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 三組患者排氣、排便時(shí)間比較

2.4 三組患者術(shù)后麻醉并發(fā)癥發(fā)生情況比較

B組患者拔管時(shí)躁動(dòng)發(fā)生率明顯低于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；三組患者惡心嘔吐發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 三組患者術(shù)后麻醉并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

根治性手術(shù)切除是消化道腫瘤的重要治療方法，但該術(shù)式對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷較大，可致患者術(shù)中交感神經(jīng)興奮，使其血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，包括血壓升高、HR增加等。血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)幅度過大時(shí)，可致患者術(shù)后生理功能恢復(fù)受到影響，其中尤以腸功能受到影響最為常見[6]。術(shù)后腸功能恢復(fù)延遲或障礙會(huì)阻礙機(jī)體對(duì)營養(yǎng)物質(zhì)的吸收，易導(dǎo)致營養(yǎng)不良，從而增加患者術(shù)后感染及其他并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[7]。因此，通過有效的麻醉管理，促進(jìn)消化道腫瘤手術(shù)患者腸功能恢復(fù)具有重要意義。

右美托咪定為新型高效α2受體激動(dòng)劑，其對(duì)α2受體的親和力較α1受體高1 600倍，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和降低交感神經(jīng)活性等作用較強(qiáng)，常輔助全身麻醉及鎮(zhèn)靜藥應(yīng)用，具有較好的協(xié)同效應(yīng)[8-10]。右美托咪定存在劑量依賴性，在一定程度上適當(dāng)增加用藥量可獲得更好的麻醉效果，但用藥量過大時(shí)不僅不會(huì)增加效果，反而可能帶來不良反應(yīng)，加重機(jī)體損傷[11-12]。目前，右美托咪定推薦的負(fù)荷量為0.5～1.0 μg/kg，靜脈輸注10 min，術(shù)中再以0.5 μg/(kg·h)持續(xù)輸注[13]。有關(guān)術(shù)中應(yīng)用右美托咪定的最佳負(fù)荷量尚存在爭議[14]。故本研究納入108例消化道腫瘤患者，根據(jù)右美托咪定負(fù)荷量分為A、B和C組，分別給予低、高劑量右美托咪定及等量0.9%氯化鈉注射液，觀察其應(yīng)用效果，以明確右美托咪定最佳負(fù)荷量。本研究結(jié)果顯示，T1—T4時(shí)，A組患者M(jìn)AP、HR與T0時(shí)相近，B組患者M(jìn)AP、HR均明顯較T0時(shí)低，而C組患者M(jìn)AP、HR均明顯較T0時(shí)高；T1—T4時(shí)，A、B組患者M(jìn)AP、HR明顯較C組低。這是由于右美托咪定可對(duì)抗交感神經(jīng)興奮性，從而可調(diào)控交感神經(jīng)介導(dǎo)的血流動(dòng)力學(xué)改變[15]。而且，T1—T4時(shí)B組患者M(jìn)AP、HR明顯較A組低，說明與右美托咪定負(fù)荷量0.5 μg/kg相比，右美托咪定負(fù)荷量1.0 μg/kg更有利于抑制血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)。

相關(guān)研究結(jié)果表明，機(jī)體在麻醉及手術(shù)創(chuàng)傷作用下可發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而可刺激下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸釋放大量Cor、NE，致血液中Cor、NE水平異常升高[16-17]。故血清Cor、NE水平可在一定程度上反映機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)情況。本研究中，T1—T4時(shí)，A、C組患者血清Cor、NE水平均明顯較T0時(shí)高，B組患者血清Cor、NE水平與T0時(shí)相近；T1—T4時(shí)，A、B組患者血清Cor、NE水平均明顯較C組低。說明右美托咪定可對(duì)消化道腫瘤患者術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)進(jìn)行有效抑制。其可能原因包括：右美托咪定可通過下調(diào)核因子κB表達(dá)的抗炎途徑、激動(dòng)咪唑啉受體等，影響炎癥因子的釋放，從而可使應(yīng)激反應(yīng)得到良好控制[18-19]；同時(shí)，其可直接作用于藍(lán)斑內(nèi)α2受體，通過發(fā)揮鎮(zhèn)靜催眠作用而緩解應(yīng)激反應(yīng)[20-21]。T1—T4時(shí)，B組患者血清Cor、NE水平均明顯低于A組。進(jìn)一步說明給予右美托咪定負(fù)荷量1.0 μg/kg對(duì)術(shù)中應(yīng)激狀況的抑制效果更理想。此外，臨床普遍認(rèn)為，胃腸道手術(shù)中給予負(fù)荷量右美托咪定可加快胃腸功能恢復(fù)[22]。而目前對(duì)于右美托咪最適宜負(fù)荷量的研究不足。本研究中，對(duì)三組患者術(shù)后腸功能恢復(fù)情況進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)A、B組患者排氣、排便時(shí)間均較C組明顯更短，且B組患者排氣、排便時(shí)間較A組明顯更短。提示給予右美托咪定負(fù)荷量1.0 μg/kg通過更好地控制患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)以及抑制應(yīng)激反應(yīng)，可促使腸功能更快恢復(fù)。此外，B組患者拔管時(shí)躁動(dòng)發(fā)生率較C組明顯更低。提示給予右美托咪定負(fù)荷量1.0 μg/kg可降低拔管時(shí)躁動(dòng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，消化道腫瘤患者手術(shù)中輔助應(yīng)用右美托咪定可對(duì)血流動(dòng)力學(xué)及應(yīng)激反應(yīng)起到抑制作用，并能降低拔管時(shí)躁動(dòng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，加快術(shù)后腸功能恢復(fù)。與右美托咪定負(fù)荷量0.5 μg/kg相比，給予右美托咪定負(fù)荷量1.0 μg/kg后維持0.5 μg/(kg·h)的應(yīng)用效果更理想。本研究不足之處在于樣本量少，同時(shí)缺少分層分析，無法明確右美托咪定不同負(fù)荷量對(duì)不同類型消化道腫瘤手術(shù)患者的作用，后續(xù)將完善研究做進(jìn)一步闡釋。