楊懷洪，李加新

泰州市人民醫(yī)院，江蘇 225300

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種具有氣流受限特征的可以預(yù)防和治療的疾病[1]，具有病程長(zhǎng)、病情反復(fù)的特點(diǎn)，常合并多種疾病，不但嚴(yán)重危害病人身心健康，而且給家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)[2]。 氧療是COPD的重要治療手段，被認(rèn)為是能影響病人預(yù)后的主要因素之一[3]。但由于臨床護(hù)理人員工作量大而且較繁瑣，往往對(duì)氧療的精細(xì)管理欠缺，使COPD病人的氧療護(hù)理缺乏針對(duì)性和個(gè)性化，出現(xiàn)氧流量調(diào)節(jié)固定不變、氧氣治療時(shí)間不精準(zhǔn)等現(xiàn)象。相關(guān)研究也發(fā)現(xiàn)臨床中氧療時(shí)間長(zhǎng)程化及更高流量、更高濃度的氧療現(xiàn)象普遍存在[4-5]，曹潔等[6]強(qiáng)調(diào)了COPD病人目標(biāo)氧療的臨床應(yīng)用，以規(guī)避高氧血癥導(dǎo)致的傷害。有研究提出，應(yīng)當(dāng)提供確切的氧流量、濃度、方式及相應(yīng)的監(jiān)測(cè)手段，以確保臨床用氧安全[7]。移動(dòng)PDA又稱為醫(yī)療RFID電子標(biāo)簽掃描槍，是專門為醫(yī)療移動(dòng)護(hù)理、移動(dòng)查房、病人信息管理打造的數(shù)據(jù)采集、存儲(chǔ)、傳輸設(shè)備。通過(guò)PDA采集病人、藥品、物資信息、存儲(chǔ)相關(guān)信息的技術(shù)，在臨床廣泛應(yīng)用，極大提高了護(hù)理人員的工作效率[8]，同時(shí)在提高病人安全等方面也起著非常重要的作用[9]，使護(hù)理管理更加嚴(yán)謹(jǐn)和規(guī)范[10]。本研究采用基于移動(dòng)PDA的目標(biāo)氧療管理方法規(guī)范醫(yī)護(hù)人員的用氧行為，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年1月—2019年10月本院收治的82例COPD病人為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組(40例)與觀察組(42例)。入組標(biāo)準(zhǔn)：所有病人均符合COPD全球倡議(GOLD)制定的COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)，住院時(shí)間超過(guò)10 d并符合氧療指證。排除標(biāo)準(zhǔn)：采用有創(chuàng)機(jī)械通氣的病人；不能主動(dòng)配合本研究的病人。采取隨機(jī)抽樣法將病人分為兩組，觀察組42例，男27例，女15例；年齡55～82(69.4±6.9)歲；病程2～22(9.4±3.3)年。對(duì)照組40例，男20例，女20例；年齡54～88(70.6±7.3)歲；病程2～16(9.3±5.4)年。兩組性別、年齡、病情及病程比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組病人根據(jù)病情使用不同給氧方式，鼻導(dǎo)管給氧、面罩給氧、無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)給氧所占比例比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組

執(zhí)行常規(guī)藥物治療。采用常規(guī)氧療方法，病人入院后由責(zé)任護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑、病人病情、護(hù)理常規(guī)實(shí)施氧療。

1.2.2 觀察組

執(zhí)行常規(guī)藥物治療。充分運(yùn)用PDA功能，實(shí)施氧療目標(biāo)管理。

1.2.2.1 評(píng)估、計(jì)劃

病人入院后，由責(zé)任護(hù)士與管床醫(yī)生共同評(píng)估病人病情，制定明確的氧療目標(biāo)，包括氧分壓(PaO2)的預(yù)期值、經(jīng)皮血氧飽和度(SpO2)的預(yù)期值、給氧流量、給氧方式的設(shè)定等，該目標(biāo)以醫(yī)囑形式呈現(xiàn)，目標(biāo)完成由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)實(shí)施，如有病情變化需重新評(píng)估時(shí)，責(zé)任護(hù)士與管床醫(yī)生共同分析討論，修訂下一步氧療計(jì)劃和目標(biāo)。同時(shí)責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)向病人及陪護(hù)家屬講解SpO2的目標(biāo)值，避免擅自改變氧療計(jì)劃。

1.2.2.2 措施落實(shí)

目標(biāo)氧療實(shí)施過(guò)程中，充分運(yùn)用移動(dòng)PDA各項(xiàng)功能：①PDA體征錄入功能，病人入院后醫(yī)護(hù)人員共同評(píng)估病人的信息以及目標(biāo)氧療的具體計(jì)劃內(nèi)容，由責(zé)任護(hù)士在PDA錄入，包括病人基本信息、意識(shí)、生命體征、SpO2監(jiān)測(cè)結(jié)果，臨床癥狀體征、首次氧療方式、氧流量、氧濃度、預(yù)期氧療目標(biāo)值等。在氧療實(shí)施過(guò)程中，以上信息如發(fā)生改變，責(zé)任護(hù)士實(shí)時(shí)錄入，保證信息記錄全面及時(shí)，醫(yī)護(hù)人員通過(guò)查看記錄，對(duì)比判斷病情是否發(fā)生變化。②PDA護(hù)理巡視記錄功能，氧療實(shí)施過(guò)程中護(hù)士使用PDA設(shè)置巡視時(shí)間，如未能按時(shí)巡視，PDA將發(fā)出報(bào)警提示。巡視過(guò)程中發(fā)現(xiàn)未達(dá)到氧療目標(biāo)者，責(zé)任護(hù)士與管床醫(yī)生共同分析原因，調(diào)整氧療計(jì)劃，注意詳細(xì)記錄計(jì)劃更改的內(nèi)容，如氧療方式、氧流量等，使各班護(hù)士了解該病人氧療調(diào)整的動(dòng)態(tài)過(guò)程，掌握其病情變化，做到規(guī)范實(shí)施目標(biāo)氧療。③PDA檢驗(yàn)查詢功能，通過(guò)查詢功能護(hù)士第一時(shí)間掌握檢驗(yàn)、檢查結(jié)果、血?dú)夥治鲋?、肺功能結(jié)果等，幫助護(hù)士判斷氧流量、氧濃度是否合適，方便在床邊立即開展氧療計(jì)劃的調(diào)整工作。④PDA警示提醒功能，通過(guò)PDA的警示提醒功能設(shè)置血?dú)夥治鼋Y(jié)果中PaO2、二氧化碳分壓(PaCO2)、SpO2警示范圍，超過(guò)范圍將發(fā)出提示音，提醒護(hù)士需調(diào)整氧療計(jì)劃；運(yùn)用鬧鈴設(shè)置護(hù)理提醒，設(shè)置在氧療一定時(shí)間后發(fā)出鬧鈴聲，提醒護(hù)士床邊查看病人病情，是否達(dá)到SpO2的預(yù)期值，以便及時(shí)調(diào)整。

1.3 評(píng)價(jià)方法

分別在病程的急性加重期(治療后4 d左右)和穩(wěn)定期(癥狀穩(wěn)定后5 d左右)收集平均每天用氧時(shí)間、平均用氧流量，觀察病人的PaO2、PaCO2、SpO2、呼吸困難等實(shí)驗(yàn)室及臨床指標(biāo)。研究表明，脈搏SpO2與動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2)具有相關(guān)性，在一定條件下可以作為替代指標(biāo)反映血液的氧合程度[11]，所以本研究將脈搏SpO2等同于動(dòng)脈SaO2進(jìn)行數(shù)據(jù)收集。病程判斷：急性加重期表現(xiàn)為短期內(nèi)出現(xiàn)咳嗽、咳痰、氣短和(或)喘息加重，痰量增多，呈膿性或黏液膿性痰，可伴發(fā)熱等癥狀。穩(wěn)定期指病人咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或減輕。使用呼吸困難分級(jí)量表評(píng)價(jià)病人呼吸困難癥狀的輕重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 氧療前后臨床指標(biāo)(見表1)

表1 兩組氧療前后臨床指標(biāo)比較

2.2 氧療前后PaO2、PaCO2、SpO2指標(biāo)(見表2)

表2 兩組氧療前后PaO2、PaCO2、SpO2比較

3 討論

3.1 基于移動(dòng)PDA的目標(biāo)氧療管理方法可以實(shí)現(xiàn)對(duì)氧療過(guò)程的全面監(jiān)控，確保氧療效果

目標(biāo)氧療是近年來(lái)提出的一種醫(yī)囑形式，它可以通過(guò)給病人設(shè)定相應(yīng)的SpO2目標(biāo)值來(lái)調(diào)整病人不同時(shí)期的需氧量，避免氧療出現(xiàn)可能過(guò)高或過(guò)低現(xiàn)象[7]。英國(guó)氧療指南對(duì)氧療目標(biāo)的推薦意見[12]為：①COPD和有高碳酸血癥呼吸衰竭風(fēng)險(xiǎn)病人，推薦目標(biāo)SpO2為88%～92%。②對(duì)于反復(fù)發(fā)生高碳酸血癥呼吸衰竭的COPD病人，推薦以治療前最后1 次急性加重時(shí)的血?dú)夥治鼋Y(jié)果為基礎(chǔ)。③對(duì)于曾發(fā)生高碳酸血癥呼吸衰竭的病人(需要機(jī)械通氣)，初始目標(biāo)SpO2為88%～92%，SpO2>92% 時(shí)應(yīng)及時(shí)調(diào)低給氧濃度。在實(shí)施目標(biāo)氧療的過(guò)程中SpO2的監(jiān)測(cè)和吸氧濃度調(diào)整是氧療過(guò)程中必不可少的環(huán)節(jié)[4]。本研究中，常規(guī)氧療和基于PDA的目標(biāo)氧療管理均能明顯減輕COPD病人的臨床癥狀，有效改善病人的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。這表明積極的氧療可以提高COPD病人的臨床治療效果，有利于病情好轉(zhuǎn)。本研究中觀察組通過(guò)移動(dòng)PDA對(duì)氧療效果實(shí)施全面監(jiān)測(cè)，提醒護(hù)士圍繞氧療目標(biāo)在氧療效果不佳時(shí)及時(shí)采取措施，確保缺氧癥狀得到改善，避免了低氧血癥造成的病情加重。 同時(shí)PDA的便捷性，節(jié)約了護(hù)士的工作時(shí)間，大大提高了工作效率，使護(hù)士有更多的時(shí)間用于病情觀察和溝通交流，有利于對(duì)病情更深入地了解，使病人得到有效及時(shí)的治療。

本研究發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)中兩組病人呼吸困難雖然均有減輕，但是觀察組呼吸困難程度稍輕于對(duì)照組，盡管差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是否與過(guò)度給氧造成的高氧血癥、肺不張等呼吸系統(tǒng)損傷有關(guān)[13]，尚待進(jìn)一步研究。

3.2 基于移動(dòng)PDA的目標(biāo)氧療管理方法可以降低高氧危害的風(fēng)險(xiǎn)

當(dāng)SpO2達(dá)到100%時(shí)，PaO2可達(dá)到100～500 mmHg，這種體內(nèi)過(guò)高的血氧狀態(tài)被稱為高氧血癥，對(duì)病人的自身需求和承受能力來(lái)說(shuō)無(wú)疑是有害的，這種危害已為多項(xiàng)臨床和基礎(chǔ)研究證實(shí)[4]。本研究顯示，觀察組病人全病程中的SpO2和急性加重期的PaO2明顯低于對(duì)照組(均P<0.05)，42例接受目標(biāo)SpO2范圍氧療的病人，SpO2實(shí)測(cè)值均達(dá)到目標(biāo)范圍，說(shuō)明氧療實(shí)施過(guò)程中通過(guò)PDA監(jiān)測(cè)、報(bào)警提醒等功能，可以實(shí)現(xiàn)對(duì)用氧效果的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)和評(píng)估，提高對(duì)高氧危害的預(yù)警。而對(duì)照組中出現(xiàn)SpO2達(dá)100%的現(xiàn)象，與缺乏持續(xù)有效的監(jiān)測(cè)和調(diào)整有關(guān)，導(dǎo)致發(fā)生高碳酸血癥的風(fēng)險(xiǎn)增加[14]。所以觀察組發(fā)生高氧危害的風(fēng)險(xiǎn)要低于對(duì)照組。

3.3 基于移動(dòng)PDA的目標(biāo)氧療管理方法可以節(jié)約氧氣資源

本研究中，SpO2在目標(biāo)范圍內(nèi)時(shí)，兩組病人呼吸困難程度的改善差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但是觀察組病人用氧時(shí)間和用氧流量均少于對(duì)照組，說(shuō)明基于移動(dòng)PDA的目標(biāo)氧療管理方法通過(guò)合理的病情評(píng)估，約束了醫(yī)護(hù)人員的用氧行為，在達(dá)到相同療效的前提下減少了氧氣的用量[15-16]。

4 小結(jié)

2015年澳大利亞和新西蘭胸科協(xié)會(huì)制定的成人急性氧氣應(yīng)用指南中提出目標(biāo)氧療是保證療效和安全性的最佳臨床指標(biāo)。通過(guò)移動(dòng)PDA的應(yīng)用，充分發(fā)揮其記錄、巡視、查詢、提醒等功能，借助其便捷性、功能的多樣性使目標(biāo)氧療管理更可行，克服了護(hù)士因工作忙碌而導(dǎo)致對(duì)用氧安全的忽略，同時(shí)也促進(jìn)了護(hù)士在主觀上重視目標(biāo)氧療管理[17-18]。所以，應(yīng)用基于移動(dòng)PDA的目標(biāo)氧療管理方法，可以有效避免氧療的隨意性和不規(guī)范現(xiàn)象，督促護(hù)理人員更謹(jǐn)慎地關(guān)注病人的用氧安全，在獲得明確的氧療效果同時(shí)，節(jié)約了氧氣資源，避免了過(guò)度用氧引起的各種明顯的或潛在的不良反應(yīng)，發(fā)揮了氧療的積極作用。